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Drug-to-drug interaction. New evidences on Morphine and delayed onset of action of antiplatelet agents.

8 Mag

A recently published article entitled  “Chest pain relief in patients with acute myocardial infarction” (European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care April 22, 2015) address in a very well documentrd way the topic about drug-to-drug interactiono between morfine and antiplatelets agents in STEMI patients.

Guido Parodi, a lead interventional cardiologist in Cardiovascular and Thoracic Department of Careggi Hospital in Florence, (Italy) author of the article, highlights the fact that “despite the complete absence of rigorous studies designed to assess the impact of morphine administration in patients with AMI, clinical practice guidelines for the management of patients with STEMI strongly recommend the use of morphine for analgesia.”

As indicated in the article recent literature indicates an increased risk of mortality in STEMI patients treated with Morphine.

The analysis of CRUSADE registry in 2005 has shown how patients treated with morphine had a higher adjusted risk of death than patients not treated with morphine even after using a propensity score matching method. This is a non randomized trial and so influenced from potential bias, and the hypothesis that morphine was administered to higher-risk patients is also to be considered. But an additional potential explanation of morphine’s negative impact on AMI outcome may be related to drug-to-drug interactions.

Biologically a cause effect relation can be explained, because morphine inhibits gastric emptying, delaying absorption and so decreasing peak plasma levels of orally administered drugs in general and antiplatelet agents in this particular case.
This was very well demonstrated in a 2015 study from the same author “Morphine is associated with a delayed activity of oral antiplatelet agents in patients with ST elevation acute myocardial infarction undergoing primary PCI” (Parodi G, Bellandi B, Xanthopoulou I, et al. Circ Cardiovasc Interv Epub ahead of print January 2015) in whom the negative impact of morphine on platelet inhibition was not only limited to patients who vomited (patients with vomiting were excluded), but morphine-treated patients clearly showed higher residual platelet reactivity compared with patients who did not receive morphine.

In ATLANTIC Trial (Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, et al.; ATLANTIC Investigators. Prehospital ticagrelor in ST-elevation myocardial infarction. New Engl J Med 2014; 371: 1016–1027), STEMI patients who did not receive morphine had a significant improvement in the ECG-based primary end point (ST-segment resolution), reflecting better myocardial reperfusion,with a significant “p” value for interaction between morphine use and time of ticagrelor administration. Professor Montalescot one of the lead authors of this Trial noted:“Co-administration of morphine in the ambulance may have delayed ticagrelor’s onset of action. To what extent this interaction may have affected our results remains unknown at this stage.”

So what to do with analgesia strategy in STEMI patients?

Given the key importance of platelet inhibition in patients treated by PPCI for STEMI and the absence of data that may support a potential clinical benefit of morphine in patients with acute myocardial infarction, more caution should be used regarding morphine administration in STEMI patients, and a restricted morphine use seems to be reasonably recommended.

Morphine administration has to be reserved, as suggested in the article, just for level of pain ≥ 7 on the base of a numerical rating scale (NRS) related value.

Courtesely from Dott. Guido Parodi

Courtesely from Dott. Guido Parodi

For lower chest pain intensity (NRS ≤ 7) alternative strategies has to be persecuted.
The author indicates paracetamol (1 g) or aspirin (≥300 mg) as alternative of choice to reduce chest pain as well demonstrated in letterature.
It has also to be considered how first line agents, currently indicated from STEMI guidelines, as Beta- blocker and Nitrates are able to reduce AMI-related chest pain until the definitive pain relief effect obtained with myocardial mechanical reperfusion.

Bottom Line

The first impact to reduce chest pain has to be reserved to Nitrates or B-blockers (where all contraindications are excluded).

After this NRS has to be evaluated and the use of Morphine is indicated only for values above 7. For lower values Paracetamol or Aspirin are the agents of choice.

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References

  • Parodi G. Chest pain relief in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Apr 22. pii: 2048872615584078. [Epub ahead of print] Review.PMID:25904757

  • Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 2005; 149: 1043–1049.

  • Parodi G,Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation
    myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1601–1606
  • Parodi G, Bellandi B, Valenti R, et al. Comparison of double (360 mg) ticagrelor loading dose with standard (60 mg) prasugrel loading dose in STEMI patients: The Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs (RAPID) primary PCI 2 study.
    Am Heart J 2014; 167: 909–914.
  • Nimmo WS, Heading RC, Wilson J, et al. Inhibition of gastric emptying and drug absorption by narcotic analgesics. Br J Clin Pharmacol 1975; 2: 509–513.
  • Parodi G, Xanthopoulou I, Bellandi B, et al. Ticagrelor crushed tablets administration in STEMI patients: The MOJITO study. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 511–512.
  • Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, et al.; ATLANTIC Investigators. Prehospital ticagrelor in ST-elevation myocardial infarction. New Engl J Med 2014; 371: 1016–1027
  • Duggan ST and Scott LJ. Intravenous paracetamol (acetaminophen). Drugs 2009; 69: 101–113.
  • Zijlstra F, Ernst N, de Boer MJ, et al. Influence of prehospital administration of aspirin and heparin on initial patency of
    the infarct-related artery in patients with acute ST elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1733–1737
  • Yusuf S, Sleigh P, Rossi P, et al. Reduction in infarct size and chest pain by early intravenous beta blockade in suspected
    acute myocardial infarction. Circulation 1983; 67: 132–141.
  • Kim YI and Williams JF Jr. Large dose sublingual nitroglycerin in acute myocardial infarction: Relief of chest pain and reduction of Q wave evolution. Am J Cardiol 1982; 49: 842–848.

M(orphine)O(xygen)N(itrates)A(SA) in STEMI. New evidences indicates that is time to change our practice

26 Nov

In a previous post we already told about a possible interaction between Morfine and antiplatelets therapy, proposing, on the base of the new evidences, a different approach to analgesia in AMI with a more caution morphine administration in STEMI patients.

Courtesely from Dott. Guido Parodi

Courtesely from Dott. Guido Parodi

A recent published study, presented at American Heart Association (AHA) 2014 Scientific Sessions, also questioned oxygen use in non hypoxic STEMI patients.

The Air Versus Oxygen in ST-Elevation Myocardial Infarction (AVOID) trial compared supplemental oxygen vs no oxygen unless O2 fell below 94%.

“The AVOID study found that in patients with ST-elevation myocardial infarction who were not hypoxic, there was this suggestion that, potentially, oxygen is increasing myocardial injury, recurrent myocardial infarction, and major cardiac arrhythmia and may be associated with greater infarct size at 6 months,” lead author Dr Dion Stub (St Paul’s Hospital, Vancouver, BC, and the Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Australia) concluded.

A previous Cochrane review Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2013 concluded that “current evidence neither supports nor clearly refutes the routine use of oxygen in people with AMI”, so after AVOID trial the ideal balance is more and more weighing on avoiding supplemental oxygen in STEMI non hypoxic patients.

We can affirm now that 50% of MONA acronym is, at least, reasonably questionable, and a new era in the treatment of STEMI patients is probably coming.

References:

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MEDEST Review 13. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

2 Dic

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Questa settimana parliamo di ACR, gestione avanzata delle vie aeree, accesso intraosseo e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Complication With Intraosseous Access

A dispetto dei lavori ufficiali molti di noi che lavorano con i dispositivi per l’accesso intraosseo evidenziano, senza nessun supporto di evidenze, problemi legati al dispositivo stesso che ne inficiano l’utilità clinica. In questo lavoro molto interessante, attraverso un questionario distribuito agli operatori si è voluta esaminare una casistica ampia di problemi legati a vari dispositivi per l’accesso intraosseo. E’ venuto fuori un quadro molto interessante forse più reale di quello offerto dalla letteratura.
Niente di nuovo ma una piacevole conferma. “Push hard” è sicuramente bene e influenza positivamante l’outcome neurologico.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Pushing harder, pushing faster, minimizing interruptions . . . But falling short of 2010 cardiopulmonary resuscitation targets during in-hospital pediatric and adolescent resuscitation

Quindi il massaggio cardiaco ben fatto è cruciale per la buona riuscita di una rianimazione; sicuramente dall’avvento delle linee guida 2010 la situazione è migliorata molto, ma ancora molta strada è da fare, secondo questo studio prospettico appena pbblicato, specie per quanto riguarda la profondità e la frequenza delle compressioni.

Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump

E da una cosa che sicuramente funziona, il massaggio cardiaco, ad una pratica che viene definitivamente esclusa da quelle che hanno evidenti effetti benefici in ACR. Il “thump” precordiale nel paziente monitorizato che va in ACR con ritmo defibrillabile, presente anche se “degradato” nelle linee guida 2010, secondo questo articolo è correlato a pochissimi ROSC ed a molti casi di peggioramento del ritmo.

Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest

E sempre in arresto cardiaco è ancora aperto il dibattito su quale sia il metodo migliore per la gestione delle vie aeree. Questo studio prospettico giapponese durato 5 anni che ha coinvolto 649359 pazienti, dimostra che i pazienti le cui vie aeree sono state gestite in modo invasivo (tubo OT o presidio sovraglottico) presentano un outcome peggiore rispetto a quelli ventilati a maschera.
Il sistema EMS giapponese è composto prevalentemente da tecnici formati alla tecnica dell’intubazione ma non da persoanle sanitario; i risultati di questo studio non sono quindi completamente sovrapponibili alla realtà italiana. Ma la sensazione che la gestione avanzata delle vie aeree è  un’arma a doppio taglio in mani non esperte viene sicuramente rinforzata da questa pubblicazione

Continuous neuromuscular blockade is associated with decreased mortality in post-cardiac arrest patients

Nel tratamento post-rianimatorio molti sono i fattori che contribuiscono al buon outcome. Tra questi l’uso precoce dei bloccanti neuromuscolari (protratti per almeno 24 ore) può sicuramente contribuire allo scopo, come dimostrato dai pazienti coinvolti in questa analisi mirata di registro.
Un altro tassello nel controllo della ventilazioen del paziente che ha sostenuto il ROSC sul territorio in cui a ripresa del circolo non è la fine ma solo l’inizio di un cammino che si auspica virtuoso.

 

Da oggi trovi la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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MEDEST Review 12. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

25 Nov

MEDEST-review

Questa settimana parliamo di conflitto d’interessi, ACR, nuove evidenze sullo STEMI e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Conflicts of Interest- Concepts, Conundrums, and Course of Action

MEDEST da sempre promuove una lettura attiva di ciò che la letteratura internazionale propone. Uno dei fattori maggiormente confondenti nella stesura e nell’interpretazione dei lavori pubblicati è sicuramente il conflitto d’interessi.
“You may find it surprising that 68% of universities hold equity stakes in businesses that sponsor research on campus, and that there is a 2-to-1 chance that a researcher will take commercial considerations into account when choosing a research topic.”
Così recita l’introduzione del sito RCR (Responsable Conduct of Research) prodotto dalla Colmbia University. Una vera miniera per evitare di muoversi senza “precauzioni” tra le insidie della ricerca scientifica.
Ed ancora in tema di consapevolezza e di conflitto d’interessi, questa analisi mette in evidenza come ben il 30% degli studi registrati non vengono mai diffusi. Tra questi la maggior parte sono sponsorizzati, ed oltre a non essere diffusi non rendono mai pubblici i dati ottenuti.
Abbiamo già altre volte sostenuto la campagna All Trials che promuove la registrazione, la pubblicazione e la diffusione dei dati di tutti i trials intrapresi. Questo bias nella pubblicazione dovuto a risultati non sempre in linea con gli interessi dei committenti, condiziona spesso l’informazione medica e la pratica clinica che ne deriva.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Mechanical Chest Compressions and Simultaneous Defibrillation vs Conventional Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest

L’uso dei massaggiatori esterni meccanici nell’arresto cardiaco è ancora controverso. A gennaio 2013 una metanalisi degli studi  finora condotti sui due tipi attualmente disponibili, dimostrava un significativo vantaggio sull’outcome derivato dal loro utilizzo al posto delle compressioni manuali.
Questo recente studio multicentrico (Svezia, Olanda e UK) sull’utilizzo del LUCAS® (Chest Compression System) e sponsorizzato dalla ditta che lo produce (Jolife AB / Physio-Control) ha inaspettatamente fallito l’obiettivo di dimostrare un vantaggio in termini di outcome (ROSC, sopravvivenza e stato neurologico) rispetto alle compressioni manuali.
Un esempio di pubblicazione virtuosa? Peccato che sul sito ufficiale Physio-Control il trial viene commentato così:
“It shows use of the device to be safe and effective and includes data suggesting good neurological outcomes in patients treated with LUCAS”
Ed aggiunge:
“Across the time points, consistently more patients in the LUCAS group had a CPC score of 1 (good cerebral performance) and consistently fewer patients treated with LUCAS had a CPC score of 3-4 (severe cerebral disability/comatose or vegetative state)”
Si omette di segnalare la non significatività statistica del dato pubblicizzato (sopravvivenza e buon outcome neurologico).
Sicuramente un modo per vedere il bicchiere mezzo pieno. Ed ancora dubbi per chi si accinge ad affrontare un investimento economico notevole per l’acquisot di un device sostenuto per ora da evidenze cliniche non solidissime.

The effect of adherence to ACLS protocols on survival of event in the setting of in-hospital cardiac arrest

E sempre in tema di arresto cardiaco l’adesione alle linee guida ufficiali porta, come dimostrato da questa analisi, ad un miglior risultato clinico. Errori ed omissis nei percorsi indicati infatti portano in modo chiaro ed univoco al peggioramento dell’outccome clinico dei pazienti in ACR.
Formazione e training continuo volti al miglioramnto delle performance sono investimenti preziosi i cui benefici a lungo termini sono evidenti in termini di diminuzione di mortalità e disabilità evitabili.

The incidence and significance of bacteremia in out of hospital cardiac arrest

Questo lavoro introduce una variabile nuova nel variegato mondo del post-resuscitative care. L’incidenza di batteriemia nei pazienti rianimati da ACR extraospedaliero sembra essere significativamente maggiore rispetto alla popolazione di controllo. Addirittura un terzo di essi sembra esserne affetto, con maggiore incidenza di instabilità emodinamica ed aumento della mortalità a breve termine.
Questi risultati aprono un capitolo importante su un aspetto fin qui sottovalutato nell’ambito del trattamento post-rianimatorio. Sicuramente necessita di approfondimento, mediante trial mirati, l’epidemiologia dei pazienti affeti da batteriemia post-ACR che  permetta di capire di più per poi poterla prevenirla e curare.

Survival of resuscitated cardiac arrest patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) conveyed directly to a Heart Attack Centre by ambulance clinicians

Sicuramente un dato di sopravvivenza clamoroso quando si parla di pazienti rianimati.
Il 66% dei pazienti con ST sopraelevato rilevato prima o dopo l’ACR extraospedaliero sopravvivono se portati direttamente dall’equipe sanitaria territoriale in sala d’emodinamica.
Ancora una conferma dell’utilità della fast-track territorio-ospedale per un percorso terapeutico asssitenziale, STEMI, ictus o trauma che sia. Coordinamento e strategie condivise sono sicuramente vincenti per stabilire il continuum terapeutico.

Effect of Early Metoprolol on Infarct Size in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. The Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) Trial

Questo studio fa seguito ad altri simili, e dimostra come la somministrazione precoce di Metoprololo ev nei pazienti con STEMI anteriore, destinati a fare PCI ed in classe Killip I o II, riduce l’area infartuale e migliora la performance cardiaca senza aumento di eventi avversi.
Rispetto ai precedenti lavori vengono esclusi i pazienti con alto rischio di insufficienza cardiaca o shock cardiogeno (Killip III e IV). Grazie a questa oculata selezione gli autori riescono a dimostrare un end point molto importante per i pazienti colpiti da STEMI. Resta da indagare la persistenza di questi benefici a lungo termine.

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La travagliata storia del Ticagrelor, ora diventa anche materia di indagine per il Dipartimento di Giustizia americano.

6 Nov

Sherlock_Ticagrelor

Molte riviste hanno pubblicato la notizia (diffusa anche da un portavoce ufficiale della casa farmaceutica produttrice, AstraZeneca) secondo la quale il dipartimento di giustizia Americano sta acquisendo notizie in merito allo studio Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) presentato nel 2009. US Department of Justice Investigating PLATO Ticagrelor Trial

In questo studio si dimostravano i vantaggi del Ticagrelor sul Clopidogrel in termini di mortalità, tanto da suscitare l’entusiasmo del presidente dell’ American College of Cardiology, Doug Weaver (Henry Ford Health System, Detroit, MI), che dichiarava: “I think it’s the best result we’ve seen since aspirin, which was the last time we saw an antiplatelet drug with a mortality benefit. It could not have come out better. I really do think it’s going to surpass clopidogrel and pass prasugrel–it looks safer than prasugrel. In my own personal opinion, clopidogrel is too expensive for what you get. This is much, much better.” 

Da allora la FDA si è comunque presa un lungo periodo di tempo prima di approvare l’uso del farmaco, tanto che nel 2010 non vi era ancora l’approvazione al suo utilizzo, rilevando le molte perplessità in merito ad alcuni aspetti dello studio PLATO riguardanti sia il disegno, che l’analisi dei risultati dello studio stesso (riassunti in questo editoriale: Paradoxical excess mortality in the PLATO trial should be independently verified).

Nel 2011, anno della definitiva approvazione del Ticagrelor da parte della FDA, Astra Zeneca si è vista “costretta” a condurre un nuovo trial in merito all’uso del Ticagrelor (PEGASUS), che al momento ha concluso la fase di reclutamento, ed i cui risultati sono attesi nel 2014, proprio volto a fugare i dubbi che PLATO aveva suscitato.

Astra Zeneca in effetti nega alcun nesso causale tra i rilievi emersi sullo studio PLATO e l’inizio del nuovo studio, negando che la FDA avesse ordinato il supplemento di informazioni.

Fatto sta che a due anni di distanza anche il Dipartimento di giustizia americano si occupa, aprendo un’indagine civile, dello studio PLATO, e la vicenda del Ticagrelor diventa sempre più complessa.

References:

RAPID: Ticagrelor e Copidogrel a confronto nel paziente con STEMI.

8 Ago

Comparison of Prasugrel and Ticagrelor Loading Doses in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients

RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) Primary PCI Study

Guido Parodi, MD, PHD, Renato Valenti, MD, Benedetta Bellandi, MD, Angela Migliorini, MD, Rossella Marcucci, MD, Vincenzo Comito, MD, Nazario Carrabba, MD, Alberto Santini, MD, Gian Franco Gensini, MD, Rosanna Abbate, MD, David Antoniucci, MD Florence, Italy

OBJECTIVES: This study sought to compare the action of prasugrel and ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PPCI). BACKGROUND: It has been documented that prasugrel and ticagrelor are able to provide effective platelet inhibition 2 h after a loading dose (LD). However, the pharmacodynamic measurements after prasugrel and ticagrelor LD have been provided by assessing only healthy volunteers or subjects with stable coronary artery disease. METHODS: Fifty patients with STEMI undergoing PPCI with bivalirudin monotherapy were randomized to receive 60 mg prasugrel LD (n = 25) or 180 mg ticagrelor LD (n = 25). Residual platelet reactivity was assessed by VerifyNow at baseline and 2, 4, 8, and 12 h after LD. RESULTS: Platelet reactivity units (PRU) 2 h after the LD (study primary endpoint) were 217 (12 to 279) and 275 (88 to 305) in the prasugrel and ticagrelor groups, respectively (p = NS), satisfying pre-specified noninferiority criteria. High residual platelet reactivity (HRPR) (PRU ≥240) was found in 44%and 60% of patients (p = 0.258) at 2 h. The mean time to achieve a PRU <240 was 3 ± 2 h and 5 ± 4 h in the prasugrel and ticagrelor groups, respectively. The independent predictors of HRPR at 2 h were morphine use (odds ratio: 5.29; 95% confidence interval: 1.44 to 19.49; p = 0.012) and baseline PRU value (odds ratio: 1.014; 95% confidence interval: 1.00 to 1.03; p = 0.046). CONCLUSIONS: In patients with STEMI, prasugrel showed to be noninferior as compared with ticagrelor in terms of residual platelet reactivity 2 h after the LD. The 2 drugs provide an effective platelet inhibition 2 h after the LD in only a half of patients, and at least 4 h are required to achieve an effective platelet inhibition in the majority of patients. Morphine use is associated with a delayed activity of these agents. (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs Study, NCT01510171).

Abbiamo parlato con uno degli autori del lavoro: Guido Parodi, cardiologo interventista della Dipartimento del cuore e dei vasi al Policlinico Ospedaliero Universitario di Careggi a Firenze.

Logo MEDEST2Guido buongiorno e grazie di aver accettato il nostro invito

Buongiorno a tutti

Logo MEDEST2Quali sono le implicazioni  del vostro sudio per l’emergenza sanitaria preospedaliera.

Sicuramente la somministrazione dell’antiaggregante precocemente sul territorio ha un benefit sia in termini di flusso Timi all’arrivo in sala di emodinamica che di re-stenosi e di mortalità sul paziete con STEMI che viene sottoposto a PCI.

 Logo MEDEST2Quindi l’ASA somministrata dal medico d’emergenza a casa del paziente è ancora un cardine nella terapia dello STEMI

Direi di si, anzi i dati evidenziano una tendenziale preferenza per dosaggi alti e via di somministrazione rapida (Aceltisalicilato di Lisina ev ndr) come opzione migliore sull’inibizione della catena dell’acido arachidonico.

Logo MEDEST2Parliamo ora dei nuovi antiaggreganti piastrinici. Ha un vantaggio la loro somministrazione in fase preospedaliera, e la doppia antiaggregazione già a casa del paziente è un’opzione valida e priva di rischi

Siamo ancora in attesa dei risultati dei due grossi trial (ACCOAST ed ATLANTIS ndr) che indagano questo aspetto, anche se le prime indiscrezioni rivelano come un aumento dei sanguinamenti maggiori abbia costituito un elemento limitante perlomeno per uno di essi. Sicuramente i nostri dati indicano come l’attività antipiastirnica, sia del Prasugrel che del Ticagrelor  abbia bisogno di almeno 4 ore dalla LD (loading dose ndr) prima di raggiungere livelli efficaci

Logo MEDEST2Concordi quindi che in attesa di dati certi sull’efficacia e la sicurezza  dell’uso preospedaliero di questi nuovi antiaggreganti convenga concentrare le nostre energie sull’efficacia organizzativa e sulla riduzione dei tempi nel paziente con STEMI

Sicuramente la riduzione del tempo tra il FMC (first medical contact ndr) e l’arrivo del paziente alla porta dell’ospedale in questo momento garantisce un maggiore beneficio sull’outcome del paziente ed è quindi prioritario

Logo MEDEST2Ho notato che tu escludi a priori il Clopidogrel dall’uso in emergenza. Confermi quindi quelli che sono le indicazioni della review apparsa sul JAMA lo scorso anno: nessun beneficio, tempi d’azione lunghi, aumento dei rischio sanguinamento non giustificato.

Assolutamente si, riserverei l’utilizzo del Clopidogrel solo in pazienti selezionati e ne sconsiglio l’uso routinario in emergenza.

Logo MEDEST2Passiamo ora alle considerazioni sull’anticoagulante di scelta. Eparina non frazionata, a basso peso molecolare o cos’altro

L’eparina non frazionata (anche se di classe I B ndr) ha un suo ruolo visto il rapporto favorevolissimo tra impatto economico ed efficacia rispetto ad esempio alla Bivaluridina che ha costi estremamente elevati (attualmente non proponibili per la maggior parte dei sistemi d’emergenza ndr). Vorrei comunque puntualizzare come la via di somministrazione sottocutanea sia assolutamente da evitare; non ci permette infatti di misurare lo stato coagulativo del paziente che giunge in sala, e rende difficile un eventuale shift ad altri tipi di eparina che noi usiamo comunemente. Quindi eparina non frazionata, ma endovena ai dosaggi raccomandati dalle attuali linee guida.

Logo MEDEST2Leggendo i risultati del vostro trial, tra essi noto al punto 4 come la morfina rallenti l’attività antipiastrinica sia del Ticagrelor che del Prasugrel. Ci puoi dire di più a proposito

La morfina nell’analisi statistica retrospettiva è risultato un fattore di regressione negativo riguardo ad uno degli end-point secondari (HRPR high residual platelet reactivity ndr). Il rallentamento della motilità gastrica ed il vomito possono essere le spiegazioni di tale effetto; bisogna comunque anche evidenziare che i pazienti che ricevono morfina sono quelli tendenzialmente più sofferenti con un livello di vasocostrizione già elevato e precedente la somministrazione dell’oppiaceo.

Logo MEDEST2Quale atteggiamento consigli in funzione di tale osservazione riguardo all’analgesia del paziente STEMI, ed all’uso della morfina.

L’uso dei Nitrati (in aggiunta all’ASA ndr) come farmaco di primo impatto per l’analgesia potrebbe essere una scelta razionale che rimane nell’ambito delle evidenze attuali. Limiterei l’uso della Morfina ai casi di dolore refrattario a questo trattamento (obbligatorio l’uso di una scala di valutazione del dolore che ne permette il monitoraggio nel tempo ed il raggiungimento del target desiderato ndr) arginando così il numero di pazienti che ricevono oppiacei e rispettando allo stesso tempo il diritto all’analgesia

Logo MEDEST2Un oppiode di sintesi, fentanyl o remifentanyl ad esempio, potrebbe essere a tuo parere un’alternativa valida

Non sono a conoscenza di dati in merito. Potrebbe essere uno spunto di studio ulteriore.

Logo MEDEST2Infine una domanda che va oltre gli argomenti del trial ma che sta molto a cuore a tutti noi che lavoriamo sul territorio ed in emergenza in generale, e che riguarda anche voi cardiologi interventisti. I pazienti che recuperano un circolo sul territorio che tipo di priorità diagnostica dovrebbero avere una volta arrivati in DEA

A questo proposito non vi è dubbio, anche alla luce di dati oramai solidi e già recepiti della linee guida internazionali, che questi pazienti, a meno di una eziologia già chiaramente delineata in altro senso, penso al trauma all’evento neurologico ad esempio, dovrebbero di default effettuare uno studio coronarico per escludere cause ischemiche o predisponenti ad aritmie ipercinetiche ventricolari. In entrambi i casi la PCI rispettivamente  o il posizionamento di un ICD porterebbero alla cura ed alla dimissione precoce.

Logo MEDEST2Guido grazie e buon proseguimento del tuo lavoro

Grazie a voi tutti ed a presto.

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Riassumiamo quindi i punti principali:

  • In attesa di dati certi, e viste le deboli evidenze sull’utilità dei nuovi antiaggreganti piastrinici, il loro uso routinario in emergenza al di fuori dall’ospedale non è raccomandato.

  • La somministrazione di ASA dovrebbe essere, ove possibile, effettuata per via e.v. ed a dosi piene.

  • L’uso della Morfina come analgesico di primo impatto per il paziente con STEMI da sottoporre a PCI dovrebbe essere scoraggiato; l’uso della Morfina dovrebbe essere riservato ai pazienti con VAS che premane elevata nonostante la somministrazione di ASA e Nitrati ev.

  • Tutti i pazienti con ROSC e con eziologia di ACR non già chiaramente delineata, dovrebbero effettuare uno studio coronarografico per escludere l’eziologia primitivamente ischemica o aritmica dell’arresto.

References:

Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study.

Department of Cardiology, Careggi Hospital, Florence, Italy. parodiguido@gmail.com

Alcune considerazioni in merito alle linee guida AHA 2013 sullo STEMI

25 Dic

L’attenta lettura delle nuove linee guida AHA sullo STEMI suscitano due spunti di riflessione che impattano sulla pratica clinica:

  • Il nuovo o presumibilmente nuovo BBS in corso di dolore toracico, non è più considerato un criterio per la diagnosi di STEMI, se non confermato da alterazioni enzimatiche o da altre tecniche di imaging.

Le evidenze (1,2,3,7) sono schiaccianti. Solo tra il 2-4% di pazienti sintomatici per dolore toracico e con BBS nuovo o di presumibile nuova insorgenza hanno un’IMA. Le nuove linee guida recepiscono il cambiamento.

Nel testo vengono inoltre citati i criteri di Sgarbossa , che sia pure altamente specifici, mancano di sensibilità, e sono quindi di dubbia utilità in pratica clinica (5).

La presenza di nuovo o presumibilmente nuovo BBS in corso di dolore toracico non indica la rivascolarizzazione in emergenza, PCI o fibrinolisi che sia. Considerate i criteri di Sgrarbossa ma tenete conto dei loro limiti.

  • Il pretrattamento con Clopdogrel rimane di classe I (LOE B) nei pazienti con STEMI che vengono riperfusi con PCI nonostante le non chiarissime evidenze dei suoi benefici sulla mortalità e su altri end-points primari (4)

Nei pazienti con STEMI il pretrattamento con Clopidogrel rivela solo un trend positivo sulla mortalità, che peraltro non raggiunge livelli di significatività statistica, rispetto al gruppo di controllo (4).

Le linee guida si mantengono comunque ferme sull’indicazione di classe I, ribadendo una pratica comunemente accettata e basata sullla letteratura precedente (5,6).

Tutti i pazienti con STEMI, che vanno in sala d’emodinamica, beneficiano della doppia antiaggregazione piastrinica. L’associazione Clopidogrel + ASA è la strategia da preferire(5,6).

Nel 2013 sono attesi i risultati di due grossi trials che ci diranno di più sull’efficacia di altre due molecole antiaggreganti,Ticagrelor e Prasugrel, nel pretrattamento del paziente con STEMI che si sottopone a PCI.

References:
  1. Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, Magid DJ, McCusker CM, Hollander JE  Lack of Association Between Left Bundle-Branch Block and Acute Myocardial Infarction in Symptomatic ED Patients   Am J Emerg Med. 2009;27:916-921
  2. Mehta N, Huang HD, Bandeali S, Wilson JM, Birnbaum Y.   Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presumably new left bundle-branch block. J Electrocardiol. 2012 Jul-Aug;45(4):361-7.
  3. Neeland IJ, Kontos MC, de Lemos JA. Evolving considerations in the management of patients with left bundle branch block and suspected myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012 Jul 10;60(2):96-105
  4. Bellemain-Appaix A, O’Connor SA, Silvain J, et al. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, CV events, and major bleeding among patients undergoing PCI. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 308:2507-2517.
  5. Dorler J, Edlinger M, Alber HF, Altenberger J, Benzer W, Grimm G, Huber K, Pachinger O, Schuchlenz H, Siostrzonek P, Zenker G, Weidinger F. Clopidogrel pre-treatment is associated with reduced in-hospital mortality in primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2011;32:2954–2961.
  6. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu LS. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.  Lancet 2005;366:1607–1621.
  7. Jain S, Ting HT, Bell M, Bjerke CM, Lennon RJ, Gersh BJ, Rihal CS, Prasad A.Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction Am J Cardiol. 2011 Apr 15;107(8):1111-6.

Sull’argomento è molto interessante seguire il podcast:

Amal Mattu on STEMI, LBB and Sgarbossa Criteria

Pretreatment with clopidogrel shows no benefit in patients undergoing PCI

20 Dic

Pretreatment with Clopidogrel is a common practice in all  patients (STEMI UA/NSTEMI) undergoing PCI. A freshly pressed systematic review and meta-analysis shows no benefit on pretreatment with Clopidogrel on all mortality causes. The authors concluded that especially low risk patients undergoing elective PCI must be no overtreated questioning the need for pretreatment. A favorable trend is shown only in high-risk STEMI patients undergoing PCI.

Two major RCT trials, examining different antiplatelets agents, ticagrelor ang prasugrel, has been expected to be concluded in 2013, and will shed further light on this issue.

Will be not easy to change practice about a molecule that was been around for so long time, but if also those two new trials will fail the primary end points, pretreatment with antiplatelets agents will be in trouble.

Source:

Bellemain-Appaix A, O’Connor SA, Silvain J, et al. Association of Clopidogrel Pretreatment With Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. A systematic review and meta-analysis.

JAMA 2012; 308:2507-2517.

Aggiornamento 2013 delle linee guida sulla gesione dello STEMI

19 Dic

Su Circulation sono state pubblicate le linee guida sullo STEMI aggiornate per il 2013.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction_Executive Summary

Viene posto l’accento su alcune raccomandazioni che riguardano il sistema d’emergenza:

Racconamdazioni di Classe I

  • L’ECG dovrebbe essere effettuato sul posto del primo contatto con il personale del sistema d’emergenza sanitaria territoriale (LOE B)
  • La riperfusione è l’approccio raccomandato per tutti i pazienti che riferiscono l’inizio dei sintormi entro le 12 ore(LOE A)
  • La PCI è il metodo di scelta per la riperfusione se effettuata tempestivamente e da personale esperto (LOE A)
  • Il sistema d’emergenza territoriale dovrebbe indirizzare tutti i pazienti con STEMI direttamente verso un centro PCI capableIl entro 90 min dal primo contatto col personale sanitario (LOE B)
  • I pazienti che giungono in centri non-PCI dovrebbere essere trasferiti in centri PCI entro 120 min (LOE B)
  • La terapia fibrinolitica deve essere considerata, in assenza di controindicazioni specifiche, solo quando non è possibile effettuare una PCI entro i 120 min dal primo contatto col personale sanitario (LOE B)
  • La terapia fibrinolitica, quando è di scelta, dovrebbe essere intrapresa entro i 30 min dall’arrivo in ospedale (LOE B)

Raccomandazione di Classe IIA

  • La strategia riperfusive è consigliata nei pazienti con riferito inizio della sintomatologia tra 12 e 24 ore. Il metodo di scelta per tali pazienti è la PCI (LOE B)
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