Tag Archives: ROSC

To cool or not to cool. Possiamo fare finta di non vedere?

23 Nov

Audit ACR

I dati di questo trial appena pubblicato, hanno acceso il dibattito sull’utilità dell’ipotermia nell’arresto cardiaco, già dalla fase preospedaliera.

Vediamo il disegno dello studio. I pazienti (1359) venivano randomizzati fin dal ROSC preospedaliero in due gruppi; uno riceveva il trattamento standard mentre il secondo veniva sottoposto ad l’ipotermia (liquidi freddi per via parenterale). I pazienti di entrambi i gruppi venivano poi comunque “raffreddati” all’arrivo in DEA.

I risultati. Nessun beneficio viene dimostrato nei pazienti sottoposti ad ipotermia sia in termini di mortalità che di outcome neurologico. Veine anzi evidenziato un aumento delle recidive di ACR e di scompenso cardico congestizio nei pazienti sottoposti ad ipotermia.

La critica mossa agli auotri riguarda il non stretto controllo della temperatura ed il metodo di raffreddamento. Due litri di salina a 4° infatti somministrati per via endovenosa possono avere un impatto emodinamico significativo.

Allora tutta colpa dello studio condotto male?

Audit ACR

Ecco quindi questo studio  anch’esso dello stesso periodo, condotto in Europa ed in Australia su 950 pazienti.

Lo studio questa volta è molto rigoroso sul controllo della temperatura  e sulla selezione dei pazienti. Indaga quale target di temepratura  dimostri maggior beneficio nei pazienti vittima di ACR, se i classici 33° o 36°, indicati come ipotermia moderata.

I risultati. Anche questo studio non dimostra nessun beneficio derivato dall’applicazione di una ipotermia spinta su quella moderata. Un sensibile peggioramento veniva dimostrato solo nei pazienti ipertermici. Quindi indicazioni sicuramente sul controllo della temperatura per evitare l’ipertermia nei pazienti sopravvissuti da ACR ma ancora nessuna evidenza sul beneficio dell’ipotermia.

Possiamo ancora far finta di non vedere?

Possiamo ignorare che le indicazioni che riguardano l’uso dell’ipotermia, e su cui si basano le attuali linee guida, sono sostenute da studi datati e poco potenti?

Bottom line

Quello che questi studi devono stimolare è l’attenione massima sul “post-resuscitative care” del paziente rianimato da ACR.

Non finisce tutto dopo il ROSC, anzi! Il buon outcome comincia proprio dalla ripresa del circolo!

Massima attenzione va quindi posta sulla globalità trattamento post-rianimatorio:

  • Controllo della ventilazione assistita
    • Controllo delle pressioni
    • Controllo dei volumi
    • Paralisi
  • Evitare l’iperossia
    • Target di saturazione di O2 94-98%
  • Mantenere l’eucapnia
    • Target di EtCO2 35-40
  • Evitare l’ipertermia
    • TTM (Targeted Temperature Management)
  • Trattamento della causa sottostante
    • PTCA
  • Considerare la circolazione extracorporea
    • Pazienti con shock cardiogeno persistente post ROSC

Come e quanto raffreddare il paziente rianimato? Seguiamo con interesse il dibattito internazionale in attesa di nuovi, sicuramente necessari, trial che facciano più chiarezza sull’argomento.

MEDEST you tube



References:

L’uso dei bloccanti neuromuscolari migliora la sopravvivenza nei pazienti post-ACR

11 Lug

Neuromusc block

Un recente studio basato sull’analisi retrospettiva dei dati raccolti in un database nordamericano sui pazienti post-arresto cardiaco, evidenzia che l’utilizzo precoce dei bloccanti neuromuscolari è correlato ad un miglioramento della sopravvivenza.

Gli autori hanno evidenziato come in tutti i pazienti post-ACR vengono comunemente somministrati  bloccanti neuromuscolari, ma sembra che solo quelli a cui vengono somministrati precocemente e per almeno 24 ore continuativamente ne traggano un reale beneficio.

Vi è infatti un netto miglioramento della sopravvivenza e della clearence dei lattati nel subgruppo di pazienti trattati con bloccanti neuromuscolari.

Gli autori commentano come questo effetto benefico sia verosimilmente dovuto alla riduzione del consumo di O2 e dal miglioramento della ventilazione. Vi è inoltre un miglior adattamento alla ventilazione invasiva che influisce anch’esso positivamente sull’outcome.

Molte sono le limitazioni di questo studio. Per prima cosa parliamo di uno studio retrospettivo i cui risultati sono frutto di un post-analisi ma non venivano inclusi negli end points dichiarati. Poi i pazienti a cui venivano somministrati i bloccanti neuromuscolari erano verosimilmente quelli più reattivi e con condizioni neurologiche migliori. Questi ed altri elementi possono creare un bias nella selezione dei pazienti. Infine visto che in molti dei pazienti arruolati (97% circa) è stata usata l’ipotermia terapeutica, è molto controverso la sua influenza sui risultati dello studio.

Commento

Nonostante le limitazioni di questo studio la somministrazione di bloccanti neuromuscolari ha un suo razionale fisio-patologico nel miglioramento della sopravvivenza del paziente post-ACR. Già in passato alcuni studi avevano dato risultati in questo senso. Lo sviluppo di nuovi  più potenti trials si impone a questo punto per stabilire la reale efficacia di tale trattamento.

Download English transcript

References
  1. Continuous neuromuscular blockade is associated with decreased mortality in post-cardiac arrest patiens
  2. Belliard G, Catez E, Charron C, et al. Efficacy of therapeutic hypothermiaafter out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Resuscitation2007;75:252–9.
  3. Castrejon S, Cortes M, Salto ML, et al. Improved prognosis after using mildhypothermia to treat cardiorespiratory arrest due to a cardiac cause: comparisonwith a control group. Rev Esp Cardiol 2009;62:733–41.
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