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La “constatazione del decesso” è stata in questi anni frequente motivo d’invio di mezzi medicalizzati (automedica o ambulanza medicalizzata) da parte della CO 118. 

La più o meno fondata convinzione che la diagnosi ed il successivo accertamento della morte è  prerogativa della sola professione medica ha spesso giustificato l’utilizzo in emergenza territoriale di tale figura professionale per “constatare” la morte anche di quei pazienti in cui, per vari motivi clinici ed etici, non esisteva alcuna indicazione alla  rianimazione cardiopolmonare. 

Facciamo chiarezza esaminando i riferimenti di legge disponibili.

L’accertamento di morte e’ prerogativa della professione medica

Il fondamento legislativo dell’accertamento di morte risale al Testo Unico delle Leggi Sanitarie (TULS) approvato con Regio Decreto nel 1934 che all’articolo 103 tra le prerogative delle professioni sanitari recita che “Gli esercenti la professione di medico-chirurgo, oltre a quanto e’ prescritto da altre disposizioni di legge, sono obbligati a denunziare al podestà le cause di morte entro ventiquattro ore dall’accertamento del decesso.”

In esso sia pur indirettamente la figura medica veniva individuata come unica responsabile dell’accertamento e della comunicazione della morte alle autorità.

In epoca più recente la legge n. 578 del 29 dicembre 1993 “Norme per l’accertamento e la certificazione di morte”all’articolo 1 comma 1 stabilisce che “La morte si identifica con la cessazione irreversibile di  tutte le funzioni dell’encefalo.”

La morte dell’ encefalo a tutti i suoi livelli infatti determina l’irreversibile disgregazione funzionale del classico “tripode vitale di Bichat”, che consiste nella contemporanea presenza della funzionalità respiratoria, cardiocircolatoria e del sistema nervoso centrale.

La medesima legge infatti all’articolo 2 comma 1 chiarisce che “La  morte  per  arresto  cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono  cessate  per  un  intervallo  di tempo  tale  da  comportare  la  perdita  irreversibile  di  tutte le funzioni dell’encefalo e puo’ essere accertata con le modalita’ definite con decreto emanato dal Ministro della sanita’.”

Per le modalità di accertamento si rimanda quindi al decreto n. 582 del 22 agosto 1994, “Regolamento recante le modalita’ per l’accertamento e la certificazione di morte.”  che all’articolo 1 comma 1 stabilisce:  “In conformita’ all’art. 2, comma  1,  della  legge  29  dicembre 1993,  n.  578,  l’accertamento della morte per arresto cardiaco puo’ essere effettuato da  un  medico  con  il  rilievo  grafico  continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi.”

Ma allora cos’e’ la “constatazione di decesso”? 

In effetti tale termine non ha alcun riferimento nel complesso legislativo che regola l’accertamento e la certificazione della morte e  non compare in nessuna parte dei regolamenti di polizia mortuaria. E’ quindi un termine derivato dalla consuetudine operativa, si confonde con la diagnosi e l’accertamento di morte ed è stato alimentato dalla trasmissione aneddotica/orale con sporadico riscontro nei  regolamenti locali. 

Ma per capire che un paziente e’ in arresto cardiaco serve un medico?

Sulla “diagnosi” di arresto cardiaco il BLS e la comune pratica ci hanno da anni insegnato che essa è clinica e non strumentale e può essere effettuata anche da personale laico addestrato e non addestrato sia pure se guidato anche in modo remoto da un professionista sanitario. Questo estendere una “diagnosi” a personale non sanitario ha contribuito in modo fondamentale ai progressi in termini di sopravvivenza nei pazienti colpiti da morte improvvisa  diffondendo la cultura e delle rcp di base e della defibrillazione precoce.

Abbiamo quindi oramai universalmente stabilito che i laici possono  individuare la presenza di criteri clinici di arresto cardiaco tanto che essi sono autorizzati ad effettuare un massaggio cardiaco ed utilizzare un defibrillatore. 

L’arresto cardiaco nei pazienti in cui non e’ indicata la RCP

A maggior ragione tale “diagnosi” può essere effettuata da familiari o astanti in pazienti a fine vita, affetti da patologie in fase terminale  in cui sono esauriti i margini terapeutici ed in cui l’assistenza e la cura non sono oramai un’emergenza.

Riassumiamo

L’accertamento della morte non è una procedura d’emergenza-urgenza e può essere effettuata da un medico (in genere il necroscopo) mediante il rilievo per 20 minuti in continuo delle’ECG.

Nel complesso delle norme non viene mai nominata la “constatazione del decesso” essa è spesso utilizzata come sinonimo fuorviante di accertamento di morte o dichiarazione di arresto cardiaco/morte.

L’arresto cardiaco è un riscontro clinico e può essere fatta da chiunque se addestrato o sotto guida dell’infermiere di centrale.

C’è una categoria di pazienti per i quali esistono clinicamente (assenza di prospettive di buon outcome per la presenza di patologie croniche in fase terminale o neoplasie senza margine ulteriore di trattamento) ed eticamente (fine vita, dichiarate o manifeste disposizioni anticipate di trattamento) delle chiare controindicazioni alla pratica di manovre rianimatorie.

Sistema 118, diagnosi ed accertamento di morte

Il sottile limite concettuale e temporale tra le urgenti manovre di rianimazione cardiopolmonare e l’accertamento della morte ha portato in questi anni a confondere il ruolo del medico del 118 con quello del certificatore della morte.

Ma viste le premesse ed in un’ottica di ottimizzazione e razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse dell’emergenza preospedaliera non ha senso né clinico né organizzativo inviare il medico a fare diagnosi di morte ed accertare e certificare il decesso in paziente in cui è chiaramente controindicata la RCP.

In un’ottica attuale e limitatamente ai casi in cui non sono indicate le manovre rianimatorie, il compito della certificazione della morte dovrebbe essere affidato ad altre figure professionali come il MMG, il medico di continuità assistenziale o il medico necroscopo.

In pratica in caso di chiamata per arresto cardiaco in cui appaia chiara la futilità delle manovre rianimatorie si dovrebbero attivare, da parte della CO 118, risorse mediche alternative e non urgenti per procedere alla certificazione della morte. 

Tag:emergenza sanitaria territoriale, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera