El Greco, Saint Sebastian (1578) Cathedral of San Antolín, Palencia
Il drenaggio del pneumotorace iperteso secondo le linee guida attuali (ATLS, PHTLS, ITLS ecc..) va effettuato mediante decompressione con ago in 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare.
Sempre maggiori evidenze indicano comunque che il punto di drenaggio ed il metodo indicato non garantiscono in tutte le situazioni il risultato ottimale.
Il posizionamento di un drenaggio toracico al 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media viene da molti indicato come la procedura ed il posizionamento migliore per affrontare non solo per il drenaggio del pneumotorace ma anche altre emergenze traumatiche rapidamente evolutive.
Indications for pre-hospital thoracostomy
Absolute indications
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Relative indications
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No indication
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| Christopher J Aylwin, Karim Brohi, Gareth D Davies and Michael S Walsh Pre-Hospital and In-Hospital Thoracostomy: Indications and Complications |
Video attribution: Great Sidney Area HEMS
Questa tecnica facilmente e rapidamente attuabile in tutti i setting e relativamente semplice da acquisire, potrebbe essere quella più indicata in ambiente ostile od in situazioni d’urgenza.
E’ inoltre descritta e praticata in molti sistemi di elisoccorso, l’utilizzo della tecnica toracostomica semplice per pazienti che sono intubati e ventilati a pressione positiva o in arresto cardiaco post-trauma.
Essa prevede l’apertura del torace (con tecnica simile alla precedente) ma senza l’inserzione del tubo di drenaggio. La stomia viene quindi lasciata aperta o in alcuni casi chiusa con un bendaggio aperto su un lato. E’ inoltre possibile inserire, attraverso la stessa incisione, un tubo di drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.
Al posto di un drenaggio toracico classico può essere in ogni caso utilizzato un tubo orotracheale del 7 passato con tecnica di Seldinger sul Bougie precedentemente inserito nella ferita toracostomica. Per il suo fissaggio verrà quindi utilizzato il gonfiaggio della cuffia del tubo stesso oltre al classico fissaggio esterno con punti di sutura. Può essere collegata alla ua estremità una valvola di Heimlich.
Non tutti sono d’accordo con l’utilizzo della tecnica toracostomica in urgenza, e prediligono ad essa la decompressione con ago.
In particolare ne contestano la velocità d’esecuzione in urgenza, garantita solo da operatori estrememente esperti, e la relativa assenza di complicanze.
Consigliano quindi l’approccio con ago, di dimensioni adeguate, in posizione emiclaveare che viene indicata come una metodica sicuramente più rapida ed adeguata a tutti gli operatori in situazioni critiche.
Bottom line:
Hai un paziente politraumatizzato con segni di trauma toracico e clinica dubbia, che si sta rapidamente deteriorando dal punto di vista emodinamico. Inserisci un agocannula del 14 in 2° spazio intercostale sull’emiclaveare senza evidente fuoriuscita di aria. Le condizioni peggiorano ulteriormente.
Sei sicuro di aver fatto la manovra più adatta per risolvere la sospetta causa che sta precipitando lo stato del paziente?
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La puntura in 2° spazio intercostale non garantisce sempre il drenaggio.
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L’utilizzo di un angiocatetere vista la ridotta lunghezza non garantisce il raggiungimento della pleura.
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Se preferisci la decompressione con ago utilzza un catetere specifico la cui lunghezza garantisca il raggiungimento della pleura e la cui struttura eviti il kinking della cannula
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L’utilizzo di una tecnica toracostomica in 5° spazio intercostale sull’ascellare media garantisce maggior percentuale di successo.
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L’inserzione di un drenaggio toracico attraverso la stomia garantisce il raggiungimento dello spazio pleurico.
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La tecnica che sia semplice, con drenaggio classico o mediante utilizzo di tubo orotracheale è sicuramente applicabile in urgenza ed in tutti i setting dell’emergenza sanitaria.
Infine una considerazione personale: se ho un paziente gravemente instabile per un trauma toracico, o in ACR post trauma da rianimare, il mio primo pensiero è per un approccio toracostomico in ascellare media sul 4/5 spazio intercostale con tecnica semplice.
Mi da la certezza di entrare nello spazio pleurico, è rapido, ed ho sempre la possibilità attraverso la stessa stomia di inserire un drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.
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References:
- Ferrie EP, Collum N, McGovern S. The right place in the right space? Awareness of site for needle thoracocentesis. Emerg Med J. 2005 Nov;22(11):788-9
- Inaba K, Branco BC, Eckstein M, Shatz DV, Martin MJ, Green DJ, Noguchi TT, Demetriades D. Optimal positioning for emergent needle thoracostomy: a cadaver-based study. J Trauma. 2011 Nov;71(5):1099-103; discussion 1103.
- Zengerink I, Brink PR, Laupland KB, Raber EL, Zygun D, Kortbeek JB. Needle thoracostomy in the treatment of a tension pneumothorax in trauma patients: what size needle? J Trauma. 2008 Jan;64(1):111-4.
- Christopher J Aylwin, Karim Brohi, Gareth D Davies and Michael S Walsh Pre-hospital and in-hospital thoracostomy indications and complications
- Simple thoracostomy in prehospital trauma management is safe and effective: a 2-year experience by helicopter emergency medical crews
- Simple Thoracostomy Avoids Chest Drain Insertion in Prehospital Trauma
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MEDEST 
Only Evidenced Based Medicine? Evidently……not!
4 FebBut really all that is not coming from randomized controlled trials does not exist?
The paradox of the demonstration of the effectiveness of the parachute with randomized controlled trials, in accordance with the method EBM (The Parachute trial), provocatively poses a fundamental question:
If the scientific basis of any therapeutic intervention are already strong, and the benefit for the population is large, is ethically correct to wait large-scale trial to implement it, delaying its potential benefits?
A 2006 article published in the BMJ Controversy Parachute approach to evidence based medicine brilliantly responded to this question.
It contains some examples of very common diseases in developing countries (HIV, dehydration in children, postpartum hemorrhage) whose remedies, implemented previously than results of relative trials where available, have saved thousands of lives.
The authors conclude that:
1. Randomised controlled trials are usually required before new interventions are implemented
2. If other evidence of effectiveness is good, and potential benefits large, the resultant delays may be unethical
3. Examples from poor countries show the price of delaying interventions
The triad of decision-making at the base of the construction of Evidenced Based Medicine provides an integrated approach between explicit data (scientific evidence derived from trials of good quality) and tacit data(clinical expertise and the patient’s needs).
The clinical decision is derived from the combination of these three factors:
• Scientific evidence
• Clinical Experience
• Needs of the patient
But when defining the level of quality of evidence those derived from clinical practice and experience are relegated to the base (lower level) of the pyramid whose apex (higher degree) are the evidence derived from studies on large patient populations.
Randomisation and de-personalization of scientific research, while eliminates everything that is “non-evident” in medical research, and is well suited to a concept of public health, on the other hand maintains an unbridgeable gap with daily clinical practice that is focused on the care of the individuals.
But in practice what we can do:
We can and we must go beyond the exclusive use of EBM in medical research and clinical practice.
The adoption of an integrated approach between the explicit scientific evidence derived from clinical trials (EBM) and a “patient- centered approach” derived from the clinical experience, should be a stimulus and an intent to the future development of our approach to the critically ill patient.
It must always be clear in the mind of the emergency medicine professionals which treatment is scientifically more correct for a given disease, but he must contextualise, and implement it for the particular patient who is dealing with at that time
Italian transcript
References:
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Tag:basata sulle, based, d'urgenza, EBM, emergency, evidenced, evidenced based medicine, evidenze, medicina, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, medicine