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Only Evidenced Based Medicine? Evidently……not!

4 Feb
man-jumping_logoThe modern emergency medicine based most of his clinical practice on evidence-based trials. 
But really all that is not coming from randomized controlled trials does not exist?

The paradox of the demonstration of the effectiveness of the parachute with randomized controlled trials, in accordance with the method EBM (The Parachute trial), provocatively poses a fundamental question:

If the scientific basis of any therapeutic intervention are already strong, and the benefit for the population is large, is ethically correct to wait large-scale trial to implement it, delaying its potential benefits?

A 2006 article published in the BMJ Controversy Parachute approach to evidence based medicine brilliantly responded to this question.

It contains some examples of very common diseases in developing countries (HIV, dehydration in children, postpartum hemorrhage) whose remedies, implemented previously than results of relative trials where available, have saved thousands of lives.

The authors conclude that:

1. Randomised controlled trials are usually required before new interventions are implemented

2. If other evidence of effectiveness is good, and potential benefits large, the resultant delays may be unethical

3. Examples from poor countries show the price of delaying interventions

The triad of decision-making at the base of the construction of Evidenced Based Medicine provides an integrated approach between explicit data (scientific evidence derived from trials of good quality) and tacit data(clinical expertise and the patient’s needs).

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The clinical decision is derived from the combination of these three factors:
• Scientific evidence
• Clinical Experience

• Needs of the patient

But when defining the level of quality of evidence those derived from clinical practice and experience are relegated to the base (lower level) of the pyramid whose apex (higher degree) are the evidence derived from studies on large patient populations.

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Randomisation and de-personalization of scientific research, while eliminates everything that is “non-evident” in medical research, and is well suited to a concept of public health, on the other hand maintains an unbridgeable gap with daily clinical practice that is focused on the care of the individuals.

But in practice what we can do:

  • Integration of explicit data, result of the evidence, with the “tacit knowing” that is generated only from the direct doctor-patient relationship is desirable.
  • The “tacit knowing” is the basis of our medical education, such as learning the language is to pre-school children: it does not need structured teaching but it is learned from direct experience.
  • The “tacit-knowing”, often reduced to subjective data and therefore of lesser dignity, is in fact, just because “innate”, less prone to the common bias of explicit data;
  • We must recognize equal dignity to both those data “explicits” and “tacits.”
  • We must take into account both explicit and tacit elements in the formulation of the hypothesis and the resulting diagnostic therapeutic strategy.

We can and we must go beyond the exclusive use of EBM in medical research and clinical practice.

The adoption of an integrated approach between the explicit scientific evidence derived from clinical trials (EBM) and a “patient- centered approach” derived from the clinical experience, should be a stimulus and an intent to the future development of our approach to the critically ill patient.

It must always be clear in the mind of the emergency medicine professionals which treatment is scientifically more correct for a given disease, but he must contextualise, and implement it for the particular patient who is dealing with at that time

logo-medest21.jpg

Italian transcript

References:

Winch bag. Can it be a FOAMED experience?

22 Feb

We are tryng to assemble a special bag dedicated to winch operations.

This need came from many of us who found very difficult to be winched on the scene with the actual rescue bag, cause of his weight and size.

So we decided to assemble a smaller bag, less heavy with just the essentials to supply the team for a short period of time  in order to stabilize the patients before winching him on board.

We have to choose what is important and what is not in the actual bag.

Analyzing the majority of our missions, found that mostly of the procedures we perform where linked to some specific situations:

  • Traumatic cardiac arrest
  • Advanced airway management/RSI
  • Traumatic Emo/pneumo
  • Brain trauma
  • Traumatic shock (hemorragic, obstructive, spinal)
  • Anaphylaxis
  • Non traumatic shock

On this basis we decided to allocate a limited amount of drugs and equipment specifically targeted for this emergency situations.

The rest of drugs and equipment is ready on the helicopter and it can be winched in case of needing.

This is the link to visualize the preliminary list.

It will be really FOAMingful if any of you will give us a hint based on your personal experience.

What you think we are missing, and why.

Please fill the form below to submit your suggestions.

Any suggestion will be welcome and carefully analyzed.

Thanks!

MEDEST you tube

Customized Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine. L’anafilassi in medicina d’urgenza.

28 Ago

Molti episodi di anafilassi vengono gestiti in fase preospedaliera ed in Pronto Soccorso dai professionisti di medicina d’urgenza.

La manifestazione dell’anafilassi in questi setting è spesso diverso da quello che si presenta allo specialista allergologo.

Molti dati fanno intravedere come in emergenza l’anafilassi viene spesso miscomosciuta ed il suo trattamento è spesso inadeguato per mancanza di linee guida e protocolli adeguati alla medicina d’urgenza.

In questo lavoro pubblicato sul Journal of Emergency Medicine gli autori adeguano le attuali linee guida sull’anafilassi per l’utilizzo da parte del professionista sanitario che lavora in emergenza medica sia intra che extraospedaliera.

Most episodes of anaphylaxis are managed in emergency medical settings, where the cardinal signs and symptoms often differ from those observed in the allergy clinic. Data suggest that low recognition of anaphylaxis in the emergency setting may relate to inaccurate coding and lack of a standard, practical definition.
In the following article published on Journal of Emergency Medicine the actual guidelines on Anaphylaxis are customized for prehospital and ED professionals.

Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine J Emerg Med. 2013;45(2):299-306.

Bottom line:

Focus on diagnosis! Don’t miss anaphylaxis!

  • It is important to recognize that the patient may not present with life-threatening symptoms.

  • Even when the initial symptoms are mild, there is significant potential for rapid progression to a severe reaction, which may prove fatal.

  • It often is impossible to predict the ultimate severity of an anaphylactic episode at the time of onset.

  • Any delay in appropriate treatment increases the potential for morbidity and mortality.

Give i.m. epinephrine as first line treatment when anaphylaxis in the most likely diagnosis!

  • The dose is 0.01 mg/kg of a 1:1000 (1 mg/mL)solution to a maximum of 0.5 mg in adults or 0.3 mg in children. Depending on the severity of the episode and the response to the initial injection, this dose can be repeated every 5–15 min as needed.

  • There are no absolute contraindications to the use of Epinephrine for Anaphylaxis. Serious adverse effects are very rare when Epinephrine is administered at the appropriate Intramuscular doses for anaphylaxis.

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Cardiac arrest complicating emergency airway management

24 Ago

References:

Incidence and factors associated with cardiac arrest complicating emergency airway management

RAPID: Ticagrelor e Copidogrel a confronto nel paziente con STEMI.

8 Ago

Comparison of Prasugrel and Ticagrelor Loading Doses in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients

RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) Primary PCI Study

Guido Parodi, MD, PHD, Renato Valenti, MD, Benedetta Bellandi, MD, Angela Migliorini, MD, Rossella Marcucci, MD, Vincenzo Comito, MD, Nazario Carrabba, MD, Alberto Santini, MD, Gian Franco Gensini, MD, Rosanna Abbate, MD, David Antoniucci, MD Florence, Italy

OBJECTIVES: This study sought to compare the action of prasugrel and ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PPCI). BACKGROUND: It has been documented that prasugrel and ticagrelor are able to provide effective platelet inhibition 2 h after a loading dose (LD). However, the pharmacodynamic measurements after prasugrel and ticagrelor LD have been provided by assessing only healthy volunteers or subjects with stable coronary artery disease. METHODS: Fifty patients with STEMI undergoing PPCI with bivalirudin monotherapy were randomized to receive 60 mg prasugrel LD (n = 25) or 180 mg ticagrelor LD (n = 25). Residual platelet reactivity was assessed by VerifyNow at baseline and 2, 4, 8, and 12 h after LD. RESULTS: Platelet reactivity units (PRU) 2 h after the LD (study primary endpoint) were 217 (12 to 279) and 275 (88 to 305) in the prasugrel and ticagrelor groups, respectively (p = NS), satisfying pre-specified noninferiority criteria. High residual platelet reactivity (HRPR) (PRU ≥240) was found in 44%and 60% of patients (p = 0.258) at 2 h. The mean time to achieve a PRU <240 was 3 ± 2 h and 5 ± 4 h in the prasugrel and ticagrelor groups, respectively. The independent predictors of HRPR at 2 h were morphine use (odds ratio: 5.29; 95% confidence interval: 1.44 to 19.49; p = 0.012) and baseline PRU value (odds ratio: 1.014; 95% confidence interval: 1.00 to 1.03; p = 0.046). CONCLUSIONS: In patients with STEMI, prasugrel showed to be noninferior as compared with ticagrelor in terms of residual platelet reactivity 2 h after the LD. The 2 drugs provide an effective platelet inhibition 2 h after the LD in only a half of patients, and at least 4 h are required to achieve an effective platelet inhibition in the majority of patients. Morphine use is associated with a delayed activity of these agents. (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs Study, NCT01510171).

Abbiamo parlato con uno degli autori del lavoro: Guido Parodi, cardiologo interventista della Dipartimento del cuore e dei vasi al Policlinico Ospedaliero Universitario di Careggi a Firenze.

Logo MEDEST2Guido buongiorno e grazie di aver accettato il nostro invito

Buongiorno a tutti

Logo MEDEST2Quali sono le implicazioni  del vostro sudio per l’emergenza sanitaria preospedaliera.

Sicuramente la somministrazione dell’antiaggregante precocemente sul territorio ha un benefit sia in termini di flusso Timi all’arrivo in sala di emodinamica che di re-stenosi e di mortalità sul paziete con STEMI che viene sottoposto a PCI.

 Logo MEDEST2Quindi l’ASA somministrata dal medico d’emergenza a casa del paziente è ancora un cardine nella terapia dello STEMI

Direi di si, anzi i dati evidenziano una tendenziale preferenza per dosaggi alti e via di somministrazione rapida (Aceltisalicilato di Lisina ev ndr) come opzione migliore sull’inibizione della catena dell’acido arachidonico.

Logo MEDEST2Parliamo ora dei nuovi antiaggreganti piastrinici. Ha un vantaggio la loro somministrazione in fase preospedaliera, e la doppia antiaggregazione già a casa del paziente è un’opzione valida e priva di rischi

Siamo ancora in attesa dei risultati dei due grossi trial (ACCOAST ed ATLANTIS ndr) che indagano questo aspetto, anche se le prime indiscrezioni rivelano come un aumento dei sanguinamenti maggiori abbia costituito un elemento limitante perlomeno per uno di essi. Sicuramente i nostri dati indicano come l’attività antipiastirnica, sia del Prasugrel che del Ticagrelor  abbia bisogno di almeno 4 ore dalla LD (loading dose ndr) prima di raggiungere livelli efficaci

Logo MEDEST2Concordi quindi che in attesa di dati certi sull’efficacia e la sicurezza  dell’uso preospedaliero di questi nuovi antiaggreganti convenga concentrare le nostre energie sull’efficacia organizzativa e sulla riduzione dei tempi nel paziente con STEMI

Sicuramente la riduzione del tempo tra il FMC (first medical contact ndr) e l’arrivo del paziente alla porta dell’ospedale in questo momento garantisce un maggiore beneficio sull’outcome del paziente ed è quindi prioritario

Logo MEDEST2Ho notato che tu escludi a priori il Clopidogrel dall’uso in emergenza. Confermi quindi quelli che sono le indicazioni della review apparsa sul JAMA lo scorso anno: nessun beneficio, tempi d’azione lunghi, aumento dei rischio sanguinamento non giustificato.

Assolutamente si, riserverei l’utilizzo del Clopidogrel solo in pazienti selezionati e ne sconsiglio l’uso routinario in emergenza.

Logo MEDEST2Passiamo ora alle considerazioni sull’anticoagulante di scelta. Eparina non frazionata, a basso peso molecolare o cos’altro

L’eparina non frazionata (anche se di classe I B ndr) ha un suo ruolo visto il rapporto favorevolissimo tra impatto economico ed efficacia rispetto ad esempio alla Bivaluridina che ha costi estremamente elevati (attualmente non proponibili per la maggior parte dei sistemi d’emergenza ndr). Vorrei comunque puntualizzare come la via di somministrazione sottocutanea sia assolutamente da evitare; non ci permette infatti di misurare lo stato coagulativo del paziente che giunge in sala, e rende difficile un eventuale shift ad altri tipi di eparina che noi usiamo comunemente. Quindi eparina non frazionata, ma endovena ai dosaggi raccomandati dalle attuali linee guida.

Logo MEDEST2Leggendo i risultati del vostro trial, tra essi noto al punto 4 come la morfina rallenti l’attività antipiastrinica sia del Ticagrelor che del Prasugrel. Ci puoi dire di più a proposito

La morfina nell’analisi statistica retrospettiva è risultato un fattore di regressione negativo riguardo ad uno degli end-point secondari (HRPR high residual platelet reactivity ndr). Il rallentamento della motilità gastrica ed il vomito possono essere le spiegazioni di tale effetto; bisogna comunque anche evidenziare che i pazienti che ricevono morfina sono quelli tendenzialmente più sofferenti con un livello di vasocostrizione già elevato e precedente la somministrazione dell’oppiaceo.

Logo MEDEST2Quale atteggiamento consigli in funzione di tale osservazione riguardo all’analgesia del paziente STEMI, ed all’uso della morfina.

L’uso dei Nitrati (in aggiunta all’ASA ndr) come farmaco di primo impatto per l’analgesia potrebbe essere una scelta razionale che rimane nell’ambito delle evidenze attuali. Limiterei l’uso della Morfina ai casi di dolore refrattario a questo trattamento (obbligatorio l’uso di una scala di valutazione del dolore che ne permette il monitoraggio nel tempo ed il raggiungimento del target desiderato ndr) arginando così il numero di pazienti che ricevono oppiacei e rispettando allo stesso tempo il diritto all’analgesia

Logo MEDEST2Un oppiode di sintesi, fentanyl o remifentanyl ad esempio, potrebbe essere a tuo parere un’alternativa valida

Non sono a conoscenza di dati in merito. Potrebbe essere uno spunto di studio ulteriore.

Logo MEDEST2Infine una domanda che va oltre gli argomenti del trial ma che sta molto a cuore a tutti noi che lavoriamo sul territorio ed in emergenza in generale, e che riguarda anche voi cardiologi interventisti. I pazienti che recuperano un circolo sul territorio che tipo di priorità diagnostica dovrebbero avere una volta arrivati in DEA

A questo proposito non vi è dubbio, anche alla luce di dati oramai solidi e già recepiti della linee guida internazionali, che questi pazienti, a meno di una eziologia già chiaramente delineata in altro senso, penso al trauma all’evento neurologico ad esempio, dovrebbero di default effettuare uno studio coronarico per escludere cause ischemiche o predisponenti ad aritmie ipercinetiche ventricolari. In entrambi i casi la PCI rispettivamente  o il posizionamento di un ICD porterebbero alla cura ed alla dimissione precoce.

Logo MEDEST2Guido grazie e buon proseguimento del tuo lavoro

Grazie a voi tutti ed a presto.

Logo MEDEST2

Riassumiamo quindi i punti principali:

  • In attesa di dati certi, e viste le deboli evidenze sull’utilità dei nuovi antiaggreganti piastrinici, il loro uso routinario in emergenza al di fuori dall’ospedale non è raccomandato.

  • La somministrazione di ASA dovrebbe essere, ove possibile, effettuata per via e.v. ed a dosi piene.

  • L’uso della Morfina come analgesico di primo impatto per il paziente con STEMI da sottoporre a PCI dovrebbe essere scoraggiato; l’uso della Morfina dovrebbe essere riservato ai pazienti con VAS che premane elevata nonostante la somministrazione di ASA e Nitrati ev.

  • Tutti i pazienti con ROSC e con eziologia di ACR non già chiaramente delineata, dovrebbero effettuare uno studio coronarografico per escludere l’eziologia primitivamente ischemica o aritmica dell’arresto.

References:

Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study.

Department of Cardiology, Careggi Hospital, Florence, Italy. parodiguido@gmail.com

Via cielo o via terra. Quale è il miglior sistema di soccorso al paziente traumatizzato?

13 Lug

Amb vs HEMSSu Critical Care viene comparato l’impatto dei due diversi sistemi di soccorso preospedaliero sui pazienti traumatizzati.

Lo studio che si è svolto in Germania ha coinvolto 13.220 pazienti (estratti dal

Trauma Register DGU della German Society for Trauma Surgery dal 2007 al 2009) di cui, il 37,7% è stato trasportato dall’ elicottero, mentre il restante 67,3% da mezzi di terra. Entrambi i mezzi erano medicalizzati e comparabili per livello di professionalità e risorse su essi allocate.

I risultati indicano una maggiore sopravvivenza nei pazienti trasportati in elicottero rispetto a quelli trasportati via terra.

Questo studio è il più recente di tanti simili che sono volti a verificare l’appropriatezza e l’utilità del sistema di elisoccorso nel soccorso priamrio preospedaliero.

Il trasporto via aria infatti, se da una parte prospetta tempi di trasporto più rapidi ed accesso a punti remoti del territorio non  altrimenti raggiungibili in tempi congrui, d’altra parte impone un notevole  investimento in termini di risorse economiche ed umane.

Dopo la lettura dell’articolo (ancora pubblicato solo in via preliminare sul web) emergono alcuni dati molto interessanti:

Tipo e gravità dei pazienti trasportati
I pazienti trasportati in elisoccorso sono più giovani prevalentemente maschi e con ISS maggiore (26 vs 13,3)
Tempo sulla scena e tempo di evacuazione.
Il tempo sulla scena (39,5 vs 28,9 min) e quello di arrivo in ospedale (78,5 vs 61,1 min) risultano superiori per gli equipaggi di elisoccorso. A fronte di una sensibilità e specificità diagnostica preospedaliera  assolutamente sovrapponibile rispetto agli equipaggi “terrestri”, in elisoccorso infatti venivano praticate molte più procedure.
Le due procedure maggiormente praticate in elisoccorso e con più forte impatto sulla sopravvivenza (e che di contro erano sottoutilizzate nei mezzi via terra), risultano essere l’intubazione orotracheale a sequenza rapida e l’inserzione del drenaggio toracico.
Ospedale di destinazione
I pazienti trasportati dall’elisoccorso avevano più chance di essere trasportati in un Trauma Center di I livello.
Questo però non influiva sulla mortalità in quanto i benefici erano ugualmente dimostrabili sui pazienti che l’elisoccorso trasportava nei centri di livello minore.
Complicanze intraospedaliere
I pazienti trasportati dall’elisoccorso avevano maggiore probabilità di sviluppare una MODS, mentre era sovrapponibile l’incidenza di sepsi.

Considerazioni

  • La sopravvivenza è influenzata positivamente dall’esecuzione di procedure salvavita (intubazione orotracheale a sequenza rapida, inserzione del drenaggio toracico); la maggior propensione dei medici che lavorano in elisoccorso ad attuarle fa la differenza sull’outcome pazienti soccorsi.

  • La specificità e la sensibilità della diagnosi preospedaliera è assolutamente sovrapponibile tra i due sistemi e non fa quindi la differenza sulla sopravvivenza.

  • Nonostante i paziente trasportati via cielo siano più frequentemente ammessi in un Trauma Center di I livello questo dato non sembra influenzare la sopravvivenza.

Il sistema d’emergenza coinvolto nello studio è simile (per profesionalità e mezzi impiegati) a quello italiano. Possiamo trarre quindi  indicazioni preziose dai suoi risultati.

E’ auspicabile che i sistemi di emergenza preospedaliera motivino i propri professionisti all’esecuzione delle manovre salvavita necessarie nei pazienti vittima di trauma, attraverso l’adozione di protocolli specifici e l’adeguamento delle dotazini farmacologiche (quanti professionisti dell’emergenza preospedaliera non hanno ancora acesso ai bloccanti neuromuscolari!) e di presidi sanitari.

L’esecuzione di tali manovre sembra infatti avere un impatto positivo determinante sulla sopravvivenza, anche al costo di una maggior pemanenza sulla scena dell’evento.

Il miglioramento della sopravvivenza dei pazienti vittima di trauma deve essere una “mission” ed un elemento qualificante per tutti i sistemi di soccorso preospedaliero.

cropped-logo-medest2.jpgDownload english transcript

References:

Survival benefit of helicopter emergency medical services compared to ground emergency medical services in traumatized patients

American Board of Emergency Physician certifica i primi specialisti in Emergenza Sanitaria preospedaliera.

27 Giu

Mentre da noi il 2014 darà il benvenuto ai primi medici con formazione universitaria in Medicina d’urgenza negli Stati Uniti, dove questa figura professionale è stabilmente presente da anni, con il nuovo anno arriveranno i primi medici con formazione specifica in Medicina d’urgenza preospedaliera. La disciplina è una sub-specialaizzazione nell’ambito del corso di Medicina d’urgenza è stata attivata nel Settembre 2010 dall’American Board of Medical Specialties ed è certificata dall’ American Board of Emergency Medicine.

Emergency Medical Services è una subspecialità medica i cui target formativi riguardano il trattamento preospedaliero dei pazienti. In particolare si occupa della stabilizzazione iniziale del paziente e del suo trasporto mediante mezzi attrezzati (ambulanza o elicottero) verso i presidi ospedalieri.

Il suo intento è di:

  • Standardizzare la formazione e i criteri certificativi dei medici che operano sul territorio
  • Aumentare la sicurezza dei pazienti
  • Incrementare la la qualità dei professionisti preospedalieri
  • Promuovere l’integrazione dei percorsi terapeutici dei pazienti tra ambito extra ed intraospedaliero

Scarica EMS Core Content con i contenuti dettagliati

Alcune considerazioni:

  • Per un paese come gli Stati Uniti in cui la medicalizzazione dell’emergenza preospedaliera è una percentuale minima la creazione di un percorso formativo specifico in questo senso è un segnale molto importante.
  • Una Nazione così evoluta dal punto di vista formativo e culturale, patria della Medicina d’Urgenza, riconosce che quella preospedaliera è talmente specifica da meritare una ultraspecializzazione.
  • In Italia dove esiste una radicatissima tradizione di medicalizzazione dell’emergenza sanitaria extraospedaliera con un patrimonio professionale immenso rispetto agli Stati Uniti ed una esperienza organizzativa decennale  dei sitemi di Emergenza Sanitaria Territoriale, il fatto che nessuno ci abbia pensato ci fa essere “leggermente” in controtendenza…

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I have a dream…..

22 Giu

Sogniamo un sistema senza fili, fatto di tablet con software open source, per ricevere e monitorare i parametri vitali in tempo reale, per visualizzare le immagini della laringoscopia senza avere un videolaringoscopio, per compilare ed archiviare la cartella clinica.

Sogno un sistema moderno, non futuristico ma che sfrutti la tecnologia che tutti noi usiamo quotidianamente per informarci per comunicare per giocare…..anche per curare meglio i pazienti critici.

iPhone multi

Paziente con iperglicemia? Vuoi sapere se ha una chetoacidosi diabetica? Usa il capnografo!

16 Giu

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Troviamo un paziente diabetico e confuso. Facciamo subito uno stick glicemico. Ha 300 di glicemia! Perchè è confuso, ha una chetoacidosi diabetica o dobbiamo guardare altrove?

In un recente studio pubblicato sul West Journal of Emergency Medicine dal titolo “Predictive value of capnography for diagnosis in patient with suspected diabetic ketoacidosis in the emergency depatment” gli autori hanno esaminato 181 pazienti con glicemia superiore a 250 mg/dl e sospetta chatoacidosi diabetica.

In 62 di essi la diagnosi di chetoacidosi diabetica veniva confermata dalla presenza di corpi chetonici nelle urine ed acidosi metabolica (pH<7.3  bicarbonati <15 meq/dL).

Hanno dimostrato che un valore della capnografia superiore a 24,5 aveva un valore predittivo negativo dela patologia con una sensibilità ed una specificità del 90%.

Nonostante sia difficile individuare un valore di cut-off specifico (in questo studio 24,5 ha dimstrato una buona sensiblità e specificità, ma altri studi individuano valori differenti), si può affermare con sicurezza che una capnografia normale nei pazienti diabetici con iperglicemia esclude la chetoacidosi diabetica.

Quindi la prossima volta che vi trovate di fronte ad un diabetico confuso ed iperglicemico e dovete indirizzare la diagnosi, occhio al capnografo.

References:

Soleimanpour H et al. Predictive value of capnography for diagnosis in patient with suspected diabetic ketoacidosis in the emergency department. West J Emerg Med 2013

Capnography useful in identifyng patients with DKA

Download English transcript

Solo medicina basata sulle evidenze? Evidentemente….no!

13 Giu

man-jumping_logoLa moderna Medicina d’urgenza basa molte delle sue pratiche cliniche sulla Medicina basata sulle evidenze.

Ma veramente tutto ciò che non è randomizzato e controllato non esiste?

Il paradosso della dimostrazione dell’efficacia del paracadute con trials randomizzati e controllati, in accordo con il metodo EBM (The Parachute trial), provocatoriamente pone un quesito fondamentale:

  • Se le basi scientifiche di un qualsiasi intervento terapeutico sono già solide, e il beneficio per la popolazione notevole,  è eticamente corretto attendere trial di larga scala prima di attuarlo, ritardandone così i suoi potenziali benefici?

A questo interrogativo ha risposto in modo brillante un articolo del 2006 pubblicato sul BMJ Controversy Parachute approach to evidence based medicine che riporta alcuni esempi di malattie molto comuni nei paesi in via di sviluppo (HIV, disidratazione nei bambini, emorragia post-partum) e i cui rimedi attuati preventivamente rispetto agli esiti dei relativi trial hanno, salvato migliaia di vite umane.

Gli autori concludono che:

  1. In genere è necessario attendere i risultati di trails di buona qualità prima di adottare qualsiasi nuovo intervento terapeutico
  2. Se comunque le evidenze già disponibili sull’efficacia di un particolare intervento sono già convincenti, ed i benedfici potenziali grandi, l’eventuale ritardo nella sua adozione potrebbe essere non etico
  3. Gli esempi riportati nell’articolo, e che si riferiscono ai paesi in via di sviluppo, dimostrano il costo in termini di vite umane di tale eventuale ritardo.

La triade decisionale alla base della costruzione della Evidenced Based Medicine prevede un approccio integrato tra dati e espliciti (evidenze scientifiche derivati da trials di buona qualità) e taciti (esperienza clinica e bisogni del paziente).

MedInfo_EBMtriadImageLa decisione clinica infatti deriva dalla concomitanza di questi tre fattori:

  • Evidenze scientifiche
  • Esperienza clinica
  • Bisogni del paziente

La criticità arriva al momento della definizione del grado di qualità delle evidenze in base alla loro provenienza; quelle derivate dalla pratica clinica  e dall’esperienza vengono relegate alla base (grado inferiore) della piramide al cui apice (grado maggiore) stanno le evidenze scientifiche derivate da studi su larghe popolazioni di pazienti.

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La randomizzazione e la depersonalizzazione della ricerca scientifica così generata, mentre giustmente tende ad eliminare tutto ciò che di “non evidente” esiste in ricerca medica e ben si adatta ad un concetto di salute pubblica,  d’altra parte mantiene un gap incolmabile con quella che è la pratica medica quotidina incentrata sulla cura del singolo individuo.

Ma in pratica cosa si può fare:

  • E’ auspicabile l’integrazione dei dati espliciti, frutto delle evidenze, con il “tacit knowing” (elementi non espliciti) che si genera solo nel contatto diretto medico-paziente.
  • Il “tacit knowing” sta alla base della nostra formazione medica, come l’apprendimento del linguaggio sta ai bambini in età prescolare: non ha bisogno di insegnamento strutturato ma si apprende dall’esperienza diretta.
  • Il “tacit-knowing”, spesso sottovalutato o ridotto a dato soggettivo e quindi di minore dignità, è in effetti, proprio perchè “innato”, meno soggetto ai comuni bias dei dati espliciti;
  • Bisogna riconosce pari dignità ad entrambi i dati quelli “explicits” e quelli “tacits”.
  • Si deve tenere conto di entrambi gli elementi espliciti e taciti,nella formulazione dell’ipotesi diagnostica e della conseguente strategia terapeutica.

Si può e si deve andare quindi oltre l’uso esclusivo dell’EBM in ricerca medica ed in pratica clinica.

L’adozione di un atteggiamento integrato tra le evidenze  scientifiche esplicite derivate dai trials clinici(EBM) ed un “patient centered approach” frutto dell’esperienza clinica acquisita tramite il rapporto quotidiano del medico con i pazienti, deve rappresentare uno stimolo ed un intento per il futuro sviluppo del nostro approccio al paziente critico.

Deve essere sempre chiaro nella mente del medico di medicina d’urgenza quale sia il trattamento scientificamente più corretto per una determinata patologia, ma egli lo deve contestualizzare secondo la propria professionalità, ed attuarlo per il paziente che sta trattando in quel momento.

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English transcript

References:

Critical Care Northampton

Critical care, Northampton, Hospital, #FOAMed

OHCA research

Prehospital critical care for out-of-hospital cardiac arrest

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phemcast

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