Sono sempre stato affascinato dalla rivista Fuori Binario una pubblicazione indipendente che si definisce“un giornale di strada, fatto, scritto e distribuito dalle persone che vivono il disagio sulla propria pelle o che ad esso sono molto vicino.” La distribuzione di Fuori Binario è fatta per strada ad offerta libera e devo dire che lo leggo sempre quando c’è occasione non solo per contribuire in piccolissima parte a finanziare chi lo scrive e la pubblica, ma sopratutto perchè gli argomenti trattati e lo stile con cui è scritto mi ricorda molto la mia Medicina d’Urgenza “di strada”. Si perché di questo si tratta quando parliamo di Medicina d’Urgenza preospedaliera di una specialità portata a livello della strada fatta anche per le persone che vivono per strada di giorno e di notte come gli autori e buona parte dei lettori di Fuori Binario
E le similitudini non finiscono qui. Perché la Medicina d’Urgenza preospedalera, come i lettori e gli autori di Fuori Binario, è la parte “povera” e diciamolo un pò dimenticata della Medicina d’Urgenza, tra scarsità di mezzi e carenze ataviche di personale. Ma è anche la parte più libera ed indipendente della nostra specialità così lontana dagli occhi dei Direttori e dei Coordinatori dispersa in postazioni territoriali remote e spesso disagiate.
E noi professionisti? Anche noi siamo diversi. Diversi tra noi, un misto tra convenzionati e dipendenti, diversi come provenienza culturale, tra giovani specialisti e “vecchi” autoformati.
Siamo diversi perchè esercitiamo la Medicina d’Urgenza in ambienti difficili con scarso controllo di tutto ciò che ci accade intorno senza nessun filtro o barriera architettonica a proteggere quello che facciamo. Il nostro lavoro è sempre sotto gli occhi di tutti.
I nostri pazienti sono diversi. Polipatologici, spessì agitati, difficilmente approcciabili per limiti ed incomprensioni linguistiche o culturali, quasi mai attendibili quando si tratta di ottenere un’anamnesi accurata. Spesso non sono critici e non hanno grosse esigenze cliniche ma hanno sempre bisogno di una parola o di una carezza.
Siamo un’armata Brancaleone! Eteroassortiti un team misto di professionisti medici ed infermieri affiancati da volontari e tecnici con differente livello culturale ed espressivo sempre pieni di buona volontà, ma con cui è impossibile fare una programmazione preventiva o anche una razionale divisione dei ruoli.
Soggettività
La formazione in Medicina d’Urgenza negli ultimi anni sta diffondendo la cultura della standardizzazione su protocolli internazionali validi a Firenze ma anche a Perth a Oslo o a Seattle. I protocolli internazionali sono oramai diventati il nostro strumento di lavoro ed il metro di valutazione della qualità sia dentro che fuori dall’ospedale. Ma avete mai riflettuto sull’etimologia del termine PROTOCOLLO, perchè è nella radice etimologica della parola che spesso si nasconde la vera natura del suo significato.
Protocollo: πρωτόκολλον, comp. di πρῶτος «primo» e κόλλα «colla», termine col quale s’indicava il primo foglio di un rotolo di papiro costituito dalla giustapposizione, per mezzo di colla, di più fogli.
In pratica il protocollo è solo la copertina di un libro ed utilizzarlo pedissequamente è come leggere solo la prima pagina dell’intero quadro clinico di un paziente. Significa rendere semplicisticamente standard quello che standard non può essere perchè ogni paziente è diverso per fisiologia e patologia ed ogni linea guida o protocollo non può non tenerne conto. La soggettività con cui noi professionisti sanitari esercitiamo la nostra pratica clinica non è caos e disorganizzazione ma rispetto per la diversità delle persone che soccorriamo, sia dal punto di vista clinico che umano. Personalmente lo considero un valore aggiunto e non un difetto di professionalità. Chi pretende di valutare la qualità dell’assistenza esclusivamente in base alla stretta aderenza ai protocolli o alle linee guida, senza tenere conto delle ragionevoli variabilità legate alla soggettività dei pazienti può essere solo chi questa professione non l’ha mai esercitata perchè amministrare è diverso da curare.
Il professionista esperto e culturalmente adeguato conosce il protocollo ma sa quando uscirne per salvaguardare la salute del paziente.
La formazione in Medicina d’Urgenza non deve mai perdere il contatto con la realtà clinica quotidiana in cui la diversità e la soggettività sono determinanti fondamentali, e deve porsi come obiettivo prioritario non semplificare e standardizzare, ma fornire ai professionisti strumenti culturali e tecnici per esaltare ed esercitare adeguatamente la propria discrezionalità clinica.
Per utilizzare i protocolli servono delle prototeste (teste primordiali) ma per andare oltre essi serve acume clinico esperienza e cultura.
La “constatazione del decesso” è stata in questi anni frequente motivo d’invio di mezzi medicalizzati (automedica o ambulanza medicalizzata) da parte della CO 118.
La più o meno fondata convinzione che la diagnosi ed il successivo accertamento della morte è prerogativa della sola professione medica ha spesso giustificato l’utilizzo in emergenza territoriale di tale figura professionale per “constatare” la morte anche di quei pazienti in cui, per vari motivi clinici ed etici, non esisteva alcuna indicazione alla rianimazione cardiopolmonare.
Facciamo chiarezza esaminando i riferimenti di legge disponibili.
L’accertamento di morte e’ prerogativa della professione medica
Il fondamento legislativo dell’accertamento di morte risale al Testo Unico delle Leggi Sanitarie (TULS) approvato con Regio Decreto nel 1934 che all’articolo 103 tra le prerogative delle professioni sanitari recita che “Gli esercenti la professione di medico-chirurgo, oltre a quanto e’ prescritto da altre disposizioni di legge, sono obbligati a denunziare al podestà le cause di morte entro ventiquattro ore dall’accertamento del decesso.”
In esso sia pur indirettamente la figura medica veniva individuata come unica responsabile dell’accertamento e della comunicazione della morte alle autorità.
La morte dell’ encefalo a tutti i suoi livelli infatti determina l’irreversibile disgregazione funzionale del classico “tripode vitale di Bichat”, che consiste nella contemporanea presenza della funzionalità respiratoria, cardiocircolatoria e del sistema nervoso centrale.
La medesima legge infatti all’articolo 2 comma 1 chiarisce che “La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando larespirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo ditempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte lefunzioni dell’encefalo e puo’ essere accertata con le modalita’ definite con decreto emanato dal Ministro della sanita’.”
In effetti tale termine non ha alcun riferimento nel complesso legislativo che regola l’accertamento e la certificazione della morte e non compare in nessuna parte dei regolamenti di polizia mortuaria. E’ quindi un termine derivato dalla consuetudine operativa, si confonde con la diagnosi e l’accertamento di morte ed è stato alimentato dalla trasmissione aneddotica/orale con sporadico riscontro nei regolamenti locali.
Ma per capire che un paziente e’ in arresto cardiaco serve un medico?
Sulla “diagnosi” di arresto cardiaco il BLS e la comune pratica ci hanno da anni insegnato che essa è clinica e non strumentale e può essere effettuata anche da personale laico addestrato e non addestrato sia pure se guidato anche in modo remoto da un professionista sanitario. Questo estendere una “diagnosi” a personale non sanitario ha contribuito in modo fondamentale ai progressi in termini di sopravvivenza nei pazienti colpiti da morte improvvisa diffondendo la cultura e delle rcp di base e della defibrillazione precoce.
Abbiamo quindi oramai universalmente stabilito che i laici possono individuare la presenza di criteri clinici di arresto cardiaco tanto che essi sono autorizzati ad effettuare un massaggio cardiaco ed utilizzare un defibrillatore.
L’arresto cardiaco nei pazienti in cui non e’ indicata la RCP
A maggior ragione tale “diagnosi” può essere effettuata da familiari o astanti in pazienti a fine vita, affetti da patologie in fase terminale in cui sono esauriti i margini terapeutici ed in cui l’assistenza e la cura non sono oramai un’emergenza.
Riassumiamo
L’accertamento della morte non è una procedura d’emergenza-urgenza e può essere effettuata da un medico (in genere il necroscopo) mediante il rilievo per 20 minuti in continuo delle’ECG.
Nel complesso delle norme non viene mai nominata la “constatazione del decesso” essa è spesso utilizzata come sinonimo fuorviante di accertamento di morte o dichiarazione di arresto cardiaco/morte.
L’arresto cardiaco è un riscontro clinico e può essere fatta da chiunque se addestrato o sotto guida dell’infermiere di centrale.
C’è una categoria di pazienti per i quali esistono clinicamente (assenza di prospettive di buon outcome per la presenza di patologie croniche in fase terminale o neoplasie senza margine ulteriore di trattamento) ed eticamente (fine vita, dichiarate o manifeste disposizioni anticipate di trattamento) delle chiare controindicazioni alla pratica di manovre rianimatorie.
Sistema 118, diagnosi ed accertamento di morte
Il sottile limite concettuale e temporale tra le urgenti manovre di rianimazione cardiopolmonare e l’accertamento della morte ha portato in questi anni a confondere il ruolo del medico del 118 con quello del certificatore della morte.
Ma viste le premesse ed in un’ottica di ottimizzazione e razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse dell’emergenza preospedaliera non ha senso né clinico né organizzativo inviare il medico a fare diagnosi di morte ed accertare e certificare il decesso in paziente in cui è chiaramente controindicata la RCP.
In un’ottica attuale e limitatamente ai casi in cui non sono indicate le manovre rianimatorie, il compito della certificazione della morte dovrebbe essere affidato ad altre figure professionali come il MMG, il medico di continuità assistenziale o il medico necroscopo.
In pratica in caso di chiamata per arresto cardiaco in cui appaia chiara la futilità delle manovre rianimatorie si dovrebbero attivare, da parte della CO 118, risorse mediche alternative e non urgenti per procedere alla certificazione della morte.
Is the flutter valve beneficial? Is the chest seal itself beneficial? Or, does it convert a sucking chest wound into a life-threatening tension pneumothorax? “Why do we treat a non-lethal condition (open pneumothorax) with an intervention that may result in a lethal condition (tension pneumothorax)?” If the size of the chest seal defect is larger than the diameter of the trachea, then air will preferentially move through the chest defect which can be fatal. Many of the chest seals are being placed on small defects which could lead to a tension pneumothorax.
It is unknown whether modifying the current practice of treating an open pneumothorax with an occlusive chest dressing might cause some of these injuries to then result in fatalities.
Saving Lives on the Battlefield A Joint Trauma System Review of Pre-Hospital Trauma Care in Combined Joint Operating Area – Afghanistan (CJOA-A) FINAL REPORT 30 January 2013 U.S. Central Command Pre-Hospital Trauma Care Assessment Team
The current guidelines indicates commercial chest seals both vent or non vent as a valid option to treat open chest wounds. In any case if a commercial chest seal is not available the 3 sided closed dressing is no longer recommended and a total occlusive medication is the current indication.
Commercial chest seal VS improvised 3 sided chest dressing
A chest dressing closed on 3 sides was the traditional option of treatment. They are often difficult to adhere, ineffective and difficult to improvise in time-critical scenarios. New and recent guidelines recommended an occlusive medication with strict surveillance and in case of signs of tension pneumothorax the dressing must be removed. If the patients does not improve after removing the seal open thoracostomy is indicated.
There is no clear evidence to suggest that the use of one-way chest seals would reduce the incidence of respiratory complications in patients with penetrating chest wounds. However, these seals may be easier to use and should be considered as part of the medical kit for out-of-hospital settings.
BET 3: In a penetrating chest wound is a three-sided dressing or a one-way chest seal better at preventing respiratory complications?
A vent commercial chest seal is the first line option in prehospital setting.
Both vented and unvented CSs provided immediate improvements in breathing and blood oxygenation in our model of penetrating thoracic trauma. However, in the presence of ongoing intrapleural air accumulation, the unvented CS led to tension PTx, hypoxemia, and possible respiratory arrest, while the vented CS prevented these outcomes.
Vented versus unvented chest seals for treatment of pneumothorax and prevention of tension pneumothorax in a swine model
In case vent chest seal is not available use non vent chest seal and if the patients develops hypotension, hypoxia, respiratory distress, remove the seal or performa an open thoracostomy.
So what to do?
Firstget an airway and put the lung on positive pressure ventilation (Volume or Pressure Targeted Ventilation) :
Positive pressure in the chest during the entire respiratory cycle and avoiding negative pressure during inspiration decreases the risk of tension pneumothorax
If you have the patient on a spinal board with a cervical collar the larynx is narrowed and when the patient is in spontaneous breathing the air preferentially enters from the chest wound. Placing an OT and positive pressure ventilation avoids this mechanism and prevents tension in the thorax.
Positive pressure ventilation re-inflates the collapsed lung and improve oxygenation (PEEP) and ventilation (Minute Ventilation).
Secondclose the wound with
Vent chest seal as first option
Non vent chest seal if vent is not available
Non commercial chest dressing closed on 3 sides is your last resort
La tempesta COVID 19 ci ha travolto come società civile e come professionisti sanitari. La reazione delle istituzione è stata globalmente inadeguata. Tale inadeguatezza è apparsa subito palese dai numerosi messaggi, ambigui e spesso contraddittori che provenivano da coloro i quali dovevano essere i nostri punti di riferimento istituzionale ed invece apparivano incapaci di tracciare un percorso condiviso credibile
Abbiamo avuto la sensazione che proclami e direttive più o meno ufficiali fossero reattivi a stati di momentanea isteria collettiva e non una tappa sul percorso di una lucida gestione dell’emergenza.
Dopo il primo momento di sbandamento tutti noi abbiamo dovuto elaborare un nostro piano di “sopravvivenza” di fronte all’evidente incapacità dei nostri apparati direttivi. Questo è avvenuto nella nostra vita privata ma sopratutto nella nostra vita professionale
Il 118 è un sistema particolare; è paragonabile ad un organismo composto da cellule e tessuti che costituiscono organi ed apparati autonomi (centrale operativa, ambulanze medicalizzate automediche, ambulanze infermieristiche, elisoccorso) governati da una “testa” che spesso non comunica e non percepisce le sensazioni che provengono dalla periferia.
Alla stregua di un organismo paradossalmente deafferentato senza meccanismi di feedback efficaci, mentre nei periodi di “pace” va avanti per sostanziale inerzia, nei momenti di tempesta è paragonabile ad una nave senza nocchiero destinata a schiantarsi contro gli scogli o nella più fortunata delle ipotesi essere trascinata alla deriva.
Ma nell’emergenza COVID gli organi di questa chimera organizzativa, la ciurma di questa nave senza nocchiero hanno trovato un’emostasi, un governo spontaneo del vuoto immenso che li ha circondati. Ora, a differenza di ordinarie carenze di leadership a cui siamo abituati in modo atavico, sono state minacciate la nostra salute personale, quella dei nostri familiari e la qualità delle cure che potevamo fornire ai nostri pazienti.
Chiamatelo egoismo, chiamatelo spirito di sopravvivenza chiamatela etica professionale. Insomma chiamatelo come volete ma noi alla fine ci siamo organizzati, proteggendoci e continuando a curare i nostri pazienti con dedizione ed efficienza.
Abbiamo risposto alla valanga di chiamate non urgenti con la stessa pazienza e professionalità di sempre, ci siamo vestiti da teltubbies con maschere da snorkeling “cornute”, abbiamo coperto la testa dei pazienti con teli di nylon, ci siamo messi i sacchetti del supermercato come soprascarpe.
Lo abbiamo fatto da soli con il vento contro. Lo abbiamo fatto a favore dei nostri pazienti attaccati con i denti alla nostra competenza. Lo abbiamo fatto nonostante coloro che dovevano non ci abbiano mai supportato ed anzi hanno preteso di dirci come dovevamo fare il nostro “sporco” lavoro (senza averlo mai fatto) a colpi di direttive inapplicabili firmate con guanti candidi calate dal chiuso di uffici lontani e mai accessibili.
Ora tutto cambierà perché noi non dimenticheremo. Ci ricorderemo nomi, cognomi e facce. Ci ricorderemo quello che avete fatto ma sopratutto quello che non avete fatto.
Perché il ricordo non porta rancore o spirito di vendetta ma ci insegnerà a ripartire ed a non essere come voi.
Perché i nostri pazienti meritano una stagione di cure diversa in cui la sanità territoriale sia un’alternativa vera e non solo un proclama elettorale.
Noi del 118 ci saremo. Ci saranno i medici, gli infermieri e gli operatori sanitari.
Personal Protective Equipment for Advanced Life Support interventions need to be at maximum level of protection of full body, eyes and airways.
CAT 3 level of protection 4 (at least) for the full body
FPP2/N95 airway filter for team members who are NOT directly involved in airway management, ventilation or manual chest compressions
FPP3/N99 airway filter for providers who are directly involved in airway management, ventilation and manual chest compressions.
Face shield and protective googles are strongly suggested
Mechanical Chest compressors devices are the gold standard to perform cardiac massage. They reduce contacts and contamination risk and team member exposure to contaminants.
Adhesive disposable pads are the only option to check rhythm and deliver shock. Dispose non-disposable, manual pads.
Passive O2 administration (via simple face mack at a rate of 15l/m) during chest compressions is the first option over bag mask ventilation when performing Basic Life Support waiting for advanced airway management.When using a Bag Valve Mask always put a HEPA/HME filter between Bag and mask to avoid contamination
Hold chest compressions when performing airway managment
Cover patient head with a transparent plastic foil to minimise virus spreading and contamination when performing airway management and bag mask ventilation
Tracheal intubation using a video laryngoscope is the first line option for advanced airway management to minimise contamination.
If video laryngoscope is not available Extraglottic devices are an acceptable first line option
Use all the implementation to improve intubation first passage success:
Video laringoscopy
Bougie
RAMP positioning
Suctioning (SALAD technique)
Use all the implementation to improve Extraglottic device placement
Laryngoscope for tongue displacement and mouth opening (DO NOT USE hands)
Deflate cuff
Lubrificate the device
Whatever plan you apply use an HEPA/HME filter immediately after the ventilation device
Use disposable cover and disposable gel to perform Ultrasound during chest compressions
We talk about evidences on respiratory support in the dyspneic and moderately/severe hypoxic suspect COVID-19 patient on the field. Clinical evidences and contamination risks in the potentially infected COV 19 patients to guide our efforts toward a good outcome when the conventional O2 therapy is not enough.
A step backward
The COVID-19 pneumonia. More than a “baby lung”
Clinical features and Imaging in early phases
Mild dyspnea
Severe hypoxia
Low P/Fratio
Respiratory failure
Lung failure
ARDS pattern
Ground glass
Crazy paving
Clinical characteristics and imaging manifestations of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19):A multi-center study in Wenzhou city, Zhejiang, China
The imaging pattern of multifocal peripheral ground glass or mixed opacity with predominance in the lower lung is highly suspicious of COVID-19 in the first week of disease onset.
Lung mechanics
High compliance
Low driving pressure
Reclutability
PEEP responsive
Evidences of clinical features of OneLevel (CPAP) and BiLevel (BiPAP) respiratory support in massive epidemic crisis.
Not much of that. NIV in SARS and MERS epidemic demonstrated a poor outcome over invasive mechanical ventilation and possible delay effect on tracheal intubationand mechanical ventilation.
Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome. Basem M. Alraddadi et al. Influenza Other Respi Viruses. 2019;13:382–390
The vast majority (92.4%) of patients who were managed initially with NIV re‐ quired intubation and invasive mechanical ventilation, and were more likely to require inhaled nitric oxide compared to those who were managed initially with invasive MV. ICU and hospital length of stay were similar between NIV patients and invasive MV patients. The use of NIV was not independently associated with 90‐day mortality (propensity score‐adjusted odds ratio 0.61, 95% CI [0.23, 1.60] P = 0.27).
Clinical features OneLevel respiratory support
It’s not a ventilation but a spontaneous breathing on a fixed one expiratory level pressure. No inspiratory support.
Give a tritrable PEEP in the highly reclutable and “PEEP responsive” COVID-19 lung
Clinical features BiLevel respiratory support
It’s a proper ventilation on two level pressure
Give expiratory and inspiratory support with a tritrable driving pressure
Risk benefits assessment
More risk patient level
Patient may become agitated or combative due to hypoxia
Patient PPE must be removed
Clinicians are in close proximity to the patient’s airway
Aerosol generating events are more likely
More risk device level
High flow oxygen
Aerosol generation procedure
Poor mask sealing
Continuous manipulation at the mask/strap level to optimise sealing and patients compliance
Droplet spreading. OneLevel VS BiLevel respiratory support
DSC Hui, MTV Chan, B Chow. Aerosol dispersion during various respiratory therapies: a risk assessment model of nosocomial infection to health care workers. Hong Kong Med J 2014;20(Suppl 4):S9-13
When inspiratory positive airway pressure (IPAP) increased from 10 to 18 cmH2O, the exhaled air of a low normalised concentration through the ComfortFull 2 mask increased from 0.65 to 0.85 m at a direction perpendicular to the head of the HPS along the median sagittal plane. In contrast, when an IPAP of 10 cmH2O was applied via the Image 3 mask connected to the whisper swivel exhalation port, the exhaled air dispersed to 0.95 m towards the end of the bed along the median sagittal plane, whereas a higher IPAP resulted in wider spread of a higher concentration of smoke (….) It is also important to avoid the use of higher IPAP, which could lead to wider distribution of exhaled air and substantial room contamination.
Prehospital strategy and practical tips
When high flow conventional O2 therapy is not enough to reach clinical goals in the highly risk patient, non otherwise transportable and at risk of rapidly loosing airway patencyOne level PEEP respiratory support(CPAP) is the best compromise between clinical efficacy and contamination risk.
Ventilatory inspiratory support (BiPAP) doesn’t add much from a clinical point of view and increase the risk of contamination so has to be avoided.
Practical tips when using CPAP on the field
Use a non ventilated elbow to prevent risk of dissemination
Use a filter between the mask and the patient to prevent risk of contamination
References
Wenjie Yang et al. Clinical characteristics and imaging manifestations of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19):A multi-center study in Wenzhou city, Zhejiang, China. Journal of Infection. 2020
Hui DS, Chow BK, NG SS, et al. Exhaled air dispersion distances during noninvasive ventilation via different Respironics face masks. Chest 2009;136:998-1005.
Randy S. Wax, MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients, Can J Anesth/J Can Anesth. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01591-x
WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance 13 March 2020
Xiaobo Yang, Yuan Yu. Clinical course and outcomes of critically ill patients withSARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered,retrospective, observational study. http://www.thelancet.com/respiratory
David J Brewster , Nicholas C Chrimes. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group.
General considerations (dyspneic non infective patients)
Self Protection
The generic dyspneic patients do not pose any particular self protection issues above the general precautions
Clinical needs
Non infected dyspneic patient need moderately high FiO2 but considerately high oxygen flow rates.
The available systems we have in this moment (at least on my operative setting) to deliver normally pressured O2 are:
Nasal cannula
Maximum gas flow 15 l/m
FiO2 variable between 25-45%
Simple face mask
Maximum gas flow 15 l/m
FiO2 variable between 40-60% at the mask level
Nonrebreather face mask (reservoir)
Maximum gas flow 15 l/m
FiO2 more 80-100%
Venturi mask
Gas flow between 40 to over 80 l/m
FiO2 titratable between 24% and 60%
To satisfy the increased minute ventilation of the highly dyspneic patient Venturi mask is the best device (high flow rate) and permits at the same time to tritrate the FiO2 based on the patients need avoiding indiscriminate hyperoxygenation.
Particular considerations in dyspneic potentially infective COVID-19 patients
Disclaimer
The following considerations derived from our initial experience on the field in suspect or confirmed COVID-19 with respiratory symptoms at their presentation or in the initial phases. Those are the majority of the patients we observed till the day this post was written.
The following considerations are not intended for all the severe hypoxic patients who definitively need early intubation and positive pressure ventilation.
Clinical needs
Those are dyspneic hypoxic patients who needs moderately high FiO2 and request more gas flow rates to satisfy increased minute ventilation.
So from an exclusively clinical point of view the best way to deliver oxygen it would be a Venturi mask.
Self Protection
In the actual situation in Italy the epidemiological geographical criteria is no more reliable to identify COVID-19 patients so any prehospital healthcare professional providing direct care to a dyspneic patient needs to be protected al least with:
Eye protection or Facial shield
Medical mask
Disposable gown
Disposable gloves
At the same time good practice is to reduce at minimum the number of direct caring providers, to maintain, if possible, a security distance > 1 mt, to invite any patient to wear, if tolerated, a surgical mask, and a pair of disposable gloves to minimise the risk of infection.
When providing direct care of dyspneic patients who needs O2 therapy the level of risk for droplet diffusion is generally increased cause of the presence of the gas flow.
All the available systems for oxygen delivery we mentioned above are open and allow a free exaltation of the patient in the surrounding area and potentially exposes all the healthcare caregivers to an increased risk of contamination cause of the augmented droplet dispersion and to a lack of protection.
Considerations
So when dealing with O2 therapy in the potentially infected patients we need to consider the relationship between risk of contamination and clinical efficacy of any device.
Nasal Cannula
Oxygenation –—+
Protection ++++
Nasal Cannula is the only device that permits the patient to wear a surgical mask on nose and mouth, decreasing droplet diffusion and protecting the healthcare team and at the same time maintains a certain clinical efficacy..
So my first approach is Nasal Cannula underneath a medical mask.
Utilising a different device than nasal cannula plus medical mask on the patient mouth and nose (simple, non rebreather or Venturi face mask) to deliver oxygen therapy all healthcare professionals need to be aware that the risk infection increases and the patient has no barriers and so they have to consider improving his own self protection level (N95, FPP2 mask at least)
Simple/Non rebreather Facial Mask
Oxygenation —++
Protection ++–
When you can’t reach a clinical acceptable SpO2 with nasal cannula we need to downgrade on our first goal (protection) to achieve a better clinical outcome.
Simple facial masks maintain a moderate protection form droplet spreading with a more clinical efficacy respect th the nasal cannula.
Nonrebreather facial mask either moderately protects against droplet diffusion with an improvement in FiO2 above simple face mask but the nonrebreather bag is a potential expirate gas reservoir potentially increasing the risk of spreading.
Venturi mask
Oxygenation -++++
Protection —-+
High flow titratable FiO2 in an open system mask can satisfy all minute ventilation needing guaranteeing Oxygenation at a cost of a great risk of spreading. My last choice in the scale of conventional Oxygen therapy.
References:
DSC Hui, MTV Chan, B Chow. Aerosol dispersion during various respiratory therapies: a risk assessment model of nosocomial infection to health care workers. Hong Kong Med J 2014;20(Suppl 4):S9-13
M. P. Wan , C. Y. H. Chao , Y. D. Ng , G. N. Sze To & W. C. Yu (2007) Dispersion of Expiratory Droplets in a General Hospital Ward with Ceiling Mixing Type Mechanical Ventilation System, Aerosol Science and Technology, 41:3, 244-258, DOI: 10.1080/02786820601146985
Shu-An Lee, Dong-Chir Hwang, He-Yi Li, Chieh-Fu Tsai, Chun-Wan Chen,and Jen-Kun Chen. Particle Size-Selective Assessment of Protection of European Standard FFP Respirators and Surgical Masks against Particles-Tested with Human Subjects. Journal of Healthcare Engineering. Volume 2016, Article ID 8572493, 12 pages
Thanks for reviewing and suggesting to: Scott Weingart, Jim DuCanto, Velia Marta Antonini, Giacomo Magagnotti, Andrea Paoliand all the other colleagues and friends who supported this post
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Fuori binario. Consapevolezza della diversità ed elogio della soggettività in Medicina d’Urgenza “street level”
26 GiuDiversità
Sono sempre stato affascinato dalla rivista Fuori Binario una pubblicazione indipendente che si definisce“un giornale di strada, fatto, scritto e distribuito dalle persone che vivono il disagio sulla propria pelle o che ad esso sono molto vicino.” La distribuzione di Fuori Binario è fatta per strada ad offerta libera e devo dire che lo leggo sempre quando c’è occasione non solo per contribuire in piccolissima parte a finanziare chi lo scrive e la pubblica, ma sopratutto perchè gli argomenti trattati e lo stile con cui è scritto mi ricorda molto la mia Medicina d’Urgenza “di strada”. Si perché di questo si tratta quando parliamo di Medicina d’Urgenza preospedaliera di una specialità portata a livello della strada fatta anche per le persone che vivono per strada di giorno e di notte come gli autori e buona parte dei lettori di Fuori Binario
E le similitudini non finiscono qui. Perché la Medicina d’Urgenza preospedalera, come i lettori e gli autori di Fuori Binario, è la parte “povera” e diciamolo un pò dimenticata della Medicina d’Urgenza, tra scarsità di mezzi e carenze ataviche di personale. Ma è anche la parte più libera ed indipendente della nostra specialità così lontana dagli occhi dei Direttori e dei Coordinatori dispersa in postazioni territoriali remote e spesso disagiate.
E noi professionisti? Anche noi siamo diversi. Diversi tra noi, un misto tra convenzionati e dipendenti, diversi come provenienza culturale, tra giovani specialisti e “vecchi” autoformati.
Siamo diversi perchè esercitiamo la Medicina d’Urgenza in ambienti difficili con scarso controllo di tutto ciò che ci accade intorno senza nessun filtro o barriera architettonica a proteggere quello che facciamo. Il nostro lavoro è sempre sotto gli occhi di tutti.
I nostri pazienti sono diversi. Polipatologici, spessì agitati, difficilmente approcciabili per limiti ed incomprensioni linguistiche o culturali, quasi mai attendibili quando si tratta di ottenere un’anamnesi accurata. Spesso non sono critici e non hanno grosse esigenze cliniche ma hanno sempre bisogno di una parola o di una carezza.
Siamo un’armata Brancaleone! Eteroassortiti un team misto di professionisti medici ed infermieri affiancati da volontari e tecnici con differente livello culturale ed espressivo sempre pieni di buona volontà, ma con cui è impossibile fare una programmazione preventiva o anche una razionale divisione dei ruoli.
Soggettività
La formazione in Medicina d’Urgenza negli ultimi anni sta diffondendo la cultura della standardizzazione su protocolli internazionali validi a Firenze ma anche a Perth a Oslo o a Seattle. I protocolli internazionali sono oramai diventati il nostro strumento di lavoro ed il metro di valutazione della qualità sia dentro che fuori dall’ospedale. Ma avete mai riflettuto sull’etimologia del termine PROTOCOLLO, perchè è nella radice etimologica della parola che spesso si nasconde la vera natura del suo significato.
In pratica il protocollo è solo la copertina di un libro ed utilizzarlo pedissequamente è come leggere solo la prima pagina dell’intero quadro clinico di un paziente. Significa rendere semplicisticamente standard quello che standard non può essere perchè ogni paziente è diverso per fisiologia e patologia ed ogni linea guida o protocollo non può non tenerne conto. La soggettività con cui noi professionisti sanitari esercitiamo la nostra pratica clinica non è caos e disorganizzazione ma rispetto per la diversità delle persone che soccorriamo, sia dal punto di vista clinico che umano. Personalmente lo considero un valore aggiunto e non un difetto di professionalità. Chi pretende di valutare la qualità dell’assistenza esclusivamente in base alla stretta aderenza ai protocolli o alle linee guida, senza tenere conto delle ragionevoli variabilità legate alla soggettività dei pazienti può essere solo chi questa professione non l’ha mai esercitata perchè amministrare è diverso da curare.
Il professionista esperto e culturalmente adeguato conosce il protocollo ma sa quando uscirne per salvaguardare la salute del paziente.
La formazione in Medicina d’Urgenza non deve mai perdere il contatto con la realtà clinica quotidiana in cui la diversità e la soggettività sono determinanti fondamentali, e deve porsi come obiettivo prioritario non semplificare e standardizzare, ma fornire ai professionisti strumenti culturali e tecnici per esaltare ed esercitare adeguatamente la propria discrezionalità clinica.
Per utilizzare i protocolli servono delle prototeste (teste primordiali) ma per andare oltre essi serve acume clinico esperienza e cultura.
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Tag:emergenza sanitaria territoriale, medicina d'urgenza preospedaliera