Tag Archives: ALS

Forget ALS Guidelines when dealing with PEA. Part 2.

23 Set

If you were interested in Forget ACLS Guidelines when dealing with Pulseless Electric Activity Part 1 here is the Part 2 of the presentation.

In Part 1 we discussed about diagnosis and diagnostic tools. Here are suggested alternative way to evaluate and treat patients with PEA.

MEDEST you tubeAs usual all your comments will be welcome.

How a perfect ALS can kill: Pulseles Electric Activity a novel approach in medical cardiac arrest.

27 Ott

HOW PERFECT ALS CAN KILLHEMS arrives on a patients where ground medical service is conducting a perfect ALS.

The 50 years old pt is in PEA cardiac arrest (CA) (sinus bradycardia narrow QRS) airway secured with an 8 ET. The pt was still pulseless (double checked) after almost 20 min of CA, 6 mg of epi already administered and good quality chest compression was ongoing. EtCO2 was 35 (!!!!) even when chest compression were stopped for the pulse check(!!!).

Still no palpable pulse. At this point a 12 lead EKG was performed (against alla the ALS dogmas) with the patient still pulseless and the chest compressions were conseguently suspended (other ALS eresia) while placing the precordial leads and acquiring the EKG.

EKG result: Sinus Rithm 50 bpm. Inf+dx STEMI with reciprocal changes in lateral leads.

S…t she is alive!!! This is not PEA but profound cardiogenic shock.

 

Pulseles Electric Activity a novel approach in medical cardiac arrest

When classical ALS algorithm comes to non defib rithm says that asystole and PEA are the same and have to be equally treated.

There is not such a clinical and therapeutic mistake.

Cardiac stand still and contractile cardiac activity without a palpable central pulse are totally different issues.Pulseless electric activity in the majority of cases is more like a profound state of shock than an asystole, and like this has to be treated.

But let’s make just a step backword.

First cosideration is on the identification of pulseless patients.

At the moment official guidelines consider a pulseless patient based on the palpation of carotid pulse. ERC BLS 2010 official guidelines about carotid pulse palpation says: “Checking the carotid pulse (or any other pulse) is an inaccurate method of confirming the presence or absence of circulation, both for lay rescuers and for professionals” so is no long recommended.

So why if is no recommended for BLS is used in ALS guidelines to recognize pulseless patients and to treat them as an asystolic one? Is our finger a reliable instrument to decide beetwen life and death? Even the BLS guidelines give us the answer: NO.

Second consideration is the research of the underlyng causes of PEA.

The H’s and T’s classification is an etiologic definition and not a clinical one and is often impossible to use in emergency settings cause of the lack of clinicla informations.

Norman and Desbiensin their 2008 article Simplifying the diagnosis and management of pulseless electrical activity in adults: A qualitative review proposed a new classification based on a more clinical concept that is somehow useful for the emergency clinicians.

3 and 3 rule, even if still not validate, seems more helpful for clinicians working on the field or at least for quick use in emergency situation. On plus give us a guide for tretment according on patophisiologic origin of PEA.

3+3+3 rule

 

 

More recently Littmann, Bustin and Haley in the 2013 article “A Simplified and Structured Teaching Tool for the Evaluation and Management of Pulseless Electrical Activity” use EKG findings to guide the diagnosys of cause of PEA and to treat it. On the base of QRS duration they identify a possible origin, mechanical or metabolic, and accordingly propose the specific treatment.

PEA evaluation algo

 

 

 

 

 

 

 

 

PEA evaluation algo1PEA evaluation algo2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

The introduction of point of care echo and EtCO2 in ED and on the field put a new brick in definition, diagnosys and treatment of PEA.

Ultrasonography give us the chance to expolore, confirming or excluding, most of the mechanical causes of PEA and EtCO2 is a more reliable indicator of perfusion than the subjective pulse palpation.

Regarding the tretment options, there are still no evidences in favour or against epinephrine administation and chest compression utility in patients pulseless with electric activity and no cardiac standstill.

The end of clinical case

After performing 12 leads EKG the patients was loaded on the helicopter and directed to the cat lab where the patients arrived still pulseless but with EtCO2 38. The angio, performed after an echo showing weak heart contractility with inferior wall ipokinesia, confirmed critical occlusion of the dx coronary artery. A medicated STENT was placed with good TIMI flow result.

The patient regained consciouness a couple of hours later, and was dismissed from the hospital afer 15 days with CPC 1 and 45% EF.

In this case the strict observance of ALS protocol would have conducted the medical team to continue CPR, despite the presence of a organized rythm, due to the absence of a palpable central pulse. Epinephrine would have been regularry administered (at CA doses) and chest compressions performed.

The decision to load and go to the PCI center gave the patient the chance to treat the underlyng cause of CA.

Not the same thing can be said about the ALS protocol.

Logo MEDEST2

 

 

 

 

References:

Resuscitation highlights 2013. Il presente ma anche molto del futuro della rianimazione cardiopolmonare.

6 Apr
In questi due articoli pubblicati su Resuscitation si riassumono le novità più importanti per quello che riguarda la rianimazione cardiopolmonare sia di base che avanzata.
In attesa delle nuove linee guida, si mette un punto fermo sulle novità fin qui comparse dall’avvento delle linee guida 2010 e si gettano le basi fondamentali per quelle che saranno pubblicate nel 2015.
Una lettura fondamentale per tutti i professionisti dell’emergenza in cui vengono elencati molti degli studi che influenzeranno le scelte delle nuove linee guida, ma anche dei concetti fondmentali che ci devono guidare nella pratica quotidiana attuale.

Resuscitation highlights in 2013- Part 1 (full tex pdf)

Resuscitation highlights in 2013- Part 2 (full text pdf)

Scopri tutte le Linee Guida più recenti su MEDEST

 

MEDEST you tube

E se non fosse solo un sogno….

29 Dic

A volte quello che sembra impossibile diventa possibile.

A volte quello che sembra anni luce da avverarsi si avvera in un attimo.

A volte sogni ed al risveglio ti accorgi che il sogno è diventato realtà.

Se ricordate un precedente post su MEDEST parlavamo dell’ACR refrattario e delle prospettive che l’Extracardiac Life Support poteva aprire per alcuni  pazienti.

Godetevi questo video girato da GSA HEMS (Great Sidney Area HEMS) e postato qualche tempo fa sul loro canale You Tube.

Forse il futuro è più vicino di quanto pensassimo qualche tempo fa…..

References:

Great Sidney Area HEMS  Official site

ACR refrattario. Una nuova prospettiva con l’Extracorporeal Life Support!

9 Dic

ecls-extracorporeal-life-support_01

Un uomo di 40 anni in ACR viene soccorso dall’equipe di emergenza sanitaria. I colleghi di lavoro avevano già intrapreso le manovre di rianimazione al momento della perdita di conoscenza. Il ritmo che i soccorritori trovano appena applicate le piastre è una FV ad onde fini. Il paziente viene defibrillato e vista la persistenza dell’ACR vengono intraprese le manovre di ALS. Gestione avanzata delle vie aeree, terapia elettrica e farmaci, con sempre in sottofondo manovre rianimatorie di base di buona qualità.

Cosa ha di non comune questo caso? Che il paziente fibrilla per oltre 1 ora nonostante la somministrazione di tutta la “cavalleria” antiaritmica e della terapia elettrica prevista dalle linee guida, ed alla fine viene dichiarato deceduto sul territorio.

E’ sempre frustrante perdere un paziente così giovane, se poi accade in un contesto in cui i tempi d’intervento sono ideali e la patologia di fondo, nonostante la gravità di base, è potenzialmente reversibile la sensazione d’inutilità è enorme.

Lo “stay and play” che attualmente nell’arresto cardiaco extraospedaliero non traumatico è il gold standard, potrebbe essere superato dall’utilizzo, nell’ACR refrattario ed in pazienti selezionati, dell’ECMO come supporto all’ALS tradizionale.

Viste le poche evidenze che sostengono l’uso dei farmaci comunemente utilizzati nell’ACR refrattario, specie in quello da ritmi defibrillabili, l’avvvento di un diverso approccio potrebbe aprire una nuova era nell’ALS e nelle prospettive dei pazienti vittime di ACR.

La letteratura recente propone sempre più esperienze che mettono a confronto l’utilizzo della rianimazione cardiopolmonare assistita dalla circolazione extracorporea con l’ALS tradizionale.

I lavori fin qui effettuati sono retrospettivi e parzialmente influenzati  da bias inerenti le caratteristiche dei pazienti, l’eziologia dell’ACR e la standardizzazione dei protocolli ALS praticati, ma, nonostante le limitazioni, è chiaro come, nei pazienti in ACR persistente, l’intervento dell’ECMO aiuti a guadagnare tempo per la diagnosi ed il trattamento definitivo della causa sottostante ed in ultima analisi apre la prospettiva dell’espianto che, anche se drammatica, è in termini sociali assolutamente attuale.

I risultati inoltre sono incoraggianti, anche se non definitivi, in termini di sopravvienza e di outcome neurologico a lungo temine,  sia che l’ELS s’instauri in ambito ospedaliero che extraospedaliero.

L’auspicabile futura attuazione di un programma di ELS prevede necessariamente un coordinamento tra territorio ed ospedale per individuare le caratteristiche dei pazienti da trattare e per ridurre i tempi d’attuazione della circolazione extracorporea minimizzando in tal modo i tempi di low-flow.

Scott Weingart nel suo Blog pubblica un bellissimo podcast sull’argomento  in cui propone dei criteri per selezionare i pazienti da sottoporre ad ELS.

Tali criteri sono ispirati da probabilità prospettiche di buon outcome e tendono ad ottimizzare l’uso di una metodica che non è universalemte ed ampiamente disponibile e la cui utilità non è ancora ben chiara nei pazienti vittima di ACR.

L’individuazione di criteri condivisi da sottoporre all’analisi dell’evidenze deve essere quindi il primo passo per un percorso che si snoda tra territorio ed ospedale.

Attualmente è in corso uno studio Refractory Out-Of-Hospital Cardiac Arrest Treated With Mechanical CPR, Hypothermia, ECMO and Early Reperfusion (CHEER) che già prevede il rapido trasporto dal territorio di pazienti selezionati verso la possibilità di effettuare un ELS ed  i cui risultati sono attesi nel 2015.

In prospettiva futura quindi un protocollo che dopo i primi minuti della rianimazione, preveda l’indicazione precoce a sottoporre un paziente ad ELS e la pronta attivazione dell’ECMO team, consentirebbe d’instaurare un percorso virtuoso tra territorio ed ospedale per poter aumentare le chance di sopravvivenza dei pazienti, ed indagare la vera utilità di una metodica che per il futuro promette un salto di qualità per i pazienti colpiti da ACR refrattario.

References:

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To cool or not to cool. Possiamo fare finta di non vedere?

23 Nov

Audit ACR

I dati di questo trial appena pubblicato, hanno acceso il dibattito sull’utilità dell’ipotermia nell’arresto cardiaco, già dalla fase preospedaliera.

Vediamo il disegno dello studio. I pazienti (1359) venivano randomizzati fin dal ROSC preospedaliero in due gruppi; uno riceveva il trattamento standard mentre il secondo veniva sottoposto ad l’ipotermia (liquidi freddi per via parenterale). I pazienti di entrambi i gruppi venivano poi comunque “raffreddati” all’arrivo in DEA.

I risultati. Nessun beneficio viene dimostrato nei pazienti sottoposti ad ipotermia sia in termini di mortalità che di outcome neurologico. Veine anzi evidenziato un aumento delle recidive di ACR e di scompenso cardico congestizio nei pazienti sottoposti ad ipotermia.

La critica mossa agli auotri riguarda il non stretto controllo della temperatura ed il metodo di raffreddamento. Due litri di salina a 4° infatti somministrati per via endovenosa possono avere un impatto emodinamico significativo.

Allora tutta colpa dello studio condotto male?

Audit ACR

Ecco quindi questo studio  anch’esso dello stesso periodo, condotto in Europa ed in Australia su 950 pazienti.

Lo studio questa volta è molto rigoroso sul controllo della temperatura  e sulla selezione dei pazienti. Indaga quale target di temepratura  dimostri maggior beneficio nei pazienti vittima di ACR, se i classici 33° o 36°, indicati come ipotermia moderata.

I risultati. Anche questo studio non dimostra nessun beneficio derivato dall’applicazione di una ipotermia spinta su quella moderata. Un sensibile peggioramento veniva dimostrato solo nei pazienti ipertermici. Quindi indicazioni sicuramente sul controllo della temperatura per evitare l’ipertermia nei pazienti sopravvissuti da ACR ma ancora nessuna evidenza sul beneficio dell’ipotermia.

Possiamo ancora far finta di non vedere?

Possiamo ignorare che le indicazioni che riguardano l’uso dell’ipotermia, e su cui si basano le attuali linee guida, sono sostenute da studi datati e poco potenti?

Bottom line

Quello che questi studi devono stimolare è l’attenione massima sul “post-resuscitative care” del paziente rianimato da ACR.

Non finisce tutto dopo il ROSC, anzi! Il buon outcome comincia proprio dalla ripresa del circolo!

Massima attenzione va quindi posta sulla globalità trattamento post-rianimatorio:

  • Controllo della ventilazione assistita
    • Controllo delle pressioni
    • Controllo dei volumi
    • Paralisi
  • Evitare l’iperossia
    • Target di saturazione di O2 94-98%
  • Mantenere l’eucapnia
    • Target di EtCO2 35-40
  • Evitare l’ipertermia
    • TTM (Targeted Temperature Management)
  • Trattamento della causa sottostante
    • PTCA
  • Considerare la circolazione extracorporea
    • Pazienti con shock cardiogeno persistente post ROSC

Come e quanto raffreddare il paziente rianimato? Seguiamo con interesse il dibattito internazionale in attesa di nuovi, sicuramente necessari, trial che facciano più chiarezza sull’argomento.

MEDEST you tube



References:

Il bicarbonato in emergenza sanitaria preospedaliera: evidenze scientifiche e retaggio storico

17 Set

Bicarb noaccess

Nei nostri fialari e nei nostri zaini d’emergenza non mancano mai le 7/8 fiale di Sodio Bicarbonato.

Un peso inutile o spazio ben utilizzato?

L’indicazione all’uso del Bicarbonato negli anni si è gradualmente ridimensionata.

L’indicazione attuale in urgenza preospedaliera è limitata al trattamento dell’ACR in pazienti con sospetta iperkaliemia o sospetta intossicazione da antidepressivi triciclici (ADT).

Le altre indicazioni storiche del bicarbonato sono urgenze prettamente intraospedaliere (acidosi metabolica, iperkaliemia) o specificamente tossicologiche ( intossicazioni da ADT, salicilati, fenobarbitale, metnaolo ecc…) tutte di difficile diagnosi sul territorio.

Ma cosa dicono le evidenze scientifiche a supporto dell’uso del bicarbonato in medicina d’urgenza?

  1. Da molti anni oramai l’uso routinario del bicarbonato nell’ACR non è più indicato. E’ dimostrato che diminuise il Ph intracellulare, e tutte le linee guida (anche quelle sulla rianimazione neonatale) non ne individuano alcuna utilità, ed anzi segnalano il possibile effetto dannoso sulla contrattilità miocardica e sulla funzionalità cerebrale. Su 19 review retrospettive che riguardano questo tema, 11 hanno dimostrato che non vi è alcun vantaggio le restanti 8 evidenziano un effetto negativo sull’outcome.
  2. Nei pazienti iperkaliemici, gli studi attuali dimostrano che l’uso del potassio, nonostante non sia dannoso, non riduce acutamente i livelli di potassio ematici (ma solo dopo alcune ore), mentre farmaci come il Calcio, l’albuterolo o l’insulina agiscono in modo molto più rapido (alcuni minuti) e quindi efficace.
  3. Nei pazienti con acidosi metabolica (chetoacidosi diabetica per esempio) le attuali linee guida raccomandano il bicarbonato solo quando il pH≤ 6,9. Tutte le evidenze infatti indicano come non ci sia differenza nei pazienti acidotici trattati con bicarbonato e con pH>6,9 rispetto a quelli trattati con terapia tradizionale.
  4. Nell’intossicazione da antidepressivi triciclici (ADT) l’uso del bicarbonato è supportato da molte evidenze che derivano da studi su modello animale e poche in ambito umano (solo case reprot, nessun trial randomizzato). Ad oggi sembra ragionevole usare il bicarbonato in caso di sospetta overdosaggio di ADT con lo scopo di alcalinizzare le urine e favorire la diuresi. Vista la mancanza di evidenze certe il suo uso dovrebbe essere riservato ai pazienti gravemenete compromessi dal punto di vista emodinamico o affetti da aritmie ventricolari immediatamente pericolose per la vita.

Conclusioni:

  • L’uso routinario di Bicarbonato in ACR non è utile e potenzialmente dannoso.

  • Nel paziente con iperkaliemia e con aritmie maligne a rischio, o già in ACR, la stabilizzazione del miocardio deve essere quanto più rapida possibile.  Il Calcio (cloruro o gluconato), l’albuterolo e l’insulina sono, vista la rapidità d’azione, sicuramente più indicati del Bicarbonato

  • Nei pazienti con acidosi metabolica il Bicarbonato non è sicuramente utile per pH≥ 6,9, mentre non è chiaro se lo sia per quelli con pH<6,9.

  • Rimane dubbia l’indicazione all’uso del Bicarbonato in pazienti in ACR da sospetta intossicazione da ADT.

References:

  1. Judy L. Aschner, MD, Ronald L. Poland,MD Sodium Bicarbonate: Basically Useless Therapy Pediatrics 2008;122;831
  2. AC, Maxwell PR, Hughes DW. Intravenous Sodium Bicarbonate Therapy in Severely Acidotic Diabetic Ketoacidosis The Annals of Pharmacotherapy 2013 July/August, Volume 47
  3. Mahoney BA, Smith WAD, Lo D, Tsoi K, Tonelli M, Clase C Emergency interventions for hyperkalaemia Published Online: July 8, 2009
  4. Paige Larrabee, MD Northwest Newborn Specialists, PC The Use (or non-use) of sodium bicarbonate to treat neonatal metabolic acidosis, October 7, 2009
  5. G W Kerr, A C McGuffie, S Wilkie Tricyclic antidepressant overdose: a review Emerg Med J 2001;18:236–241
  6. Blackman K, Brown SG, Wilkes GJ  Plasma alkalinization for tricyclic antidepressant toxicity: a systematic review.

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Ossigenoterapia: il Giano bifronte della rianimazione cardiopolmonare

16 Lug
Giano O2
E comunque sempre ossigeno A' gogo! 
-Prego?
Si, tanto l'ossigeno fa sempre bene!
-Cosa?
Bene che vada risolve l'ipossia, male che vada non fa danni!
-Ma stai scherzando? Ma i danni da iperossia?

La conversazione, ricostruita per fiction, riflette comunque una certa confusione che circonda l’uso dell’O2 terapia nell’emergenza medica sia intra che extraospedaliera.

Prendendo spunto da un recente lavoro sull’uso dell’O2 durante la rianimazione cardiopolmonare, e visto che in letteratura ci sono dati sufficientemente solidi, si può dunque mettere dei punti fermi sull’uso dell’ossigenoterapia, anche durante la rianimazione cardiopolmonare.

Il lavoro a cui accennavamo è Increasing arterial oxygen partial pressure during cardiopulmonary resuscitation is associated with improved rates of hospital admission. Walter Spindelboeck e gli altri autori hanno investigato (in modo retrospettivo su un database irlandese di ACR extraospedalieri) l’impatto dell’O2 somministrato durante la RCP a pazienti vittima di ACR non traumatico.

Durante le fasi di ALS veniva effettuato un EGA ed i pazienti venivano assegnati, a secondo della PaO2 rilevata, a tre differenti gruppi: alta, media, bassa PaO2.

L’outcome primario era l’ammissione in ospedale (e presenza di circolo spontaneo per almeno 1 ora); venivano inoltre registrati la percentuale di ROSC e la percentuale di sopravvivenza a 28 gg.

I risultati, che, va detto, vanno in senso contrario rispetto a quello che gli autori stessi attendevano,  dimostrano che i pazienti del gruppo “alta PaO2” hanno outcome migliori rispetto a quelli del gruppo medio e basso.

Viene quindi confermato (come raccomandato dalle linee guida ALS 2010), con dati recenti, che la somministrazione di alte dosi (flusso e FiO2) di O2 durante la RCP migliora la sopravvivenza.

Alla ripresa del circolo spontaneo al contrario, tutti i riferimenti di letteratura (2,3,4), indicano come la persistente iperossia inneschi meccanismi potenzialmente dannosi sul metabolismo cellulare, ed è quindi da evitare.

In pratica dopo il ROSC l’ossigeno va somministrato mirando dei target (SaO2, EtCO2) e non indiscriminatamente ad alti flussi e con FiO2 elevate.

La rianimazione cardiopolmonare si configura così come una sorta di Giano bifronte rispetto alla somministrazione dell’O2; il punto di svolta è il ripristino del circolo spontaneo.

Durante la RCP (periodo a bassa pressione di circolo)  a livello intracellulare e tissutale, la tensione di O2 raggiunge livelli appena sufficienti solo con ventilazione adeguata ed ossigenazione massimale (100% di FiO2 ed alti flussi); alla ripresa del circolo, migliorando il DO2, aumenta a livello tissutale (specie cerebrale) il rischio di iperossia, con tutti  i danni che oramai ben conosciamo.

L’ALS e la gestione del paziente post-ACR acquisiscono così un tassello qualificante nel lavoro dispendioso ma spesso povero di soddisfazioni del “resuscitatore”.

La cura dei dettagli, la personalizzazione “ad pazientem” dell’oggettività del semplice protocollo, fa la differenza tra una buona ed un “meno buona” gestione di un ACR.

Download English transcript

References:
  1. Increasing arterial oxygen partial pressure during cardiopulmonary resuscitation is associated with improved rates of hospital admission
  2. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality.
  3. Relationship Between Supranormal Oxygen Tension and Outcome After Resuscitation From Cardiac Arrest.
  4. Arterial hyperoxia and in-hospital mortality after resuscitation from cardiac arrest
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