Tag Archives: Advanced Cardiac Life Support

Prehospital POCUS: Why I love it! Real Clinical Scenario.

10 Lug

73 yrs old male found unconscious by his wife. CPR started by a neighbour with pre arrival CPR instructions provided by dispatcher. We found him in asystolic cardiac arrest. Established mechanical chest compressions (MCC), ventilated through an 8.0 ET tube, placed an intraosseus access, 10 min of ALS and 2 mg of epinephrine later, on the monitor appears an organised rhythm at 40 bpm (narrow junctional shape), NO CENTRAL PULSE. After 2 min (CPR still going) same rhythm stil NO CENTRAL PULSE but this time, during the MCC pause, a subcostal view of the heart was obtained (sorry for the quality of the images but were recorded during the code and I’m not an expert but just an ultrasound user) 

As you can see the heart is moving and the right ventricle is almost the double of the left one. Due also to the clinical history of a recent surgical knee replacement the most probable origine of the cardiac arrest is PE. We decided to continue chest compressions, but to stop epinephrine at 1 mg dose, starting push doses of 0,1 mg till the return of a central pulse. After 5 min a strong carotid pulse appeared and this is the ultrasound view of the heart at that moment

  

The patient arrived to the hospital sedated and paralysed in assisted pressure control ventilation. You can see on the monitor the rest of vital signs.

No follow up yet.

You can read more about PEA and Pseudo-PEA on MEDEST

Forget ACLS guidelines if you are dealing with Pulseless Electric Activity. Part 1.

Forget ALS Guidelines when dealing with PEA. Part 2.

Resuscitation highlights 2013. Il presente ma anche molto del futuro della rianimazione cardiopolmonare.

6 Apr
In questi due articoli pubblicati su Resuscitation si riassumono le novità più importanti per quello che riguarda la rianimazione cardiopolmonare sia di base che avanzata.
In attesa delle nuove linee guida, si mette un punto fermo sulle novità fin qui comparse dall’avvento delle linee guida 2010 e si gettano le basi fondamentali per quelle che saranno pubblicate nel 2015.
Una lettura fondamentale per tutti i professionisti dell’emergenza in cui vengono elencati molti degli studi che influenzeranno le scelte delle nuove linee guida, ma anche dei concetti fondmentali che ci devono guidare nella pratica quotidiana attuale.

Resuscitation highlights in 2013- Part 1 (full tex pdf)

Resuscitation highlights in 2013- Part 2 (full text pdf)

Scopri tutte le Linee Guida più recenti su MEDEST

 

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L’arresto cardiaco intraospedaliero: strategie per migliorare la sopravvivenza.

2 Feb

Molto abbiamo scritto sull’ACR extraospedaliero, ma quale è la situazione dentro l’ospedale?

La sensazione è che molto ci sia ancora da fare, sia dal punto di vista culturale che organizzativo, per uniformare in tema di gestione dell’ACR le molte realtà presenti.

Epidemiologia, best practices e un deciso incoraggiamento ad un cambio di passo  nella gestione dell’arresto cardiaco intraospedaliero, tutto questo è contenuto nel recentissimo documento di consenso dell’American Heart Association che indica in modo chiaro gli standard attuali al di là delle differenze logistico culturali.

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Ipotermia terapeutica e rischio d’infezione. Il gioco vale la candela?

21 Gen

Dopo l’uscita del Nielsen trial (Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest), la comunità scientifica si interroga se, vista l’alta incidenza di eventi avversi collegati con l’instaurazione di un prolungato periodo di ipotermia estrema (32-34 °C), l’adozione di tale procedura, a fronte di un non chiaro effetto positivo sulla mortalità, sia giustificata  o non siano da preferire regimi di temperatura meno spinti (36°). Il documento di Nielsen evidenzia e quantifica molti dei problemi correlati all’ipotermia (polmonite, iperglicemia, aritmie cardiache, convulsioni, disturbi elettrolitici) ed ha spinto alcuni clinici a rivedere le proprie convinzioni ed ad adottare fin da ora target di temperatura moderati nei pazienti rianimati da ACR.

In una review sistematica appena pubblicata su Critical Care Medicine, gli autori hanno analizzato, nell’ambito di tutti i trial sull’ipotermia, l’incidenza di infezioni per individuarne il tipo e quantificarne l’incidenza.

Hanno individuato 23 trial che soddisfano i criteri d’inclusione per un numero complessivo di 2820 pazienti. Giungono alla conclusione che a fronte di un aumento non significativo per il rischio generico d’infezione nei pazienti ipotermici (21%) il rischio di polmonite (44%) e di sepsi (80%) è significativamente aumentato. I rischi inoltre sono direttamente correlati alla durata dell’ipotermia aumentando in modo esponeneziale nei pazienti raffreddati per più tempo.

Alla luce di questi dati e delle indicazioni emerse recentemente sui non benefici dell’ipotermia in termini di mortalità, ferve il dibattito sull’uso o meno dell’ipotemria nei pazienti rianimati.

Indicata o non indicata. Salvavita o potenzialmente dannosa

Rispondete al sondaggio e lasciate i vostri commenti!

 

References:

Therapeutic Hypothermia and the Risk of Infection- A Systematic Review and Meta-Analysis

Therapeutic Hypothermia Is Cool, but Be Aware of the Infection Heat

ACR refrattario. Una nuova prospettiva con l’Extracorporeal Life Support!

9 Dic

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Un uomo di 40 anni in ACR viene soccorso dall’equipe di emergenza sanitaria. I colleghi di lavoro avevano già intrapreso le manovre di rianimazione al momento della perdita di conoscenza. Il ritmo che i soccorritori trovano appena applicate le piastre è una FV ad onde fini. Il paziente viene defibrillato e vista la persistenza dell’ACR vengono intraprese le manovre di ALS. Gestione avanzata delle vie aeree, terapia elettrica e farmaci, con sempre in sottofondo manovre rianimatorie di base di buona qualità.

Cosa ha di non comune questo caso? Che il paziente fibrilla per oltre 1 ora nonostante la somministrazione di tutta la “cavalleria” antiaritmica e della terapia elettrica prevista dalle linee guida, ed alla fine viene dichiarato deceduto sul territorio.

E’ sempre frustrante perdere un paziente così giovane, se poi accade in un contesto in cui i tempi d’intervento sono ideali e la patologia di fondo, nonostante la gravità di base, è potenzialmente reversibile la sensazione d’inutilità è enorme.

Lo “stay and play” che attualmente nell’arresto cardiaco extraospedaliero non traumatico è il gold standard, potrebbe essere superato dall’utilizzo, nell’ACR refrattario ed in pazienti selezionati, dell’ECMO come supporto all’ALS tradizionale.

Viste le poche evidenze che sostengono l’uso dei farmaci comunemente utilizzati nell’ACR refrattario, specie in quello da ritmi defibrillabili, l’avvvento di un diverso approccio potrebbe aprire una nuova era nell’ALS e nelle prospettive dei pazienti vittime di ACR.

La letteratura recente propone sempre più esperienze che mettono a confronto l’utilizzo della rianimazione cardiopolmonare assistita dalla circolazione extracorporea con l’ALS tradizionale.

I lavori fin qui effettuati sono retrospettivi e parzialmente influenzati  da bias inerenti le caratteristiche dei pazienti, l’eziologia dell’ACR e la standardizzazione dei protocolli ALS praticati, ma, nonostante le limitazioni, è chiaro come, nei pazienti in ACR persistente, l’intervento dell’ECMO aiuti a guadagnare tempo per la diagnosi ed il trattamento definitivo della causa sottostante ed in ultima analisi apre la prospettiva dell’espianto che, anche se drammatica, è in termini sociali assolutamente attuale.

I risultati inoltre sono incoraggianti, anche se non definitivi, in termini di sopravvienza e di outcome neurologico a lungo temine,  sia che l’ELS s’instauri in ambito ospedaliero che extraospedaliero.

L’auspicabile futura attuazione di un programma di ELS prevede necessariamente un coordinamento tra territorio ed ospedale per individuare le caratteristiche dei pazienti da trattare e per ridurre i tempi d’attuazione della circolazione extracorporea minimizzando in tal modo i tempi di low-flow.

Scott Weingart nel suo Blog pubblica un bellissimo podcast sull’argomento  in cui propone dei criteri per selezionare i pazienti da sottoporre ad ELS.

Tali criteri sono ispirati da probabilità prospettiche di buon outcome e tendono ad ottimizzare l’uso di una metodica che non è universalemte ed ampiamente disponibile e la cui utilità non è ancora ben chiara nei pazienti vittima di ACR.

L’individuazione di criteri condivisi da sottoporre all’analisi dell’evidenze deve essere quindi il primo passo per un percorso che si snoda tra territorio ed ospedale.

Attualmente è in corso uno studio Refractory Out-Of-Hospital Cardiac Arrest Treated With Mechanical CPR, Hypothermia, ECMO and Early Reperfusion (CHEER) che già prevede il rapido trasporto dal territorio di pazienti selezionati verso la possibilità di effettuare un ELS ed  i cui risultati sono attesi nel 2015.

In prospettiva futura quindi un protocollo che dopo i primi minuti della rianimazione, preveda l’indicazione precoce a sottoporre un paziente ad ELS e la pronta attivazione dell’ECMO team, consentirebbe d’instaurare un percorso virtuoso tra territorio ed ospedale per poter aumentare le chance di sopravvivenza dei pazienti, ed indagare la vera utilità di una metodica che per il futuro promette un salto di qualità per i pazienti colpiti da ACR refrattario.

References:

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Il bicarbonato in emergenza sanitaria preospedaliera: evidenze scientifiche e retaggio storico

17 Set

Bicarb noaccess

Nei nostri fialari e nei nostri zaini d’emergenza non mancano mai le 7/8 fiale di Sodio Bicarbonato.

Un peso inutile o spazio ben utilizzato?

L’indicazione all’uso del Bicarbonato negli anni si è gradualmente ridimensionata.

L’indicazione attuale in urgenza preospedaliera è limitata al trattamento dell’ACR in pazienti con sospetta iperkaliemia o sospetta intossicazione da antidepressivi triciclici (ADT).

Le altre indicazioni storiche del bicarbonato sono urgenze prettamente intraospedaliere (acidosi metabolica, iperkaliemia) o specificamente tossicologiche ( intossicazioni da ADT, salicilati, fenobarbitale, metnaolo ecc…) tutte di difficile diagnosi sul territorio.

Ma cosa dicono le evidenze scientifiche a supporto dell’uso del bicarbonato in medicina d’urgenza?

  1. Da molti anni oramai l’uso routinario del bicarbonato nell’ACR non è più indicato. E’ dimostrato che diminuise il Ph intracellulare, e tutte le linee guida (anche quelle sulla rianimazione neonatale) non ne individuano alcuna utilità, ed anzi segnalano il possibile effetto dannoso sulla contrattilità miocardica e sulla funzionalità cerebrale. Su 19 review retrospettive che riguardano questo tema, 11 hanno dimostrato che non vi è alcun vantaggio le restanti 8 evidenziano un effetto negativo sull’outcome.
  2. Nei pazienti iperkaliemici, gli studi attuali dimostrano che l’uso del potassio, nonostante non sia dannoso, non riduce acutamente i livelli di potassio ematici (ma solo dopo alcune ore), mentre farmaci come il Calcio, l’albuterolo o l’insulina agiscono in modo molto più rapido (alcuni minuti) e quindi efficace.
  3. Nei pazienti con acidosi metabolica (chetoacidosi diabetica per esempio) le attuali linee guida raccomandano il bicarbonato solo quando il pH≤ 6,9. Tutte le evidenze infatti indicano come non ci sia differenza nei pazienti acidotici trattati con bicarbonato e con pH>6,9 rispetto a quelli trattati con terapia tradizionale.
  4. Nell’intossicazione da antidepressivi triciclici (ADT) l’uso del bicarbonato è supportato da molte evidenze che derivano da studi su modello animale e poche in ambito umano (solo case reprot, nessun trial randomizzato). Ad oggi sembra ragionevole usare il bicarbonato in caso di sospetta overdosaggio di ADT con lo scopo di alcalinizzare le urine e favorire la diuresi. Vista la mancanza di evidenze certe il suo uso dovrebbe essere riservato ai pazienti gravemenete compromessi dal punto di vista emodinamico o affetti da aritmie ventricolari immediatamente pericolose per la vita.

Conclusioni:

  • L’uso routinario di Bicarbonato in ACR non è utile e potenzialmente dannoso.

  • Nel paziente con iperkaliemia e con aritmie maligne a rischio, o già in ACR, la stabilizzazione del miocardio deve essere quanto più rapida possibile.  Il Calcio (cloruro o gluconato), l’albuterolo e l’insulina sono, vista la rapidità d’azione, sicuramente più indicati del Bicarbonato

  • Nei pazienti con acidosi metabolica il Bicarbonato non è sicuramente utile per pH≥ 6,9, mentre non è chiaro se lo sia per quelli con pH<6,9.

  • Rimane dubbia l’indicazione all’uso del Bicarbonato in pazienti in ACR da sospetta intossicazione da ADT.

References:

  1. Judy L. Aschner, MD, Ronald L. Poland,MD Sodium Bicarbonate: Basically Useless Therapy Pediatrics 2008;122;831
  2. AC, Maxwell PR, Hughes DW. Intravenous Sodium Bicarbonate Therapy in Severely Acidotic Diabetic Ketoacidosis The Annals of Pharmacotherapy 2013 July/August, Volume 47
  3. Mahoney BA, Smith WAD, Lo D, Tsoi K, Tonelli M, Clase C Emergency interventions for hyperkalaemia Published Online: July 8, 2009
  4. Paige Larrabee, MD Northwest Newborn Specialists, PC The Use (or non-use) of sodium bicarbonate to treat neonatal metabolic acidosis, October 7, 2009
  5. G W Kerr, A C McGuffie, S Wilkie Tricyclic antidepressant overdose: a review Emerg Med J 2001;18:236–241
  6. Blackman K, Brown SG, Wilkes GJ  Plasma alkalinization for tricyclic antidepressant toxicity: a systematic review.

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