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Questa settimana parliamo di ACR, gestione avanzata delle vie aeree, accesso intraosseo e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Complication With Intraosseous Access

A dispetto dei lavori ufficiali molti di noi che lavorano con i dispositivi per l’accesso intraosseo evidenziano, senza nessun supporto di evidenze, problemi legati al dispositivo stesso che ne inficiano l’utilità clinica. In questo lavoro molto interessante, attraverso un questionario distribuito agli operatori si è voluta esaminare una casistica ampia di problemi legati a vari dispositivi per l’accesso intraosseo. E’ venuto fuori un quadro molto interessante forse più reale di quello offerto dalla letteratura.

Niente di nuovo ma una piacevole conferma. “Push hard” è sicuramente bene e influenza positivamante l’outcome neurologico.

Pushing harder, pushing faster, minimizing interruptions . . . But falling short of 2010 cardiopulmonary resuscitation targets during in-hospital pediatric and adolescent resuscitation

Quindi il massaggio cardiaco ben fatto è cruciale per la buona riuscita di una rianimazione; sicuramente dall’avvento delle linee guida 2010 la situazione è migliorata molto, ma ancora molta strada è da fare, secondo questo studio prospettico appena pbblicato, specie per quanto riguarda la profondità e la frequenza delle compressioni.

Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump

E da una cosa che sicuramente funziona, il massaggio cardiaco, ad una pratica che viene definitivamente esclusa da quelle che hanno evidenti effetti benefici in ACR. Il “thump” precordiale nel paziente monitorizato che va in ACR con ritmo defibrillabile, presente anche se “degradato” nelle linee guida 2010, secondo questo articolo è correlato a pochissimi ROSC ed a molti casi di peggioramento del ritmo.

Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest

E sempre in arresto cardiaco è ancora aperto il dibattito su quale sia il metodo migliore per la gestione delle vie aeree. Questo studio prospettico giapponese durato 5 anni che ha coinvolto 649359 pazienti, dimostra che i pazienti le cui vie aeree sono state gestite in modo invasivo (tubo OT o presidio sovraglottico) presentano un outcome peggiore rispetto a quelli ventilati a maschera.

Il sistema EMS giapponese è composto prevalentemente da tecnici formati alla tecnica dell’intubazione ma non da persoanle sanitario; i risultati di questo studio non sono quindi completamente sovrapponibili alla realtà italiana. Ma la sensazione che la gestione avanzata delle vie aeree è  un’arma a doppio taglio in mani non esperte viene sicuramente rinforzata da questa pubblicazione

Continuous neuromuscular blockade is associated with decreased mortality in post-cardiac arrest patients

Nel tratamento post-rianimatorio molti sono i fattori che contribuiscono al buon outcome. Tra questi l’uso precoce dei bloccanti neuromuscolari (protratti per almeno 24 ore) può sicuramente contribuire allo scopo, come dimostrato dai pazienti coinvolti in questa analisi mirata di registro.

Un altro tassello nel controllo della ventilazioen del paziente che ha sostenuto il ROSC sul territorio in cui a ripresa del circolo non è la fine ma solo l’inizio di un cammino che si auspica virtuoso.

Da oggi trovi la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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Tag:ACR, arresto cardiaco, clinical decision rules, conflitto d'interessi, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, infarto miocardico, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine, STEMI

Questa settimana parliamo di conflitto d’interessi, ACR, nuove evidenze sullo STEMI e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Conflicts of Interest- Concepts, Conundrums, and Course of Action

MEDEST da sempre promuove una lettura attiva di ciò che la letteratura internazionale propone. Uno dei fattori maggiormente confondenti nella stesura e nell’interpretazione dei lavori pubblicati è sicuramente il conflitto d’interessi.

“You may find it surprising that 68% of universities hold equity stakes in businesses that sponsor research on campus, and that there is a 2-to-1 chance that a researcher will take commercial considerations into account when choosing a research topic.”

Così recita l’introduzione del sito RCR (Responsable Conduct of Research) prodotto dalla Colmbia University. Una vera miniera per evitare di muoversi senza “precauzioni” tra le insidie della ricerca scientifica.

Ed ancora in tema di consapevolezza e di conflitto d’interessi, questa analisi mette in evidenza come ben il 30% degli studi registrati non vengono mai diffusi. Tra questi la maggior parte sono sponsorizzati, ed oltre a non essere diffusi non rendono mai pubblici i dati ottenuti.

Abbiamo già altre volte sostenuto la campagna All Trials che promuove la registrazione, la pubblicazione e la diffusione dei dati di tutti i trials intrapresi. Questo bias nella pubblicazione dovuto a risultati non sempre in linea con gli interessi dei committenti, condiziona spesso l’informazione medica e la pratica clinica che ne deriva.

Mechanical Chest Compressions and Simultaneous Defibrillation vs Conventional Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest

L’uso dei massaggiatori esterni meccanici nell’arresto cardiaco è ancora controverso. A gennaio 2013 una metanalisi degli studi  finora condotti sui due tipi attualmente disponibili, dimostrava un significativo vantaggio sull’outcome derivato dal loro utilizzo al posto delle compressioni manuali.

Questo recente studio multicentrico (Svezia, Olanda e UK) sull’utilizzo del LUCAS® (Chest Compression System) e sponsorizzato dalla ditta che lo produce (Jolife AB / Physio-Control) ha inaspettatamente fallito l’obiettivo di dimostrare un vantaggio in termini di outcome (ROSC, sopravvivenza e stato neurologico) rispetto alle compressioni manuali.

Un esempio di pubblicazione virtuosa? Peccato che sul sito ufficiale Physio-Control il trial viene commentato così:

“It shows use of the device to be safe and effective and includes data suggesting good neurological outcomes in patients treated with LUCAS”

Ed aggiunge:

“Across the time points, consistently more patients in the LUCAS group had a CPC score of 1 (good cerebral performance) and consistently fewer patients treated with LUCAS had a CPC score of 3-4 (severe cerebral disability/comatose or vegetative state)”

Si omette di segnalare la non significatività statistica del dato pubblicizzato (sopravvivenza e buon outcome neurologico).

Sicuramente un modo per vedere il bicchiere mezzo pieno. Ed ancora dubbi per chi si accinge ad affrontare un investimento economico notevole per l’acquisot di un device sostenuto per ora da evidenze cliniche non solidissime.

The effect of adherence to ACLS protocols on survival of event in the setting of in-hospital cardiac arrest

E sempre in tema di arresto cardiaco l’adesione alle linee guida ufficiali porta, come dimostrato da questa analisi, ad un miglior risultato clinico. Errori ed omissis nei percorsi indicati infatti portano in modo chiaro ed univoco al peggioramento dell’outccome clinico dei pazienti in ACR.

Formazione e training continuo volti al miglioramnto delle performance sono investimenti preziosi i cui benefici a lungo termini sono evidenti in termini di diminuzione di mortalità e disabilità evitabili.

The incidence and significance of bacteremia in out of hospital cardiac arrest

Questo lavoro introduce una variabile nuova nel variegato mondo del post-resuscitative care. L’incidenza di batteriemia nei pazienti rianimati da ACR extraospedaliero sembra essere significativamente maggiore rispetto alla popolazione di controllo. Addirittura un terzo di essi sembra esserne affetto, con maggiore incidenza di instabilità emodinamica ed aumento della mortalità a breve termine.

Questi risultati aprono un capitolo importante su un aspetto fin qui sottovalutato nell’ambito del trattamento post-rianimatorio. Sicuramente necessita di approfondimento, mediante trial mirati, l’epidemiologia dei pazienti affeti da batteriemia post-ACR che  permetta di capire di più per poi poterla prevenirla e curare.

Survival of resuscitated cardiac arrest patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) conveyed directly to a Heart Attack Centre by ambulance clinicians

Sicuramente un dato di sopravvivenza clamoroso quando si parla di pazienti rianimati.

Il 66% dei pazienti con ST sopraelevato rilevato prima o dopo l’ACR extraospedaliero sopravvivono se portati direttamente dall’equipe sanitaria territoriale in sala d’emodinamica.

Ancora una conferma dell’utilità della fast-track territorio-ospedale per un percorso terapeutico asssitenziale, STEMI, ictus o trauma che sia. Coordinamento e strategie condivise sono sicuramente vincenti per stabilire il continuum terapeutico.

Effect of Early Metoprolol on Infarct Size in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. The Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) Trial

Questo studio fa seguito ad altri simili, e dimostra come la somministrazione precoce di Metoprololo ev nei pazienti con STEMI anteriore, destinati a fare PCI ed in classe Killip I o II, riduce l’area infartuale e migliora la performance cardiaca senza aumento di eventi avversi.

Rispetto ai precedenti lavori vengono esclusi i pazienti con alto rischio di insufficienza cardiaca o shock cardiogeno (Killip III e IV). Grazie a questa oculata selezione gli autori riescono a dimostrare un end point molto importante per i pazienti colpiti da STEMI. Resta da indagare la persistenza di questi benefici a lungo termine.

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Tag:ACR, arresto cardiaco, clinical decision rules, conflitto d'interessi, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, infarto miocardico, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine, STEMI