Tag Archives: d’urgenza

Only Evidenced Based Medicine? Evidently……not!

4 Feb
man-jumping_logoThe modern emergency medicine based most of his clinical practice on evidence-based trials. 
But really all that is not coming from randomized controlled trials does not exist?

The paradox of the demonstration of the effectiveness of the parachute with randomized controlled trials, in accordance with the method EBM (The Parachute trial), provocatively poses a fundamental question:

If the scientific basis of any therapeutic intervention are already strong, and the benefit for the population is large, is ethically correct to wait large-scale trial to implement it, delaying its potential benefits?

A 2006 article published in the BMJ Controversy Parachute approach to evidence based medicine brilliantly responded to this question.

It contains some examples of very common diseases in developing countries (HIV, dehydration in children, postpartum hemorrhage) whose remedies, implemented previously than results of relative trials where available, have saved thousands of lives.

The authors conclude that:

1. Randomised controlled trials are usually required before new interventions are implemented

2. If other evidence of effectiveness is good, and potential benefits large, the resultant delays may be unethical

3. Examples from poor countries show the price of delaying interventions

The triad of decision-making at the base of the construction of Evidenced Based Medicine provides an integrated approach between explicit data (scientific evidence derived from trials of good quality) and tacit data(clinical expertise and the patient’s needs).

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The clinical decision is derived from the combination of these three factors:
• Scientific evidence
• Clinical Experience

• Needs of the patient

But when defining the level of quality of evidence those derived from clinical practice and experience are relegated to the base (lower level) of the pyramid whose apex (higher degree) are the evidence derived from studies on large patient populations.

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Randomisation and de-personalization of scientific research, while eliminates everything that is “non-evident” in medical research, and is well suited to a concept of public health, on the other hand maintains an unbridgeable gap with daily clinical practice that is focused on the care of the individuals.

But in practice what we can do:

  • Integration of explicit data, result of the evidence, with the “tacit knowing” that is generated only from the direct doctor-patient relationship is desirable.
  • The “tacit knowing” is the basis of our medical education, such as learning the language is to pre-school children: it does not need structured teaching but it is learned from direct experience.
  • The “tacit-knowing”, often reduced to subjective data and therefore of lesser dignity, is in fact, just because “innate”, less prone to the common bias of explicit data;
  • We must recognize equal dignity to both those data “explicits” and “tacits.”
  • We must take into account both explicit and tacit elements in the formulation of the hypothesis and the resulting diagnostic therapeutic strategy.

We can and we must go beyond the exclusive use of EBM in medical research and clinical practice.

The adoption of an integrated approach between the explicit scientific evidence derived from clinical trials (EBM) and a “patient- centered approach” derived from the clinical experience, should be a stimulus and an intent to the future development of our approach to the critically ill patient.

It must always be clear in the mind of the emergency medicine professionals which treatment is scientifically more correct for a given disease, but he must contextualise, and implement it for the particular patient who is dealing with at that time

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Italian transcript

References:

Via cielo o via terra. Quale è il miglior sistema di soccorso al paziente traumatizzato?

13 Lug

Amb vs HEMSSu Critical Care viene comparato l’impatto dei due diversi sistemi di soccorso preospedaliero sui pazienti traumatizzati.

Lo studio che si è svolto in Germania ha coinvolto 13.220 pazienti (estratti dal

Trauma Register DGU della German Society for Trauma Surgery dal 2007 al 2009) di cui, il 37,7% è stato trasportato dall’ elicottero, mentre il restante 67,3% da mezzi di terra. Entrambi i mezzi erano medicalizzati e comparabili per livello di professionalità e risorse su essi allocate.

I risultati indicano una maggiore sopravvivenza nei pazienti trasportati in elicottero rispetto a quelli trasportati via terra.

Questo studio è il più recente di tanti simili che sono volti a verificare l’appropriatezza e l’utilità del sistema di elisoccorso nel soccorso priamrio preospedaliero.

Il trasporto via aria infatti, se da una parte prospetta tempi di trasporto più rapidi ed accesso a punti remoti del territorio non  altrimenti raggiungibili in tempi congrui, d’altra parte impone un notevole  investimento in termini di risorse economiche ed umane.

Dopo la lettura dell’articolo (ancora pubblicato solo in via preliminare sul web) emergono alcuni dati molto interessanti:

Tipo e gravità dei pazienti trasportati
I pazienti trasportati in elisoccorso sono più giovani prevalentemente maschi e con ISS maggiore (26 vs 13,3)
Tempo sulla scena e tempo di evacuazione.
Il tempo sulla scena (39,5 vs 28,9 min) e quello di arrivo in ospedale (78,5 vs 61,1 min) risultano superiori per gli equipaggi di elisoccorso. A fronte di una sensibilità e specificità diagnostica preospedaliera  assolutamente sovrapponibile rispetto agli equipaggi “terrestri”, in elisoccorso infatti venivano praticate molte più procedure.
Le due procedure maggiormente praticate in elisoccorso e con più forte impatto sulla sopravvivenza (e che di contro erano sottoutilizzate nei mezzi via terra), risultano essere l’intubazione orotracheale a sequenza rapida e l’inserzione del drenaggio toracico.
Ospedale di destinazione
I pazienti trasportati dall’elisoccorso avevano più chance di essere trasportati in un Trauma Center di I livello.
Questo però non influiva sulla mortalità in quanto i benefici erano ugualmente dimostrabili sui pazienti che l’elisoccorso trasportava nei centri di livello minore.
Complicanze intraospedaliere
I pazienti trasportati dall’elisoccorso avevano maggiore probabilità di sviluppare una MODS, mentre era sovrapponibile l’incidenza di sepsi.

Considerazioni

  • La sopravvivenza è influenzata positivamente dall’esecuzione di procedure salvavita (intubazione orotracheale a sequenza rapida, inserzione del drenaggio toracico); la maggior propensione dei medici che lavorano in elisoccorso ad attuarle fa la differenza sull’outcome pazienti soccorsi.

  • La specificità e la sensibilità della diagnosi preospedaliera è assolutamente sovrapponibile tra i due sistemi e non fa quindi la differenza sulla sopravvivenza.

  • Nonostante i paziente trasportati via cielo siano più frequentemente ammessi in un Trauma Center di I livello questo dato non sembra influenzare la sopravvivenza.

Il sistema d’emergenza coinvolto nello studio è simile (per profesionalità e mezzi impiegati) a quello italiano. Possiamo trarre quindi  indicazioni preziose dai suoi risultati.

E’ auspicabile che i sistemi di emergenza preospedaliera motivino i propri professionisti all’esecuzione delle manovre salvavita necessarie nei pazienti vittima di trauma, attraverso l’adozione di protocolli specifici e l’adeguamento delle dotazini farmacologiche (quanti professionisti dell’emergenza preospedaliera non hanno ancora acesso ai bloccanti neuromuscolari!) e di presidi sanitari.

L’esecuzione di tali manovre sembra infatti avere un impatto positivo determinante sulla sopravvivenza, anche al costo di una maggior pemanenza sulla scena dell’evento.

Il miglioramento della sopravvivenza dei pazienti vittima di trauma deve essere una “mission” ed un elemento qualificante per tutti i sistemi di soccorso preospedaliero.

cropped-logo-medest2.jpgDownload english transcript

References:

Survival benefit of helicopter emergency medical services compared to ground emergency medical services in traumatized patients

American Board of Emergency Physician certifica i primi specialisti in Emergenza Sanitaria preospedaliera.

27 Giu

Mentre da noi il 2014 darà il benvenuto ai primi medici con formazione universitaria in Medicina d’urgenza negli Stati Uniti, dove questa figura professionale è stabilmente presente da anni, con il nuovo anno arriveranno i primi medici con formazione specifica in Medicina d’urgenza preospedaliera. La disciplina è una sub-specialaizzazione nell’ambito del corso di Medicina d’urgenza è stata attivata nel Settembre 2010 dall’American Board of Medical Specialties ed è certificata dall’ American Board of Emergency Medicine.

Emergency Medical Services è una subspecialità medica i cui target formativi riguardano il trattamento preospedaliero dei pazienti. In particolare si occupa della stabilizzazione iniziale del paziente e del suo trasporto mediante mezzi attrezzati (ambulanza o elicottero) verso i presidi ospedalieri.

Il suo intento è di:

  • Standardizzare la formazione e i criteri certificativi dei medici che operano sul territorio
  • Aumentare la sicurezza dei pazienti
  • Incrementare la la qualità dei professionisti preospedalieri
  • Promuovere l’integrazione dei percorsi terapeutici dei pazienti tra ambito extra ed intraospedaliero

Scarica EMS Core Content con i contenuti dettagliati

Alcune considerazioni:

  • Per un paese come gli Stati Uniti in cui la medicalizzazione dell’emergenza preospedaliera è una percentuale minima la creazione di un percorso formativo specifico in questo senso è un segnale molto importante.
  • Una Nazione così evoluta dal punto di vista formativo e culturale, patria della Medicina d’Urgenza, riconosce che quella preospedaliera è talmente specifica da meritare una ultraspecializzazione.
  • In Italia dove esiste una radicatissima tradizione di medicalizzazione dell’emergenza sanitaria extraospedaliera con un patrimonio professionale immenso rispetto agli Stati Uniti ed una esperienza organizzativa decennale  dei sitemi di Emergenza Sanitaria Territoriale, il fatto che nessuno ci abbia pensato ci fa essere “leggermente” in controtendenza…

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Sux Roks and Roc Suks? Succinilcolina vs Rocuronio nella RSI.

25 Giu

Dichiaro subito un conflitto di interessi: sono innamorato della Succinilcolina.Sux vs Roc image

E’ stato un amore a prima vista. La uso spesso e volentieri e nella mia esperienza clinica funziona e come! Non mi ha mai dato problemi e si adatta bene a tutti i pazienti, sia traumatici che medici.

Ma come tutte le coppie di lungo corso sono anche conscio dei difetti della mia “compagna”.

Conosco i possibili effetti collaterali, ma finora ho sempre visto pendere la bilancia dalla parte dei benefici, e di gran lunga direi.

Da qualche anno però la sempre maggiore diffusione del Rocuronio come bloccante neuromuscolare nella sequenza rapida d’intubazione mi ha posto di fronte ad un doloroso dilemma. E visto che Ferragosto (siamo in anticipo ma torna bene) moglie mia non ti conosco mi sento pronto a guardare avanti.

Allora vediamo quali sono gli argomenti comunemente addotti a favore della Succinilcolina e se oltre all’esperienza clinica hanno anche una base di evidenza scientifica.

  • La Succinilcolina con la sua breve durata d’azione protegge nei casi in cui l’intubazione è difficile o in quella ancora peggiore del paziente “non intubabile e non ventilabile”

In realtà molti studi dimostrano che l’ipossia (intesa come una desaturazione dell’emoglobina al di sotto di valori critici) si instaura molto prima che riprenda un drive respiratorio valido (1,2,3), quindi il concetto che nei casi critici (paziente non intubable e non ventilabile) si possa attendere la ripresa dell’attività respiratoria spontanea non è supportata dalle evidenze scientifiche, anzi è pericolosamente rassicurante.

Sembra inoltre che la somministrazione di un paralitico depolarizzante, come è la Succinilcolina, risulti in una desaturazione più veloce rispetto a quella che avviene con il Rocuronio, verosimilmente per l’aumentata richiesta di O2 indotta dalle fascicolazioni (4,5).

La breve durata d’azione inoltre, nel paziente non intubabile e non ventilabile, può offrire al professionista sanitario un falso alibi psicologico per ritardare la manovra definitiva, mentre nei casi di via aerea difficile con più tentativi di IOT, induce a somministrare ripetuti boli di paralitico aumentando considerevolmente il rischio di effetti collaterali in pazienti di cui molto spesso non conosciamo la storia clinica.

  • La Succinilcolina è stata storicamente associata a migliori condizioni per l’intubazione (in termini di tempo e di percentuale di successo al primo tentativo) rispetto al Rocuronio

Gli studi alla base di questa convinzione più che ad una caratteristica intrinseca del farmaco devono le loro conclusioni ad un sottodosaggio del Rocuronio nell’impianto degli studi stessi. Una Review di Cochrane del 2008 “Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation” analizza retrospettivamente questo aspetto dei due farmaci; non si identifica differenze statisticamente significative anche se gli autori concludono dando comunque la preferenza alla Succinilcolina e indicando il Rocuronio solamente come valida alternativa.

Esiste comunque una vasta gamma di studi successivi che evidenziano come le condizioni di intubazione sono sostanzialmente simili quando il Rocuronio è adeguatamente dosato (6,7,8).

Riassumendo:

Succinilcolina:

  • Il suo breve onset ed il rapido wash-out è sicuramente un vantaggio per il medico d’emergenza. Molto meglio ventilare “manualmente” un paziente critico per 5 minuti che non per 20.
  • Ci sono a questo proposito comunque delle considerazioni da fare:
  1. Non si può attendere il ritorno della ventilazione spontanea del paziente senza un’assistenza ventilatoria adeguata (ventilazione a maschera o con presidio sovraglottico).
  2. Non bisogna dimenticare che quel paziente deve esere comunque intubato; non è un paziente in elezione che può essere risvegliato e rimandato al giorno dopo.
  3. Un nuovo tentativo di intubazione richiede la somministrazione di una nuova dose di paralitico aumentando il rischio di effetti collaterali anche in pazienti potenzialmente non a rischio.
  4. Nel paziente non intubabile e non ventilabile, non bisogna ritardare l’accesso chirurgico. La rapida ripresa dell’attività respiratoria spontanea non risolve il problema!

Rocuronio:

  • Non ha effetti collaterali,e per i pazienti critici in medicina d’urgenza in cui la storia clinica non è nota questo è sicuramente un vantaggio.
  • E’ a medio rischio per anafilassi (mentre la Succinilcolina è ad alto rischo) (9)
  • Il suo onset è sovrapponibile a quello della Succinilcolina, quando adeguatamente dosato.
  • Le condizioni d’intubazione sono simili.
  • La dose deve essere 1-1,2 mg/Kg calcolata sul peso ideale del paziente e non quello attuale del paziente (13).
  • La sua lunga durata d’azione consente:
  1. in caso d’intubazione difficile una migliore ventilazione con maschera o presidio sovraglottivo essendo il paziente completamente rilassato
  2. in caso di nuovo tentativo di intubazione di non dover sommare boli di paralitico
  3. in caso di paziente non intubabile e non ventilabile di procedere immediatamente alll’accesso chirurgico senza false aspettative
  • Esiste un antagonista selettivo, il Suggammadex, che consente in tempi rapidi (3 minuti) dalla sua somministrazione la ripresa dell’attività respiratoria spontanea (10,11)

Allora Succi o Roc nell’intubazione farmacologicamente assistita?

La Succinilcolina visto la storia e la pratica oramai consolidata mantiene una leggera preferenza.

Il Rocuronio dovrebbe comunque fare parte del nostro kit farmacologico, nell’ottica di una valida alternativa per tutti i casi in cui è preferibile un bloccante privo di effetti collaterali, con onset rapido e lunga durata d’azione.

Download English transcript

Thanks to:

Sean Davis “Suxamethonium versus Rocuronium in rapid sequence induction: Dispelling common myths.”

Amit Maini: “ED RSI: Rocuronium vs Suxamethonium”

Who inspired this post!

References:
  1. Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical haemoglobin desaturation will occur before return to an unparalysed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology. 1997; 87:979-82.
  2. Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown R, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after succinylcholine-induced apnea. Anesthesiology. 2001; 94:754-9.
  3. Neguib M, Samarkandi AH, Abdullah K, Riad W, Alharby SW. Succinylcholine dosage and apnea-induced haemoglobin desaturation in patients. Anesthesiology. 2005; 102(1):35-40.
  4. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka, AS, Haidar YA, Abdallah FW, Zbeidy RA, Siddik-Sayyid SM. Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen saturation during apnoea following rapid sequence induction. Anaesthesia. 2010; 65:358-361.
  5. Tang L, Li S, Huang S, Ma H, Wang Z. Desaturation following rapid sequence induction using succinylcholine vs. rocuronium in overweight patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55:203-8.
  6. Is rocuronium as effective as succinylcholine at facilitating laryngoscopy during rapid sequence intubation?
  7. Patanwala AE, Stahle SA, Sakles JC, Erstad BL. Comparison of Succinylcholine and Rocuronium for First-attempt Intubation Success in the Emergency Department. Acad Emerg Med. 2011; 18:11-14.
  8. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD002788.
  9. Rose M, Fisher M. Rocuronium: high risk for anaphylaxis? Br J Anaesth. 2001; 86(5):678-82.
  10. De Boer HD, Driessen JJ, Marcus MA, Kerkkamp H, Heeringa M, Klimek M. Reversal of rocuronium-induced (1.2 mg/kg) profound neuromuscular block by sugammadex. Anesthesiology. 2007; 107:239-44.
  11. Mirakhur RK. Sugammadex in clinical practice. Anaesthesia. 2009; 64:45-54.
  12. Lee C, Jahr JS, CandiottKA, Warriner B, Zornow MH, Naguib M. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium. Anesthesiology. 2009; 110:1020-5.
  13. Fujimoto M et al. In non-obese patients, duration of action of rocuronium is directly correlated with body mass index. Can J Anaesth 2013 Jun; 60:552.

Paziente con iperglicemia? Vuoi sapere se ha una chetoacidosi diabetica? Usa il capnografo!

16 Giu

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Troviamo un paziente diabetico e confuso. Facciamo subito uno stick glicemico. Ha 300 di glicemia! Perchè è confuso, ha una chetoacidosi diabetica o dobbiamo guardare altrove?

In un recente studio pubblicato sul West Journal of Emergency Medicine dal titolo “Predictive value of capnography for diagnosis in patient with suspected diabetic ketoacidosis in the emergency depatment” gli autori hanno esaminato 181 pazienti con glicemia superiore a 250 mg/dl e sospetta chatoacidosi diabetica.

In 62 di essi la diagnosi di chetoacidosi diabetica veniva confermata dalla presenza di corpi chetonici nelle urine ed acidosi metabolica (pH<7.3  bicarbonati <15 meq/dL).

Hanno dimostrato che un valore della capnografia superiore a 24,5 aveva un valore predittivo negativo dela patologia con una sensibilità ed una specificità del 90%.

Nonostante sia difficile individuare un valore di cut-off specifico (in questo studio 24,5 ha dimstrato una buona sensiblità e specificità, ma altri studi individuano valori differenti), si può affermare con sicurezza che una capnografia normale nei pazienti diabetici con iperglicemia esclude la chetoacidosi diabetica.

Quindi la prossima volta che vi trovate di fronte ad un diabetico confuso ed iperglicemico e dovete indirizzare la diagnosi, occhio al capnografo.

References:

Soleimanpour H et al. Predictive value of capnography for diagnosis in patient with suspected diabetic ketoacidosis in the emergency department. West J Emerg Med 2013

Capnography useful in identifyng patients with DKA

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Solo medicina basata sulle evidenze? Evidentemente….no!

13 Giu

man-jumping_logoLa moderna Medicina d’urgenza basa molte delle sue pratiche cliniche sulla Medicina basata sulle evidenze.

Ma veramente tutto ciò che non è randomizzato e controllato non esiste?

Il paradosso della dimostrazione dell’efficacia del paracadute con trials randomizzati e controllati, in accordo con il metodo EBM (The Parachute trial), provocatoriamente pone un quesito fondamentale:

  • Se le basi scientifiche di un qualsiasi intervento terapeutico sono già solide, e il beneficio per la popolazione notevole,  è eticamente corretto attendere trial di larga scala prima di attuarlo, ritardandone così i suoi potenziali benefici?

A questo interrogativo ha risposto in modo brillante un articolo del 2006 pubblicato sul BMJ Controversy Parachute approach to evidence based medicine che riporta alcuni esempi di malattie molto comuni nei paesi in via di sviluppo (HIV, disidratazione nei bambini, emorragia post-partum) e i cui rimedi attuati preventivamente rispetto agli esiti dei relativi trial hanno, salvato migliaia di vite umane.

Gli autori concludono che:

  1. In genere è necessario attendere i risultati di trails di buona qualità prima di adottare qualsiasi nuovo intervento terapeutico
  2. Se comunque le evidenze già disponibili sull’efficacia di un particolare intervento sono già convincenti, ed i benedfici potenziali grandi, l’eventuale ritardo nella sua adozione potrebbe essere non etico
  3. Gli esempi riportati nell’articolo, e che si riferiscono ai paesi in via di sviluppo, dimostrano il costo in termini di vite umane di tale eventuale ritardo.

La triade decisionale alla base della costruzione della Evidenced Based Medicine prevede un approccio integrato tra dati e espliciti (evidenze scientifiche derivati da trials di buona qualità) e taciti (esperienza clinica e bisogni del paziente).

MedInfo_EBMtriadImageLa decisione clinica infatti deriva dalla concomitanza di questi tre fattori:

  • Evidenze scientifiche
  • Esperienza clinica
  • Bisogni del paziente

La criticità arriva al momento della definizione del grado di qualità delle evidenze in base alla loro provenienza; quelle derivate dalla pratica clinica  e dall’esperienza vengono relegate alla base (grado inferiore) della piramide al cui apice (grado maggiore) stanno le evidenze scientifiche derivate da studi su larghe popolazioni di pazienti.

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La randomizzazione e la depersonalizzazione della ricerca scientifica così generata, mentre giustmente tende ad eliminare tutto ciò che di “non evidente” esiste in ricerca medica e ben si adatta ad un concetto di salute pubblica,  d’altra parte mantiene un gap incolmabile con quella che è la pratica medica quotidina incentrata sulla cura del singolo individuo.

Ma in pratica cosa si può fare:

  • E’ auspicabile l’integrazione dei dati espliciti, frutto delle evidenze, con il “tacit knowing” (elementi non espliciti) che si genera solo nel contatto diretto medico-paziente.
  • Il “tacit knowing” sta alla base della nostra formazione medica, come l’apprendimento del linguaggio sta ai bambini in età prescolare: non ha bisogno di insegnamento strutturato ma si apprende dall’esperienza diretta.
  • Il “tacit-knowing”, spesso sottovalutato o ridotto a dato soggettivo e quindi di minore dignità, è in effetti, proprio perchè “innato”, meno soggetto ai comuni bias dei dati espliciti;
  • Bisogna riconosce pari dignità ad entrambi i dati quelli “explicits” e quelli “tacits”.
  • Si deve tenere conto di entrambi gli elementi espliciti e taciti,nella formulazione dell’ipotesi diagnostica e della conseguente strategia terapeutica.

Si può e si deve andare quindi oltre l’uso esclusivo dell’EBM in ricerca medica ed in pratica clinica.

L’adozione di un atteggiamento integrato tra le evidenze  scientifiche esplicite derivate dai trials clinici(EBM) ed un “patient centered approach” frutto dell’esperienza clinica acquisita tramite il rapporto quotidiano del medico con i pazienti, deve rappresentare uno stimolo ed un intento per il futuro sviluppo del nostro approccio al paziente critico.

Deve essere sempre chiaro nella mente del medico di medicina d’urgenza quale sia il trattamento scientificamente più corretto per una determinata patologia, ma egli lo deve contestualizzare secondo la propria professionalità, ed attuarlo per il paziente che sta trattando in quel momento.

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English transcript

References:

Linee guida 2013 sulla gestione del paziente con trauma spinale. Novità per la Medicina d’urgenza preospedaliera

17 Mag

Scarica la trascrizione in italiano del podcast

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Scarica le Linee Guida complete/Download Full Guidelines from Neurosurgery

CNS Spinal trauma management 2013 Selected Guidelines

Aggiornamento 2013 delle Linee Guida GOLD sulla diagnosi e la cura della BPCO

30 Apr

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Scarica le Linee Guida GOLD

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Gestione delle vie aeree nel trauma cranico severo: un caso clinico

20 Apr

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rt-PA e Stroke: IST-3 l’analisi dei risultati

10 Apr

Stroke 3

L’analisi detagliata dei dati dello studio più potente e promettente sull’uso del trombolitico nello stroke ischemico chiude definitivamente la discussione su uno studio nato per essere conclusivo, ma che ottiene il risultato, non solo di suscitare molti (e decisivi) dubbi, ma anche di scalfire alcune ragionevoli certezze.

Scarica la trascrizione del podcast

Scarica la Cronostoria dei trials sulla trombolisi nello stroke ischemico

Guarda la cronistoria dei trials sulla trombolisi nell’ictus ischemico

Leggi il post sul “pubblication bias”

Referencs:
  1. IST 3 Study The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen
  2. IST 3 analysys 2013
  3. Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review.
    JAMA. 2003;289:454-469.
  4. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review.
    BMJ. 2003;326:1167-1170
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