Dichiaro subito un conflitto di interessi: sono innamorato della Succinilcolina.
E’ stato un amore a prima vista. La uso spesso e volentieri e nella mia esperienza clinica funziona e come! Non mi ha mai dato problemi e si adatta bene a tutti i pazienti, sia traumatici che medici.
Ma come tutte le coppie di lungo corso sono anche conscio dei difetti della mia “compagna”.
Conosco i possibili effetti collaterali, ma finora ho sempre visto pendere la bilancia dalla parte dei benefici, e di gran lunga direi.
Da qualche anno però la sempre maggiore diffusione del Rocuronio come bloccante neuromuscolare nella sequenza rapida d’intubazione mi ha posto di fronte ad un doloroso dilemma. E visto che Ferragosto (siamo in anticipo ma torna bene) moglie mia non ti conosco mi sento pronto a guardare avanti.
Allora vediamo quali sono gli argomenti comunemente addotti a favore della Succinilcolina e se oltre all’esperienza clinica hanno anche una base di evidenza scientifica.
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La Succinilcolina con la sua breve durata d’azione protegge nei casi in cui l’intubazione è difficile o in quella ancora peggiore del paziente “non intubabile e non ventilabile”
In realtà molti studi dimostrano che l’ipossia (intesa come una desaturazione dell’emoglobina al di sotto di valori critici) si instaura molto prima che riprenda un drive respiratorio valido (1,2,3), quindi il concetto che nei casi critici (paziente non intubable e non ventilabile) si possa attendere la ripresa dell’attività respiratoria spontanea non è supportata dalle evidenze scientifiche, anzi è pericolosamente rassicurante.
Sembra inoltre che la somministrazione di un paralitico depolarizzante, come è la Succinilcolina, risulti in una desaturazione più veloce rispetto a quella che avviene con il Rocuronio, verosimilmente per l’aumentata richiesta di O2 indotta dalle fascicolazioni (4,5).
La breve durata d’azione inoltre, nel paziente non intubabile e non ventilabile, può offrire al professionista sanitario un falso alibi psicologico per ritardare la manovra definitiva, mentre nei casi di via aerea difficile con più tentativi di IOT, induce a somministrare ripetuti boli di paralitico aumentando considerevolmente il rischio di effetti collaterali in pazienti di cui molto spesso non conosciamo la storia clinica.
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La Succinilcolina è stata storicamente associata a migliori condizioni per l’intubazione (in termini di tempo e di percentuale di successo al primo tentativo) rispetto al Rocuronio
Gli studi alla base di questa convinzione più che ad una caratteristica intrinseca del farmaco devono le loro conclusioni ad un sottodosaggio del Rocuronio nell’impianto degli studi stessi. Una Review di Cochrane del 2008 “Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation” analizza retrospettivamente questo aspetto dei due farmaci; non si identifica differenze statisticamente significative anche se gli autori concludono dando comunque la preferenza alla Succinilcolina e indicando il Rocuronio solamente come valida alternativa.
Esiste comunque una vasta gamma di studi successivi che evidenziano come le condizioni di intubazione sono sostanzialmente simili quando il Rocuronio è adeguatamente dosato (6,7,8).
Riassumendo:
Succinilcolina:
- Il suo breve onset ed il rapido wash-out è sicuramente un vantaggio per il medico d’emergenza. Molto meglio ventilare “manualmente” un paziente critico per 5 minuti che non per 20.
- Ci sono a questo proposito comunque delle considerazioni da fare:
- Non si può attendere il ritorno della ventilazione spontanea del paziente senza un’assistenza ventilatoria adeguata (ventilazione a maschera o con presidio sovraglottico).
- Non bisogna dimenticare che quel paziente deve esere comunque intubato; non è un paziente in elezione che può essere risvegliato e rimandato al giorno dopo.
- Un nuovo tentativo di intubazione richiede la somministrazione di una nuova dose di paralitico aumentando il rischio di effetti collaterali anche in pazienti potenzialmente non a rischio.
- Nel paziente non intubabile e non ventilabile, non bisogna ritardare l’accesso chirurgico. La rapida ripresa dell’attività respiratoria spontanea non risolve il problema!
Rocuronio:
- Non ha effetti collaterali,e per i pazienti critici in medicina d’urgenza in cui la storia clinica non è nota questo è sicuramente un vantaggio.
- E’ a medio rischio per anafilassi (mentre la Succinilcolina è ad alto rischo) (9)
- Il suo onset è sovrapponibile a quello della Succinilcolina, quando adeguatamente dosato.
- Le condizioni d’intubazione sono simili.
- La dose deve essere 1-1,2 mg/Kg calcolata sul peso ideale del paziente e non quello attuale del paziente (13).
- La sua lunga durata d’azione consente:
- in caso d’intubazione difficile una migliore ventilazione con maschera o presidio sovraglottivo essendo il paziente completamente rilassato
- in caso di nuovo tentativo di intubazione di non dover sommare boli di paralitico
- in caso di paziente non intubabile e non ventilabile di procedere immediatamente alll’accesso chirurgico senza false aspettative
- Esiste un antagonista selettivo, il Suggammadex, che consente in tempi rapidi (3 minuti) dalla sua somministrazione la ripresa dell’attività respiratoria spontanea (10,11)
Allora Succi o Roc nell’intubazione farmacologicamente assistita?
La Succinilcolina visto la storia e la pratica oramai consolidata mantiene una leggera preferenza.
Il Rocuronio dovrebbe comunque fare parte del nostro kit farmacologico, nell’ottica di una valida alternativa per tutti i casi in cui è preferibile un bloccante privo di effetti collaterali, con onset rapido e lunga durata d’azione.
Thanks to:
Sean Davis “Suxamethonium versus Rocuronium in rapid sequence induction: Dispelling common myths.”
Amit Maini: “ED RSI: Rocuronium vs Suxamethonium”
Who inspired this post!
References:
- Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical haemoglobin desaturation will occur before return to an unparalysed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology. 1997; 87:979-82.
- Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown R, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after succinylcholine-induced apnea. Anesthesiology. 2001; 94:754-9.
- Neguib M, Samarkandi AH, Abdullah K, Riad W, Alharby SW. Succinylcholine dosage and apnea-induced haemoglobin desaturation in patients. Anesthesiology. 2005; 102(1):35-40.
- Taha SK, El-Khatib MF, Baraka, AS, Haidar YA, Abdallah FW, Zbeidy RA, Siddik-Sayyid SM. Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen saturation during apnoea following rapid sequence induction. Anaesthesia. 2010; 65:358-361.
- Tang L, Li S, Huang S, Ma H, Wang Z. Desaturation following rapid sequence induction using succinylcholine vs. rocuronium in overweight patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55:203-8.
- Is rocuronium as effective as succinylcholine at facilitating laryngoscopy during rapid sequence intubation?
- Patanwala AE, Stahle SA, Sakles JC, Erstad BL. Comparison of Succinylcholine and Rocuronium for First-attempt Intubation Success in the Emergency Department. Acad Emerg Med. 2011; 18:11-14.
- Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD002788.
- Rose M, Fisher M. Rocuronium: high risk for anaphylaxis? Br J Anaesth. 2001; 86(5):678-82.
- De Boer HD, Driessen JJ, Marcus MA, Kerkkamp H, Heeringa M, Klimek M. Reversal of rocuronium-induced (1.2 mg/kg) profound neuromuscular block by sugammadex. Anesthesiology. 2007; 107:239-44.
- Mirakhur RK. Sugammadex in clinical practice. Anaesthesia. 2009; 64:45-54.
- Lee C, Jahr JS, CandiottKA, Warriner B, Zornow MH, Naguib M. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium. Anesthesiology. 2009; 110:1020-5.
- Fujimoto M et al. In non-obese patients, duration of action of rocuronium is directly correlated with body mass index. Can J Anaesth 2013 Jun; 60:552.
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Su Critical Care viene comparato l’impatto dei due diversi sistemi di soccorso preospedaliero sui pazienti traumatizzati.
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MEDEST 
Only Evidenced Based Medicine? Evidently……not!
4 FebBut really all that is not coming from randomized controlled trials does not exist?
The paradox of the demonstration of the effectiveness of the parachute with randomized controlled trials, in accordance with the method EBM (The Parachute trial), provocatively poses a fundamental question:
If the scientific basis of any therapeutic intervention are already strong, and the benefit for the population is large, is ethically correct to wait large-scale trial to implement it, delaying its potential benefits?
A 2006 article published in the BMJ Controversy Parachute approach to evidence based medicine brilliantly responded to this question.
It contains some examples of very common diseases in developing countries (HIV, dehydration in children, postpartum hemorrhage) whose remedies, implemented previously than results of relative trials where available, have saved thousands of lives.
The authors conclude that:
1. Randomised controlled trials are usually required before new interventions are implemented
2. If other evidence of effectiveness is good, and potential benefits large, the resultant delays may be unethical
3. Examples from poor countries show the price of delaying interventions
The triad of decision-making at the base of the construction of Evidenced Based Medicine provides an integrated approach between explicit data (scientific evidence derived from trials of good quality) and tacit data(clinical expertise and the patient’s needs).
The clinical decision is derived from the combination of these three factors:
• Scientific evidence
• Clinical Experience
• Needs of the patient
But when defining the level of quality of evidence those derived from clinical practice and experience are relegated to the base (lower level) of the pyramid whose apex (higher degree) are the evidence derived from studies on large patient populations.
Randomisation and de-personalization of scientific research, while eliminates everything that is “non-evident” in medical research, and is well suited to a concept of public health, on the other hand maintains an unbridgeable gap with daily clinical practice that is focused on the care of the individuals.
But in practice what we can do:
We can and we must go beyond the exclusive use of EBM in medical research and clinical practice.
The adoption of an integrated approach between the explicit scientific evidence derived from clinical trials (EBM) and a “patient- centered approach” derived from the clinical experience, should be a stimulus and an intent to the future development of our approach to the critically ill patient.
It must always be clear in the mind of the emergency medicine professionals which treatment is scientifically more correct for a given disease, but he must contextualise, and implement it for the particular patient who is dealing with at that time
Italian transcript
References:
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