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Arresto cardiaco da trauma. Da figlio di un Dio minore a gemello diverso.

8 Ott

Death trauma

L’arresto cardiaco di un paziente vittima di trauma viene visto, a differenza di quello non traumatico, come una strada senza ritorno e con una sola uscita: l’exitus.

Il fatalismo che aleggia in questi casi ci porta a sottodosare il nostro impegno terapeutico ed a personalizzarne in modo estremo la gestione.

Questo atteggiamento diffuso è in qualche modo avallato, per chi come il medico di medicina d’urgenza fonda la pratica clinica quotidiana sulla formazione e sul’adozione di algoritmi specifici, dall’attuale status della didattica.

Mentre infatti il corso ALS fa della gestione dell’ACR il cardine del messaggio didattico, nei corsi sulla gestione del trauma, sia in ambito intra che extraospedaliera, la gestione dell’ACR è relegato al massimo un breve accenno nel corso delle presentazioni o ad un paragrafo sui relativi manuali.

L’assenza di algoritmi specifici per la gestione dell’arresto cardiaco nel trauma sicuramente non facilita la standardizzazione degli interventi attuati a tutti i livelli di cura.

Non è intenzione di questo post entrare nel merito della decisione su se e quando intraprendere un RCP in un paziente in ACR traumatico.

L’obiettivo è capire se, una volta presa la decisione di intraprendere le manovre di ALS, abbia senso condurle in modo standard o se il paziente traumatizzato meriti una gestione diversa delle priorità d’intervento e delle procedure praticate.

Il massaggio cardiaco, che è il pernio della rianimazione in un paziente “medico”, è concettualemnte inutile nella maggior parte dei casi di arresto cardiaco traumatico perchè inefficace in pazienti la cui incapacita a generare un’attività meccanica apprezzabiel è a genesi prevelentemente ipovolemica od ostruttiva.

La terapia elettrica ed i farmaci, vasopressori ed antiaritmici, occupano uno spazio marginale nella farmacologia dell’arresto da trauma, dominato da ritmi non defibrillabili di origine diversa rispetto ai pazienti “medici”.

Di qui la necessità di rivedere la priotrità mentale del nostro approccio sul paziente in ACR da trauma.

La compressione del torace ha un senso solo se associata ad un’attenta ricerca delle cause reversibili dell’ACR. Non deve mai comunque ritardare o impedire l’esecuzioni delle manovre atte a prevenire o curare tali cause.

La tempestiva gestione delle vie aeree, che nel paziente in ACR da causa “medica” diventa secondaria rispetto alla RCP di base, sale di priorità perchè  risolve l’ipossia, causa frequente dell’ACR traumatico.

L’attenta interpretazione del tracciato capnografico, deve guidare tutto il percorso rianimatorio; l’individuazione della pseuo-PEA come stimolo alla maggiora aggressività nella ricerca e nella risoluzione delle cause reversibili; il basso valore di capnometria, nonostante l’esecuzione di tuttle le manovre indicate ed in presenza di una RCP di buona qualità, come indice predittivo altamente infausto.

L’aggressiva rianimazione volemica deve essere una priorità, ed il sottofondo di tutte le procedure applicate durante lo svolgimento delle manovre avanzate.

La toracostomia bilaterale è una manovra indispensabile nai pazienti altamenti instabili o in ACR, dopo un evidente o sospetto trauma del torace, in quanto risolve in modo efficace  sia il pneumo che l’emotorace. La tecnica percutanea con ago è solo accettabile in caso di difficoltà di accesso ai reperi toracostomici, ed è comunque una tecnica ponte in attesa della procedura definitiva.

L’adozione da parte della Royal London Air Ambulance di un protocollo per l’arresto cardiaco da trauma, che prevede tra l’altro l’esecuzione della toracotomia d’urgenza già in fase preospedaliera nei pazienti vittima di trauma penetrante in assenza di segni vitali, ha portato ad un significativo miglioramento della sopravvivenza. Altri studi hanno evidenziato risultati contrastanti sull’incidenza di questa procedura nei vari setting in cui viene praticata.

L’ultrasonografia è sicuramente la diagnostica d’elezione nel trauma, anche preospedaliero, per facilità d’esecuzione ed attendibilità.

Bottom line:

  • L’ACR traumatico merita un’approccio diverso rispetto a quello non traumatico.
  • L’adozione di un protocollo specifico per il paziente traumatizzato in ACR deve guidare le priorità d’intervento e le procedure da applicare.
  • La gestione precoce delle vie aeree diventa un passaggio imprescindibile nell’arresto cardiaco post-trauma.
  • Il massaggio cardiaco esterno ha un’utilità limitata
  • Differenziare mediante la capnografia i ritmi perfondenti, anche in assenza di attività meccanica apprezzabile al polso centrale (pseudo PEA), deve guidare gli sforzi rianimatori e l’aggressività delle procedure praticate.
  • Deve sempre essere sempre e tempestivamente praticata una massiccia rianimazione volemica.
  • Non ci sono evidenze che i vasopressori migliorino l’outcome.
  • In caso di evidente o anche sospetto trauma toracico la toracostomia bilaterale è il gold standard. La tecnica percutanea con ago può essere una manovra ponte per motivi di non accessibilità del paziente.
  • In caso di traumi penetranti ed in assenza di segni vitali l’esecuzione della toracotomia d’urgenza aumenta la sopravvivenza
  • Il ruolo dell’ecografia rimane cruciale nella diagnostica differenziale della causa di ACR
Le vie di mezzo non pagano. Se si decide di intraprendere una RCP in un paziente in ACR da trauma l’esecuzione delle manovre che tendono a curare le sue cause reversibili devono essere necessariamente effettuate.

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References:

Il drenaggio toracico in emergenza sanitaria.

1 Ott
San_Sebastian_El_Greco

El Greco, Saint Sebastian (1578) Cathedral of San Antolín, Palencia

Il drenaggio del pneumotorace iperteso secondo le linee guida attuali (ATLS, PHTLS, ITLS ecc..) va effettuato mediante decompressione con ago in 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare.

Sempre maggiori evidenze indicano comunque che il punto di drenaggio ed il metodo indicato non garantiscono in tutte le situazioni il risultato ottimale.

Il posizionamento di un drenaggio toracico al 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media viene da molti indicato come la procedura ed il posizionamento migliore per affrontare non solo per il drenaggio del pneumotorace ma anche altre emergenze traumatiche rapidamente evolutive.

Indications for pre-hospital thoracostomy

Absolute indications

  • Traumatic arrest
  • Low output state of unknown cause
  • Tension pneumothorax as diagnosed by
    –Hypoxia
    –Hypotension
    –Absent breath sounds
    –Tracheal shift
Relative indications

  • Positive pressure ventilation (PPV) + chest signs localised to a hemithorax
    –Reduced air entry
    –Surgical emphysema
    –Unilateral wheeze
    –Bony crepitations (rib fractures)
  • Hypoxia or hypotension + chest signs localised to a hemithorax
No indication

  • Simple pneumothorax
  • Unilateral chest signs without PPV, hypoxia or hypotension
Christopher J Aylwin, Karim Brohi, Gareth D Davies and Michael S Walsh

Pre-Hospital and In-Hospital Thoracostomy: Indications and Complications

La toracostomia sembra essere gravata da minor numero di complicanze e, se praticata a livello del 5° spazio intercotale, garantisce una maggiore efficacia ed una minore possibilità di danneggiare strutture vitali.
La possibilità d’inserire un drenaggio di discrete dimensioni (16/14 Fr) garantisce inoltre contro il kinking della cannula che di solito viene usata per la decompressione con ago.
La tecnica toracostomica deve essere compatibile con la posizione del paziente (supino ed immobilizzato su asse spinale) con l’ambiente in cui si lavora (che sia in mezzo ad una strada o nella stanza d’emergenza del DEA) e non deve ritardare o essere compatibile con le manovre rianimatorie.
Deve quindi essere il più rapida possibile ed adattabile a setting e gradi d’esperienza diversi.
In questo video il metodo che prevede una piccola incisione del torace e dei piani sotocutanei col bisturi, la dissezione dei piani  muscolari e della pleura parietale con utilizzo di un piccolo Klemmer e del dito, in modo rapido ed efficace.

Video attribution: Great Sidney Area HEMS

Questa tecnica facilmente e rapidamente attuabile in tutti i setting e relativamente semplice da acquisire, potrebbe essere quella più indicata in ambiente ostile od in situazioni d’urgenza.

E’ inoltre descritta e praticata in molti sistemi di elisoccorso, l’utilizzo della tecnica toracostomica semplice per pazienti che sono intubati e ventilati a pressione positiva o in arresto cardiaco post-trauma.

Essa prevede l’apertura del torace (con tecnica simile alla precedente) ma senza l’inserzione del tubo di drenaggio. La stomia viene quindi lasciata aperta o in alcuni casi chiusa con un bendaggio aperto su un lato. E’ inoltre possibile inserire, attraverso la stessa incisione, un tubo di drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.

Al posto di un drenaggio toracico classico può essere  in ogni caso utilizzato un tubo orotracheale del 7 passato con tecnica di Seldinger sul Bougie precedentemente inserito nella ferita toracostomica. Per il suo fissaggio verrà quindi utilizzato il gonfiaggio della cuffia del tubo stesso oltre al classico fissaggio esterno con punti di sutura. Può essere collegata alla ua estremità una valvola di Heimlich.

Non tutti sono d’accordo con l’utilizzo della tecnica toracostomica in urgenza, e prediligono ad essa la decompressione con ago.

In particolare ne contestano la velocità d’esecuzione in urgenza, garantita solo da operatori estrememente esperti,  e la relativa assenza di complicanze.

Consigliano quindi l’approccio con ago, di dimensioni adeguate, in posizione emiclaveare che viene indicata come una metodica sicuramente più rapida ed adeguata a tutti gli operatori in situazioni critiche.

Bottom line:

Hai un paziente politraumatizzato con segni di trauma toracico e clinica dubbia, che si sta rapidamente deteriorando dal punto di vista emodinamico. Inserisci un agocannula del 14 in 2° spazio intercostale sull’emiclaveare senza evidente fuoriuscita di aria. Le condizioni peggiorano ulteriormente.
Sei sicuro di aver fatto la manovra più adatta per risolvere la sospetta causa che sta precipitando lo stato del paziente?
  • La puntura in 2° spazio intercostale non garantisce sempre il drenaggio.
  • L’utilizzo di un angiocatetere vista la ridotta lunghezza non garantisce il raggiungimento della pleura.
  • Se preferisci la decompressione con ago utilzza un catetere specifico la cui lunghezza garantisca il raggiungimento della pleura e la cui struttura eviti il kinking della cannula
  • L’utilizzo di una tecnica toracostomica in 5° spazio intercostale sull’ascellare media garantisce maggior percentuale di successo.
  • L’inserzione di un drenaggio toracico attraverso la stomia garantisce il raggiungimento dello spazio pleurico.
  • La tecnica che sia semplice, con drenaggio classico o mediante utilizzo di tubo orotracheale è sicuramente applicabile in urgenza ed in tutti i setting dell’emergenza sanitaria.
Infine una considerazione personale: se ho un paziente gravemente instabile per un trauma toracico, o in ACR post trauma da rianimare, il mio primo pensiero è per un approccio toracostomico in ascellare media sul 4/5 spazio intercostale con tecnica semplice.
Mi da la certezza di entrare nello spazio pleurico, è rapido, ed ho sempre la possibilità attraverso la stessa stomia di inserire un drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.
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References:

Una voce fuori dal coro sull’utilità dell’Acido Tranexamico nel trauma.

4 Set

I risultati dello studio CRASH-2 hanno portato prepotentemente all’attenzione dei professinisti sanitari l’uso dell’acido Tranexamico nel paziente traumatizzato.

Anche MEDEST qualche mese fa ha pubblicato un articolo in proposito, in cui oltre ad evidenziare i risultati dello studio veniva caldeggiata l’ipotesi che tutti i sistemi d’emergenza prendessero in considerazione l’inserimento dell’Acido Tranexamico nei propri protocolli sul politrauma.

L’entusiasmo è generale e scorrendo la letteratura è molto difficile trovare voci meno che entusiastiche sul tema. Nessuna traccia di dissenso.

E’ quindi con favore che accogliamo ed ospitiamo questo recente editoriale pubblicato su “The Medical Journal of Australia” dal titolo “Trauma and tranexamic acid” ed a firma di Russell L Gruen, Ian G Jacobs a e Michael C Reade (credits).

In sostanza gli autori sottolineano alcuni dubbi sia sul metodo che sul merito. Vediamo quali:

  1. Solo il 2% dei pazienti arruolati da CRASH-2 sono assimilabili a quelli trattati nei moderni sistemi trauma (nonostante lo studio si sia svolto in luoghi che hanno trauma systems molto avanzati) in cui l’accesso ai prodotti ematici, alla radiologia interventistica, alla damage-control surgery ed in generale all’area intensiva sono routinariamente disponibili. La mortalità di base indicata nel lavoro infatti è molto superiore a quella dei sistema trauma più evoluti, e questo potrebbe aver condizionato la significatività statistica a favore della sopravvivenza.
  2. Sembra molto sotto-investigata la possibile interazione dell’Acido Tranexamico con altre terapie tese a contrastare il sanguinamento e le coagulopatie post-trauma. Lo stato ipercoagulativo indotto dall’Acido Tranexamico potrebbe infatti (teoricamente) favorire l’insorgenza di complicanze spesso fatali, come l’embolia polmonare e la trombosi venosa profonda, tipiche del paziente politraumatizzato. Queste complicanze che nel CRASH-2 sono molto rare, nello studio parallelo, condotto in ambito militare (MATTERs study), sono rispettivamente 9 e 12 volte maggiori nella popolazione trattata con Acido Tranexamico rispetto a quella di controllo.
  3. Alcuni dubbi inoltre sorgono sull’effetto biochimico dell’acido tranexamico che riducendo l’azione fibrinolitica della plasmina tende ad indurre una coagulopatia acuta post-traumatica (ATC). Questa complicanza è in effetti poco correlata con il trauma in se stesso (sol 1 paziente su 10 ne soffre), mentre sembra essere molto frequente (per circa il 50% dei casi) nei pazienti politraumatizzati che vengono massivamente trasfusi. E visto che l’acido Tranexamico è frequentemente parte dei protocolli in cui sono previsti alte dosi di emazie concentrate o di altri fattori ematici, il dubbio sorge spontaneo. Nel CRASH-2 questa possibile correlazione non viene adeguatamente indagata e smentita.

Sicuramente uno studio, anche se ben potenziato e condotto rigorosamente, non può essere conclusivo. I dubbi espressi nell’articolo menzionato sono legittimi sia dal punto di vista scientifico, che metodologico.

A tal proposito sono già in programma (negli USA ed in Australai) altri trial che prenderanno in considerazione, cercando di dargli una risposta, i  dubbi lasciati irrisolti da CRASH-2.

Attendiamo fiduciosi e vigiliamo su ogni possibile cambiamento.

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References:

Russell L Gruen, Ian G Jacobs and Michael C Reade. Trauma and tranexamic acid.

Via cielo o via terra. Quale è il miglior sistema di soccorso al paziente traumatizzato?

13 Lug

Amb vs HEMSSu Critical Care viene comparato l’impatto dei due diversi sistemi di soccorso preospedaliero sui pazienti traumatizzati.

Lo studio che si è svolto in Germania ha coinvolto 13.220 pazienti (estratti dal

Trauma Register DGU della German Society for Trauma Surgery dal 2007 al 2009) di cui, il 37,7% è stato trasportato dall’ elicottero, mentre il restante 67,3% da mezzi di terra. Entrambi i mezzi erano medicalizzati e comparabili per livello di professionalità e risorse su essi allocate.

I risultati indicano una maggiore sopravvivenza nei pazienti trasportati in elicottero rispetto a quelli trasportati via terra.

Questo studio è il più recente di tanti simili che sono volti a verificare l’appropriatezza e l’utilità del sistema di elisoccorso nel soccorso priamrio preospedaliero.

Il trasporto via aria infatti, se da una parte prospetta tempi di trasporto più rapidi ed accesso a punti remoti del territorio non  altrimenti raggiungibili in tempi congrui, d’altra parte impone un notevole  investimento in termini di risorse economiche ed umane.

Dopo la lettura dell’articolo (ancora pubblicato solo in via preliminare sul web) emergono alcuni dati molto interessanti:

Tipo e gravità dei pazienti trasportati
I pazienti trasportati in elisoccorso sono più giovani prevalentemente maschi e con ISS maggiore (26 vs 13,3)
Tempo sulla scena e tempo di evacuazione.
Il tempo sulla scena (39,5 vs 28,9 min) e quello di arrivo in ospedale (78,5 vs 61,1 min) risultano superiori per gli equipaggi di elisoccorso. A fronte di una sensibilità e specificità diagnostica preospedaliera  assolutamente sovrapponibile rispetto agli equipaggi “terrestri”, in elisoccorso infatti venivano praticate molte più procedure.
Le due procedure maggiormente praticate in elisoccorso e con più forte impatto sulla sopravvivenza (e che di contro erano sottoutilizzate nei mezzi via terra), risultano essere l’intubazione orotracheale a sequenza rapida e l’inserzione del drenaggio toracico.
Ospedale di destinazione
I pazienti trasportati dall’elisoccorso avevano più chance di essere trasportati in un Trauma Center di I livello.
Questo però non influiva sulla mortalità in quanto i benefici erano ugualmente dimostrabili sui pazienti che l’elisoccorso trasportava nei centri di livello minore.
Complicanze intraospedaliere
I pazienti trasportati dall’elisoccorso avevano maggiore probabilità di sviluppare una MODS, mentre era sovrapponibile l’incidenza di sepsi.

Considerazioni

  • La sopravvivenza è influenzata positivamente dall’esecuzione di procedure salvavita (intubazione orotracheale a sequenza rapida, inserzione del drenaggio toracico); la maggior propensione dei medici che lavorano in elisoccorso ad attuarle fa la differenza sull’outcome pazienti soccorsi.

  • La specificità e la sensibilità della diagnosi preospedaliera è assolutamente sovrapponibile tra i due sistemi e non fa quindi la differenza sulla sopravvivenza.

  • Nonostante i paziente trasportati via cielo siano più frequentemente ammessi in un Trauma Center di I livello questo dato non sembra influenzare la sopravvivenza.

Il sistema d’emergenza coinvolto nello studio è simile (per profesionalità e mezzi impiegati) a quello italiano. Possiamo trarre quindi  indicazioni preziose dai suoi risultati.

E’ auspicabile che i sistemi di emergenza preospedaliera motivino i propri professionisti all’esecuzione delle manovre salvavita necessarie nei pazienti vittima di trauma, attraverso l’adozione di protocolli specifici e l’adeguamento delle dotazini farmacologiche (quanti professionisti dell’emergenza preospedaliera non hanno ancora acesso ai bloccanti neuromuscolari!) e di presidi sanitari.

L’esecuzione di tali manovre sembra infatti avere un impatto positivo determinante sulla sopravvivenza, anche al costo di una maggior pemanenza sulla scena dell’evento.

Il miglioramento della sopravvivenza dei pazienti vittima di trauma deve essere una “mission” ed un elemento qualificante per tutti i sistemi di soccorso preospedaliero.

cropped-logo-medest2.jpgDownload english transcript

References:

Survival benefit of helicopter emergency medical services compared to ground emergency medical services in traumatized patients

Linee guida 2013 sulla gestione del paziente con trauma spinale. Novità per la Medicina d’urgenza preospedaliera

17 Mag

Scarica la trascrizione in italiano del podcast

Download English transcript of the podcast

Scarica le Linee Guida complete/Download Full Guidelines from Neurosurgery

CNS Spinal trauma management 2013 Selected Guidelines

Gestione delle vie aeree nel trauma cranico severo: un caso clinico

20 Apr

Download english transcript of the podcast

G.C.S. in emergenza: è giunto il momento per uno score migliore?

24 Mar

imagesLa valutazione del paziente con alterazione dello stato di coscienza in medicina d’urgenza non può prescindere dall’utilizzo del GCS. Tutti lo consigliano, lo inseriscono come scala di valutazione dello stato neurologico nelle cartella clinica,ma quanti lo ricordano veramente? Quanti lo usano in emergenza per prendere le decisioni critiche? Ma sopratutto è lo strumento adatto al nostro contesto lavorativo?

Un editoriale pubblicato da Steven Green nel 2011 su Annals of Emergency Medicine analizza in modo critico questi aspetti.

Il Glasgow Coma Scale è stato proposto per la prima volta, nel 1974, dai neurochirughi Graham Teasdale e Bryan Jennet, professori dell’Università di Glasgow.

  • Il GCS era pensato  per il monitoraggio “bedside” del paziente in reparto neurochirurgico. Non è stato creato per il paziente traumatizzato e meno che mai per l’utilizzo in emergenza. Gli stessi Teasdale e  Jennett, nel 1978 scrivono: We have never recommended using the GCS alone, either as a means of monitoring coma, or to assess the severity of brain damage or predict outcome.
  • Il GCS attualmente viene utilizzato per il monitoraggio del paziente con alterazione dello stato di coscienza e per la comunicazione tra professionisti sanitari, ma uno studio dimostra come solo nel 38% dei casi concideva e nel 33% dei dati riportati variava per più di 2 punti tra un professionista e l’altro. La sua precisione e riproducibilità è quindi largamente sopravvalutata.
  • Nell’utilizzo corrente il GCS è riportato come somma di tre scale (E,M,V) che però chiaramente non sono equivalenti dal punto di vista clinico e predittivo dell’outcome.  Gli studi effetuati infatti dimostrano come valori equivalenti di GCS hanno valore prognostico differente a secondo delle combinazioni che portano a quel determinato valore. Per esmpio un GCS di 4 può risultare da differenti combinazioni con outcome di sopravvivenza diversi: 2/1/1 (sopravvivenza = 0.52), 1/2/1 (sopravvivenza = 0.73), 1/1/2 (sopravvivenza = 0.81).
  • Nonostante sia ormai universalemnte accettato in pratica anche i neurochirurghi lo calcolano corretamente solo nel 56% dei casi. I medici militari, come riportato in questo studio, ne hanno una scarsa conoscenza (solo il 15% lo ricorda correttamente). Una recente analisi sul suo utilizzo ribadisce come anche personale formato al suo utilizzo lo calcoli correttamente solo in una piccola percentuale dei casi (tra il 20 ed il 37% nei casi di GCS tra 7 e 12).
  • Il suo utilizzo come sturmento decisionale in medicina d’urgenza è molto discutibile. Avete mai intubato un paziente esclusivamente sulla base del calcolo del GCS? O la decisione della gestione delle vie aeree è prettamente clinica e poi, a posteriori viene ricostruito un valore di Glasgow per rafforzarne la validità?

Forse è giunto il tempo per riconsiderare l’utilizzo del GCS in medicina d’urgenza.

L’utilizzo di scale più semplici, di più facile applicabilità e più fedelmente riproducibili potrebbe portare ad un correlazine migliore con l’outcome ed a fornire uno strumento più utile per le decisioni critiche al professionista dell’emergenza sanitaria.

Il trauma preospedaliero tra evidenze e leggende metropolitane

10 Mar

MEDEST presenta un podcast video sulla gestione del trauma preospedaliero.

Questa presentazione è stata parte del seminario “La gestione clinica e organizzativa del trauma maggiore nell’Azienda Sanitaria Firenze: proposta di un percorso condiviso” tenutosi a Firenze il 6 Marzo scorso.

Buona visione a tutti.

References:

  1. The Golden Hour: Scientific Fact or Medical ‘‘Urban Legend’’
  2. Emergency Medical Services Intervals and Survival in Trauma copy
  3. The Golden Hour: Scientific Fact or Medical ‘‘Urban Legend’’?

Evidenze di Classe I per l’uso dell’Acido Tranexamico nel paziente traumatizzato

14 Dic

La maggior novità che riguarda il trattamento del paziente traumatizzato è la crescente evidenza che l’Acido Tranexamico somministrato precocemente e non oltre le 3 ore dall’evento .

CRASH-2 è un trial randomizzato e controllato contro placebo condotto in inghilterra  e i cui risultatit sono stati pubblicati su Lancet nel 2010; ha arruolato oltre ventimila pazienti adulti con significativo sanguinamento post-trauma e li ha randomizzati  in due gruppi a cui è stato somministrato rispettivamente acido tranexamico (1 g in 10 min e succesivamente un mantenimento di 120 mg/h) o placebo. Il rischio di sanguinamento e la mortalità si sono ridotte di 1/3 nel gruppo che ha ricevuto l’Acido Tranexamico (entro le tre ore dall’evento) rispetto a quello di controllo.

Successivamente un’ulteriore analisi dei dati (The importance of early treatment with tranexamic acid) ha dimostrato che la somministrazione dell’Acido Tranexamico deve essere più precoce possibile per ottenere migliori risultati, e che se somministrato oltre le 3 ore è inefficace e potenzialmente dannoso.

Un recente trial condotto in ambito militare ( MATTERS Arch Surg. 2012; 147:113-119) ha confermato l’efficacia nei pazienti emorragici vittima di trauma e massicciamente trasfusi.

Tutte le recenti evidenze sono di Classe I sia sui benefici che sull’utilizzo precoce, tanto che molti sistemi di emergenza preospedaliera hanno sviluppato protocolli specifici in merito al suo utilizzo ( Royal Flying Doctor Service Queensland tranexamic acid trauma protocol)

Il trattamento è indicato (Classe I) per tutti i pazienti al di sopra dei 16 anni vittime di trauma, con emorragia in atto o a forte rischio emorragico, entro le tre ore dall’evento

Di seguito quello che è lo schema raccomandato di trattamento

  • 1 g (2 fiale da 500 mg) in 100 ml di SF in 10 min come dose di carico
  • 120 mg/h come mantenimento (2 fl da 500 in 100 di SF 60 ml/h per 8 ore)

Le controindicazioni relative che il medico deve valutare sono:

  • Evidenza di CID
  • Anamnesi di TVP o embolia polmonare
  • Trombofilia nota

Per chi volesse approfondire ci sono due interessantissimi podcast sull’argomento

http://itunes.apple.com/us/podcast/icu-rounds/id254707344

References:

  • The CRASH-2 Collaborators. Effects of tranexamic acid on death,vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised,placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23–32.
  • Roberts I, Shakur H, Ker K, Coats T, for the CRASH-2 Trial collaborators. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury.Cochrane Database Syst Rev 2011; 1: CD004896
  • The CRASH-2 Collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011; Published Online March 24, 2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60278-X
  • Article review on Journal of Trauma 2011;71(1) July Supplement
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