The objective of chest compressions in CPR is to compress the heart and in particular the Left Ventricle (LV) to generate a stroke volume (SV) trough the Left Ventricular Outflow Tract (LVOT) to perfuse the heart the brain and the rest of the organs.
Performing CPR we blindly compress the center of the chest on the sternum approximately at the level of intermammillar line (as recommended by the 2015 CPR Guidelines) but we risk to apply the Area of Maximum Compression (AMC) not only on the LV but also on the Aortic Valve (AV) and the Ascending Aorta (AA) closing them and generating less (or none) LV stroke volume but just an ineffective retrograde flow.
Image Attribution: Nestaas et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2016) 24:54. Radiological assessment of chest compression point and achievable compression depth in cardiac patients.
Depending on how much the AMC is positioned on the left ventricle or on the aortic part of the heart chest compressions are respectively more or less efficacious to perfuse the brain the heart and the organs.
This is not just theory but was demonstrated in animal and human studies (See References links at the bottom).
In particular Sung Oh Hwang and coll. in the article “Compression of the Left Ventricular Outflow Tract During Cardiopulmonary Resuscitation” observe that”the magnitude of compression of the left ventricle is more significant when a maximal compression occurs at the LVOT than when a maximal compression occurs at the ascending aorta during external chest compression“. They also determined “that external chest compression at the hand position currently recommended by the AHA guidelines compresses the LVOT or the ascending aorta.” and conclude that “(….) the compression location currently recommended by the AHA guidelines may not be effective in generating forward blood flow during CPR.”(….) it is possible that compressing the caudal part of the sternum will improve the quality of CPR and reduce rescuer fatigue.“
The investigators stated also that the Optimal Compression Point (OCP) cannot be definitively addressed because it depends on many variables and varies from patient to patient depending “on the configuration of the heart in the thorax.”
All those findings were assessed using Trans Esophageal Echocardiography (TEE) inserted during CPR in real cases scenarios to visualise the heart to measure the LV stroke volume in order to find the best OCP.
TEE in fact is a good method to study proposition but in a short future will be a good clinical instrument to individually and visually assess the OCP, to deliver biphasic shock and to pace the heart. It is of rapid insertion in the intubated patients, is remotely and in real time monitorizza from team leader doesn’t implicate chest compressions interruption and is safe.
In another study based on a real case series “Clinical pilot study of different hand positions during manual chest compressions monitored with capnography” published in 2013, Eric Qvigstad and coll. found “that the chest compression point generating the highest EtCO2 value was evenly distributed between the patients, indicate that there is no common optimal chest com-pression point within the area tested.”
Image attribution: Qvigstad E, et al. Clinical pilot study of different hand positions during manual chest compressions monitored with capnography. Resuscitation (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.03.010
They individually chosen the best hand position during chest compressions on the basis of EtCO2 values.
So which are the clinical implications for our current clinical practice?
I would like to divide the clinical take home points in two different categories:
Actual applications
Future development
Actual applications for clinical practice
The recommended chest compression point can be ineffective to generate enough outflow because the Area of Maximum Compression is not on the Left Ventricle but either on the Aortic Valve or the Ascending tract of the Aorta
Emergency providers can adjust the compression point based on EtCO2 values.
If, despite technically correct chest compressions, the EtCO2 remains below 10, try to adjust the compression point.
In those cases, the Optimal Compression Point is usually positioned caudally to the recommended one on the lower third of the sternum
Future development for clinical practice
TEE is a clinical useful instrument to
individually and visually assess the OCP
deliver biphasic shock
pace the heart
TEE is of rapid insertion in the intubated patients, can be remotely and in real time controlled from team leader, doesn’t implicate chest compressions interruption and is safe.
73 yrs old male found unconscious by his wife. CPR started by a neighbour with pre arrival CPR instructions provided by dispatcher. We found him in asystolic cardiac arrest. Established mechanical chest compressions (MCC), ventilated through an 8.0 ET tube, placed an intraosseus access, 10 min of ALS and 2 mg of epinephrine later, on the monitor appears an organised rhythm at 40 bpm (narrow junctional shape), NO CENTRAL PULSE. After 2 min (CPR still going) same rhythm stil NO CENTRAL PULSE but this time, during the MCC pause, a subcostal view of the heart was obtained (sorry for the quality of the images but were recorded during the code and I’m not an expert but just an ultrasound user)
As you can see the heart is moving and the right ventricle is almost the double of the left one. Due also to the clinical history of a recent surgical knee replacement the most probable origine of the cardiac arrest is PE. We decided to continue chest compressions, but to stop epinephrine at 1 mg dose, starting push doses of 0,1 mg till the return of a central pulse. After 5 min a strong carotid pulse appeared and this is the ultrasound view of the heart at that moment
The patient arrived to the hospital sedated and paralysed in assisted pressure control ventilation. You can see on the monitor the rest of vital signs.
No follow up yet.
You can read more about PEA and Pseudo-PEA on MEDEST
ACLS Guidelines are misleading about diagnosis and treatment of pulseless electric activity (PEA) This takes to conceptual and clinical errors when treating patients in cardiac arrest. Let’s see why and if there is a better way to follow when dealing with this kind of patients. First part is about diagnosis and diagnostic tools.
Live your comment below and see you soon for Part 2. The treatment options.
La sensazione che l’efficacia dell’adrenalina nell’ACR sia tutta da dimostrare, ha stimolato negli ultimi anni molti studi che tendono a testare nuovi cocktail farmacologici ed il loro impatto sull’outcome del paziente in ACR. La combinazione tra vasopressina, corticosteroidi (metilprednisolone) ed adrenalina è sicuramente quella che ha riscosso maggior successo. Questo trial randomizzato dimostra la superiorità di questa combinazione farmacologica rispetto alla sola adrenalina sull’outcome neurologico dei pazienti in ACR. Il trial è stato condotto in ambito ospedaliero in cui l’eziologia dell’ACR è molto differente da quello extraospedaliero. Viste le incoraggianti indicazioni emerse attendiamo quindi con ansia l’esecuzione di uno studio di pari livello anche sull’ACR al di fuori dell’ospedale, che rappresenta un evento ad impatto socio-economico sicuramente più rilevante rispetto al suo corrispettivo ospedaliero.
Intranasal Midazolam Works for Seizure Emergencies in Kids
Syndi Seinfeld e John Pellock,due neurologi del Virginia Commonwealth University Medical Center di Richmond, hanno presentato al Child Neurology Society (CNS) 2013 Annual Meeting i risultati della loro review su 7 lavori randomizzati che analizzano l’efficacia del Midazolam somministrato per via intranasale nelle crisi convulsive, in circa 200 pazienti al di sotto dei 18 anni, rispetto al Diazepam somministrato sia per via endovenosa che per via rettale. Il Midazolam per via intranasale alla dose di 0,2 mg/kg ha dimostrato di essere altrettanto efficace, rapido, sicuro rispetto al Diazepam somministrato sia endovena che per via rettale. Le conclusioni di questa review, che potrebbero sembrare scontate, rassicurano tutti coloro che utilizzano oramai stabilmente la via intranasale per la somministrazione del Midazolam in modo “off label”, in particolare nei pazienti pediatrici in cui l’accesso venso in emergenza non è sempre agevole e per i quali questa via di somministrazione diventa fondamentale.
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
L’utilizzo della capnografia nel paziente intubato è stato ampiamente discusso e validato dagli studi e dall’esperienza clinica quotidiana. Nel paziente non in intubato invece l’utilizzo della capnografia in emergenza non è parimenti conosciuto, studiato ed utilizzato. In questo articolo si analizzano tutti gli aspetti che indicano l’utilizzo della misurazione non invasiva della EtCO2 nei pazienti con ketoacidosi diabetica, convulsioni, distress respiratorio, embolia polmonare, ipertermia maligna ed ansia. Viene evidenziato anche come la capngrafia sia uno strumento utilissimo per il monitoraggio del paziente al triage, nei trasferimenti interopsedalieri e durante le procedure condotte in sedo-analgesia. Un importante complemento alle nostre conoscenze sull’utilizzo della capnografia in emergenza.
Nei pazienti pediatrici l’uso della TC ed i relativi rischi d’esposizione condizionano la scelta diagnostica dei medici in caso di trauma chiuso del torace. Questo lavoro esamina retrospettivamente i pazienti peditrici vittima di trauma del torace in 3 trauma center di primo livello dal 1999 al 2008. Si dimostra come la radiografia del torace è uno strumento predittivo utile per la selezione dei pazienti pediatrici da sottoporre a TC. Infatti i pazienti con RX negativo e TC positiva presentavano lesioni toraciche che non necessitavano d’intervento terapeutico successivo. La TC del torace quindi, secondo gli autori, dovrebbe essere riservata ai pazienti che allo screening radiologico presentano evidenza di emotorace, penuomotorace od enfisema sottocutaneo.
Aggiornale le linee guida sulla prevenzione ed il trattamento delle infezioni opportunistiche nei pazienti pediatrici sieropositivi o con HIV conclamato.
In questo articolo viene indagato l’uso della Bivalirudina (Angiox, The Medicines Company UK Ltd), nei pazienti sottoposti a PCI. In particolare vengono commentati i risultati di due studi molto recenti European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography (EUROMAX) ed Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI). L’ autore, Shamir R. Mehta, evidenzia i rischi di restenosi e di sanguinamento maggiore evidenziati nel trial HORIZONS-AMI, e come nel trial EUROMAX, in cui il farmaco veniva somministrato in fase preospedaliera, la riduzione degli eventi avversi possa essere dovuta ad alcuni bias nel disegno dello studio.
Andando ad esaminare i conflitti d’interesse dichiarati dall’autore si rileva come esso percepisce compensi sia da AstraZeneca (Ticagrelor), Bristol-Myers Squibb (Plavix), Sanofi (Plavix), Eli Lilly (Prasugrel) anche in merito all’argomento trattato nell’articolo (Executive committee of the TAO trial per Sanofi).
In questo studio retrospettivo gli autori mettono a confronto la terapia trombolitica endovascolare per i pazienti affetti da ictus ischemico rispetto alla tradizionale trombolisi sistemica. L’analisi dei dati evidenzia dei benefici in termini di riduzione dell’area infartuale nei pazienti con occlusioni prossimali e con NIHSS superiore a 14. Questi risultati possono sicuramente essere un criterio di selezione dei pazienti da sottoporre ad un futuro studio randomizzato di larga scala.
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
Lo studio analizza l’effetto dell’ipotermia terapeutica intra PTCA sull’estensione dell’area infartuale nei pazienti con STEMI. I risultati preliminari presentati al TCT 2013 sono negativi in termini assoluti. Solo il sottogruppo rappresentato dagli infarti anteriori estesi sembra beneficiare di tale tecnica. E’ su questi pazienti quindi che i futuri studi dovranno indagare se l’utilizzo dell’ipotermia terapeutica aumenti i benefici della PTCA nei pazienti con STEMI.
Una carrellata molto interessante per tutti gli appassionati di ventilazione meccanica, che prende in esame le nuove tecniche, le indicazioni al loro utilizzo ed i possibili benefici sui pazienti.
L’EtCO2 è diventata oramai un “gold standard” per monitorare il paziente in ACR. Non è ancora chiaro il suo valore predittivo sull’outcome ed un valore di cut-off che abbia una sensibilità e specificità tale per essere un parametro veramente affidabile in tal senso. In questa review sistematica si fa il punto dello stato dell’arte. Si evidenzia come sicuramente la EtCO2 è correlata all’outcome e che valori bassi (sotto 1,33 kPa) siano altamente predittivi di outcome negativo. Si evidenzia anche come tale valore non ha ancora la specificità e la sensibilità tale da renderlo affidabile. In sostanza l’EtCO2 al momento non può essere, se esaminata isolatamente, considerata un parametro affidabile per indicare il termine delle manovre rianimatorie.
Questi due articoli evidenziano le grandi prospettive dell’Extracorporeal life support (ELS), e come tale nuova tecnica di rianimazione avanzata sia fattibile sia dentro che fuori dall’ospedale. Forse il futuro livello dell’ALS non è poi così lontano.
This week MEDEST review is a summary of the best posts in the FOAMED (free on line medical education) net.
Is a way to thank all the Blogs, and their authors, that inspired MEDEST from his beginning and continue, day by day, to inspire his activity.
Thanks to everyone and enjoy!
Questa settimana la review fa una carrellata del meglio che la rete ci offre in tema di medicina d’urgenza. Per una volta non citeremo riviste scientifiche ma Blog ed autori che si occupano in rete di medicina d’urgenza intra ed extraospedaliera. E’ anche un modo per ringraziare tutti coloro che hanno ispirato la nascita di MEDEST e continuano ad ispirare giorno per giorno i post che vengono pubblicati.
Michelle Lin, MD ed altri autori contribuiscono ad una Blog che è diventato una pietra miliare per tutti coloro che si occupano di Medicina d’urgenza. Questo post punta su quanto sia “sicuro” la “hands on defibrillation”.
Minh Le Cong è uno dei più prolifici blogger sulla scena internazionale. Il blog che cura insieme ad altri autori è un contenitore sempre interessante di articoli originali, ma anche di post ribloggati da altri siti di medicina d’urgenza. Da non perdere anche il podcast omonimo. In questo post le impressioni sull’uso di un videolaringoscopio fai da te.
Il maestro. Grande speaker, grande comunicatore, ma sopratutto grande medico d’urgenza. Scott Weingart cura EMcrit Blog e podcast su temi attualissimi dall’alto della sua autorevolezza. Volete farvi un’idea? Allora ascoltate la sua presentazione allo SMACC 2013. Entusiasmante e coinvolgente. Mind of resuscitationist è il concentrato dell’anima del medico d’emergenza.
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
Non un vero e proprio blog, ma un contenitore di risorse a cui tutti contribuiamo ed a cui tutti attingiamo. C’è la possibilità di creare uno spazio personale in cui riversare i contenuti originali e non che riteniamo di interesse comune. Veramente una miniera infinita di casi clinici immagini ed altro ancora.
Forse uno dei primi blog di medicina d’urgenza prevalentemente con tematiche preospedaliere. Gli autori, ( Mike Cadogan, Chris Nickson e molti altri) sono sicuramente tra i più vitali esponenti della FOAMED generation. Il blog racchiude moltissime sezioni di grandissimo interesse, va quindi esplorato con calma e curiosità certosina.
Curato da Sean Fox il blog (come dice il suo titolo) offre “gustosi bocconi” di medicina d’urgenza pediatrica. Procedure, protocolli, video e quanto possibile desiderare sull’emergenza in pediatria. Prezioso perchè le novità e gli articoli sull’emergenza pediatrica non sono materia comune, anche in rete. Nel post di questa settimana si parla di polmonite in età pediatrica.
offre in tema di elisoccorso molte risorse liberamente scaricabili. Check-list protocolli operativi e risorse scientifiche uniche e preziose. Particolarmente interessanti le sezioni che riguardano le procedure ed i video operativi. Da non perdere.
Ed infine qualcosa che con la medicina d’urgenza c’entra poco ma che tanto ha a che vedere con l’apertura mentale che ogni medico che is confronta con il malato critico deve avere. Gli speaker che animano il sito TED si occupano di molte tematiche (anche di medicina) con un filo conduttore comune. Le idee che espongono meritano di essere diffuse perchè sicuramente originali ed interessanti. Nei vostri momenti liberi, tra un paziente e l’altro che siate in DEA o in ambulanza in automedica o in elisoccorso ascoltate uno dei TED talks, vi rilasserà sicuramente e vi arricchirà.
Veramente ben fatto!! Una pietra miliare sulla gestione delle vie aeree. Il Canadian Airway Focus Group (CAFG) è un gruppo multidisciplinare che si è occupato di rivedere, e fare il punto, sulla letteratura attuale riguardo la gestione avanzata delle vie aeree. Il risultato è qualcosa che nessun libro vi dirà mai, ma che solo la dinamica della rete (FOAMED) ha già sancito. Per chi invece in rete e sui blog ci sta meno ecco due articoli che fanno il punto della situazione….per il momento!
L’aggiornamento 2013 delle linee guida sull’anafilassi del National Institute for Health and Clinical Excellence del Regno Unito. Spunti di riflessione molto importanti su un tema attualissimo
E’ stata costruita, attraverso un modello matematico, la curva di apprendimento della tecnica laringoscopica, usando come modello un gruppo di EMT e la sala operatoria come teatro delle procedure. Dal lavoro sembra che solo dopo 30 tentativi di laringoscopia la percentuale di successo al primo tentativo e le complicanze migliorano sensibilmente. Quindi il tetto di 30 tentativi “live” di laringospopia potrebe essere il cut-off per definire un operatore esperto, mentre sotto i 13 tentativi non migliora in modo significativo la tecnica.
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
Vengono quì illustrati i risultati del METOCARD-CNIC Trial che si è occupato di investigare l’effetto della somministrazione precoce di un Beta bloccante nei pazienti con STEMI. Sembra che l’uso del Metroprololo nei pazienti con ST sopra porti ad una significativa riduzione dell’area infartuale e del miglioramento della performance del ventricolo sinistro nelle prime 24 ore. Nuove speranze per un “vecchio” farmaco, anche se mancano ancora le evidenze dei benefici sugli end-point clinici come la mortalità per intraprendere un cambiamento della pratica clinica.
Nove anni di osservazione multicentrica, 2857 pazienti, per un trial randomizzato e controllato che confronta colloidi e cristalloidi sul terreno della rianimazione volemica del paziente in shock; ed ancora nessuna evidenza sulla superiorita dei più costosi (e rischiosi, come le ultime esperienze testimoniano) colloidi sui più economici e maneggevoli cristalloidi….
L’articolo analizza in modo retrospettivo un ampio database sul trauma. Sottolinea come il trasporto dal territirio di pazienti “ovetriagiati” (secondo i criteri del Field Triage) verso il Trauma Center comporti un aggravio di costi. L’analisi degli autori porta alla conclusione che bisognerebbe stimolare il sistema d’emergenza, ed i professionisti che ci lavorano, perchè affini i criteri di selezione dei pazienti soccorsi. Ma se l’aggravio di costi è dovuto agli esami ed alle procedure, evidentemente inutili visto la bassa gravità, a cui i pazienti vengono sottoposti (aumentando i rischi) presso i Trauma Center, perchè, invece di inalzare la pressione su professionisti del territorio che già lavorano in condizioni stressanti, non riduciamo i costi dei Trauma Center evitando esami, procedure e rischi inutili ai pazienti!
Scettici (e devo ammetere di essere tra di voi) ed entusiasti della trombolisi nello Stroke udite udite! Questo articolo potrebbe mettere tutti d’accordo. Tre semplici (?) accorgimenti di sistema per tagliare in modo sostanziale i tempi: preallerta da parte del sistema d’emergenza preospedaliera, trasporto del paziente direttamente in TC dal territorio bypassando il DEA, inizio del trattamento in radiologia. Semplice no?
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
L’utilizzo della tecnica inversa per l’intubazione del paziente intrappolato nel trauma è uno skill poco utilizzato in medicina d’urgenza preospedaliera. In questo articolo gli autori mettono a confronto varie tecniche laringoscopiche (diretta, ottica e video) utilizzando il simulatore per effettuare un’intubazione “inversa” (posizione frontale rispetto al paziente). Dimostrano come la laringoscopia diretta sia ancora da preferire, vista l’alta percentuale di successo e la rapidità d’esecuzione. Mi permetto di ricordare l’utilità del presidio extraglottico in situazioni analoghe. Rapido ed efficace, ventila ed ossigena adeguatamente e si inserisce da qualsiasi posizione. Inoltre, una volta che il paziente viene estricato. può essere sostituito con il tubo tracheale per ottenere anche un’adeguata protezione delle vie aeree durante il trasporto.
Il diffondersi della consapevolezza che la morte improvvisa è una realtà in pediatria, aumenta per i professionisti sanitari la responsabilità nella stratificazione del rischio della sincope nei bambini e negli adolescneti. In questo articolo si ribadisce come l’anmnesi, l’esame obiettivo e l’esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni giochino ancora un ruolo cruciale per distinguere tra alto e basso rischio. Un buon punto di partenza per il medico d’emergenza.
La gestione del lutto ha un forte impatto emotivo sui familiari ma anche sugli operatori sanitari. La formazione sugli skill appropriati ad una corretta gestione emotiva della morte è molto scarsa, sia dentro che fuori dagli ospedali. In questo articolo oltre ad una esaustiva carrellata sulla letteratura esistente troverete anche illustrato uno dei metodi più recenti sulla comunicazione e gestione del lutto in medicina d’urgenza.
Le linee guida BLS ed ALS oltre ad enfatizzare il ruolo delle compressioni toraciche, hanno semplificato l’individuazione del punto di repere. Ma già da alcuni anni sono sorti dei dubbi sul fatto che il punto indicato dalle attuali guidelines sia in assoluto quello più efficace. In questo studio gli autori dimostrano che comprimere il terzo inferiore dello sterno non produce il massimo effetto possibile e che spostare in basso il punto del massaggio ne aumenta l’efficacia, ma con qualche rischio in più…..
Se il dibattito sull’utilità dell’utilizzo dell’acido tranexamico nel paziente emorraggico vittima di trauma è sempre vivo, iniziano a comparire gli studi sulla sua fattibilità nei sistemi di emergenza extraospedaliera. In questo piccolo studio si testa l’applicabilità del protocollo in un sistema di elisoccorso, sia sugli interventi primari che su quelli secondari.
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
Facciamo il punto sulle ultime novità sul trattamento del trauma. Commenti, fonti bibliografiche su tutto ciò che di nuovo sta emergendo. Veramente da non perdere.
Il “thump” precordiale è ancora indicato dalle linee guida ALS in caso di rilievo di ritmi defibrillabili in un paziente già monitorizzato quando il defibrillatore non è ancora disponibile. In questo studio si dimostra come la defibrillazione è ancora il metodo più indicato per cardiovertire i ritmi defibrillabili. Il “thump” precordiale è minimamente efficace; non è scorretto quindi astenersi dal praticarlo in attesa di un defibrillatore.
I criteri ATLS indicano l’esecuzione della TC total body in tutti i pazienti vittima di trauma chiuso e GCS tra 3 e 12 a prescidere da segni di trauma cranico. Questo studio retrospettivo analizza la mortalità dei pazienti con trauma chiuso sottoposti a TC total body, in confronto a quelli in cui la TC non comprendeva tutti i distretti corporei. I criteri d’inclusione prevedevano un GCS tra 3 e 12 ed una PAS > 75 mmHg. Sono stati esclusi tutti i pazienti in cui non era possibile calcolare il Trauma and Injury Severity Score. La mortalità è risultata minore nel gruppo TC total body, in modo significativo. Nonostante ciò non viene indicato il motivo che giustifica tale vantaggio.
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Prehospital and retrieval medicine
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MEDEST 
Chest compression point. Are we compressing in the right place? Probably NOT!
8 DicThe objective of chest compressions in CPR is to compress the heart and in particular the Left Ventricle (LV) to generate a stroke volume (SV) trough the Left Ventricular Outflow Tract (LVOT) to perfuse the heart the brain and the rest of the organs.
Performing CPR we blindly compress the center of the chest on the sternum approximately at the level of intermammillar line (as recommended by the 2015 CPR Guidelines) but we risk to apply the Area of Maximum Compression (AMC) not only on the LV but also on the Aortic Valve (AV) and the Ascending Aorta (AA) closing them and generating less (or none) LV stroke volume but just an ineffective retrograde flow.
Image Attribution: Nestaas et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2016) 24:54. Radiological assessment of chest compression point and achievable compression depth in cardiac patients.
Depending on how much the AMC is positioned on the left ventricle or on the aortic part of the heart chest compressions are respectively more or less efficacious to perfuse the brain the heart and the organs.
This is not just theory but was demonstrated in animal and human studies (See References links at the bottom).
In particular Sung Oh Hwang and coll. in the article “Compression of the Left Ventricular Outflow Tract During Cardiopulmonary Resuscitation” observe that”the magnitude of compression of the left ventricle is more significant when a maximal compression occurs at the LVOT than when a maximal compression occurs at the ascending aorta during external chest compression“. They also determined “that external chest compression at the hand position currently recommended by the AHA guidelines compresses the LVOT or the ascending aorta.” and conclude that “(….) the compression location currently recommended by the AHA guidelines may not be effective in generating forward blood flow during CPR.”(….) it is possible that compressing the caudal part of the sternum will improve the quality of CPR and reduce rescuer fatigue.“
The investigators stated also that the Optimal Compression Point (OCP) cannot be definitively addressed because it depends on many variables and varies from patient to patient depending “on the configuration of the heart in the thorax.”
All those findings were assessed using Trans Esophageal Echocardiography (TEE) inserted during CPR in real cases scenarios to visualise the heart to measure the LV stroke volume in order to find the best OCP.
TEE in fact is a good method to study proposition but in a short future will be a good clinical instrument to individually and visually assess the OCP, to deliver biphasic shock and to pace the heart. It is of rapid insertion in the intubated patients, is remotely and in real time monitorizza from team leader doesn’t implicate chest compressions interruption and is safe.
In another study based on a real case series “Clinical pilot study of different hand positions during manual chest compressions monitored with capnography” published in 2013, Eric Qvigstad and coll. found “that the chest compression point generating the highest EtCO2 value was evenly distributed between the patients, indicate that there is no common optimal chest com-pression point within the area tested.”
Image attribution: Qvigstad E, et al. Clinical pilot study of different hand positions during manual chest compressions monitored with capnography. Resuscitation (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.03.010
They individually chosen the best hand position during chest compressions on the basis of EtCO2 values.
So which are the clinical implications for our current clinical practice?
I would like to divide the clinical take home points in two different categories:
Actual applications for clinical practice
The recommended chest compression point can be ineffective to generate enough outflow because the Area of Maximum Compression is not on the Left Ventricle but either on the Aortic Valve or the Ascending tract of the Aorta
Emergency providers can adjust the compression point based on EtCO2 values.
If, despite technically correct chest compressions, the EtCO2 remains below 10, try to adjust the compression point.
In those cases, the Optimal Compression Point is usually positioned caudally to the recommended one on the lower third of the sternum
Future development for clinical practice
TEE is a clinical useful instrument to
individually and visually assess the OCP
deliver biphasic shock
pace the heart
TEE is of rapid insertion in the intubated patients, can be remotely and in real time controlled from team leader, doesn’t implicate chest compressions interruption and is safe.
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Tag:beyondguidelines, cardiac arrest, emergency medicine, emergency ultrasound, Out of Hospital Cardiac Arrest, point of care ultrasound