Il bicarbonato in emergenza sanitaria preospedaliera: evidenze scientifiche e retaggio storico

Nei nostri fialari e nei nostri zaini d’emergenza non mancano mai le 7/8 fiale di Sodio Bicarbonato.

Un peso inutile o spazio ben utilizzato?

L’indicazione all’uso del Bicarbonato negli anni si è gradualmente ridimensionata.

L’indicazione attuale in urgenza preospedaliera è limitata al trattamento dell’ACR in pazienti con sospetta iperkaliemia o sospetta intossicazione da antidepressivi triciclici (ADT).

Le altre indicazioni storiche del bicarbonato sono urgenze prettamente intraospedaliere (acidosi metabolica, iperkaliemia) o specificamente tossicologiche ( intossicazioni da ADT, salicilati, fenobarbitale, metnaolo ecc…) tutte di difficile diagnosi sul territorio.

Ma cosa dicono le evidenze scientifiche a supporto dell’uso del bicarbonato in medicina d’urgenza?

1. Da molti anni oramai l’uso routinario del bicarbonato nell’ACR non è più indicato. E’ dimostrato che diminuise il Ph intracellulare, e tutte le linee guida (anche quelle sulla rianimazione neonatale) non ne individuano alcuna utilità, ed anzi segnalano il possibile effetto dannoso sulla contrattilità miocardica e sulla funzionalità cerebrale. Su 19 review retrospettive che riguardano questo tema, 11 hanno dimostrato che non vi è alcun vantaggio le restanti 8 evidenziano un effetto negativo sull’outcome.
2. Nei pazienti iperkaliemici, gli studi attuali dimostrano che l’uso del potassio, nonostante non sia dannoso, non riduce acutamente i livelli di potassio ematici (ma solo dopo alcune ore), mentre farmaci come il Calcio, l’albuterolo o l’insulina agiscono in modo molto più rapido (alcuni minuti) e quindi efficace.
3. Nei pazienti con acidosi metabolica (chetoacidosi diabetica per esempio) le attuali linee guida raccomandano il bicarbonato solo quando il pH≤ 6,9. Tutte le evidenze infatti indicano come non ci sia differenza nei pazienti acidotici trattati con bicarbonato e con pH>6,9 rispetto a quelli trattati con terapia tradizionale.
4. Nell’intossicazione da antidepressivi triciclici (ADT) l’uso del bicarbonato è supportato da molte evidenze che derivano da studi su modello animale e poche in ambito umano (solo case reprot, nessun trial randomizzato). Ad oggi sembra ragionevole usare il bicarbonato in caso di sospetta overdosaggio di ADT con lo scopo di alcalinizzare le urine e favorire la diuresi. Vista la mancanza di evidenze certe il suo uso dovrebbe essere riservato ai pazienti gravemenete compromessi dal punto di vista emodinamico o affetti da aritmie ventricolari immediatamente pericolose per la vita.

Conclusioni:

• L’uso routinario di Bicarbonato in ACR non è utile e potenzialmente dannoso.

• Nel paziente con iperkaliemia e con aritmie maligne a rischio, o già in ACR, la stabilizzazione del miocardio deve essere quanto più rapida possibile.  Il Calcio (cloruro o gluconato), l’albuterolo e l’insulina sono, vista la rapidità d’azione, sicuramente più indicati del Bicarbonato

• Nei pazienti con acidosi metabolica il Bicarbonato non è sicuramente utile per pH≥ 6,9, mentre non è chiaro se lo sia per quelli con pH<6,9.

• Rimane dubbia l’indicazione all’uso del Bicarbonato in pazienti in ACR da sospetta intossicazione da ADT.

References:

1. Judy L. Aschner, MD, Ronald L. Poland,MD Sodium Bicarbonate: Basically Useless Therapy Pediatrics 2008;122;831
2. AC, Maxwell PR, Hughes DW. Intravenous Sodium Bicarbonate Therapy in Severely Acidotic Diabetic Ketoacidosis The Annals of Pharmacotherapy 2013 July/August, Volume 47
3. Mahoney BA, Smith WAD, Lo D, Tsoi K, Tonelli M, Clase C Emergency interventions for hyperkalaemia Published Online: July 8, 2009
4. Paige Larrabee, MD Northwest Newborn Specialists, PC The Use (or non-use) of sodium bicarbonate to treat neonatal metabolic acidosis, October 7, 2009
5. G W Kerr, A C McGuffie, S Wilkie Tricyclic antidepressant overdose: a review Emerg Med J 2001;18:236–241
6. Blackman K, Brown SG, Wilkes GJ  Plasma alkalinization for tricyclic antidepressant toxicity: a systematic review.

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Tag:Advanced Cardiac Life Support, ALS, bicarbonate, emergency medicine, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, prehospital emergency medicine, sodium bicarbonate