Tag Archives: evidenced based medicine

Only Evidenced Based Medicine? Evidently……not!

4 Feb
man-jumping_logoThe modern emergency medicine based most of his clinical practice on evidence-based trials. 
But really all that is not coming from randomized controlled trials does not exist?

The paradox of the demonstration of the effectiveness of the parachute with randomized controlled trials, in accordance with the method EBM (The Parachute trial), provocatively poses a fundamental question:

If the scientific basis of any therapeutic intervention are already strong, and the benefit for the population is large, is ethically correct to wait large-scale trial to implement it, delaying its potential benefits?

A 2006 article published in the BMJ Controversy Parachute approach to evidence based medicine brilliantly responded to this question.

It contains some examples of very common diseases in developing countries (HIV, dehydration in children, postpartum hemorrhage) whose remedies, implemented previously than results of relative trials where available, have saved thousands of lives.

The authors conclude that:

1. Randomised controlled trials are usually required before new interventions are implemented

2. If other evidence of effectiveness is good, and potential benefits large, the resultant delays may be unethical

3. Examples from poor countries show the price of delaying interventions

The triad of decision-making at the base of the construction of Evidenced Based Medicine provides an integrated approach between explicit data (scientific evidence derived from trials of good quality) and tacit data(clinical expertise and the patient’s needs).

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The clinical decision is derived from the combination of these three factors:
• Scientific evidence
• Clinical Experience

• Needs of the patient

But when defining the level of quality of evidence those derived from clinical practice and experience are relegated to the base (lower level) of the pyramid whose apex (higher degree) are the evidence derived from studies on large patient populations.

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Randomisation and de-personalization of scientific research, while eliminates everything that is “non-evident” in medical research, and is well suited to a concept of public health, on the other hand maintains an unbridgeable gap with daily clinical practice that is focused on the care of the individuals.

But in practice what we can do:

  • Integration of explicit data, result of the evidence, with the “tacit knowing” that is generated only from the direct doctor-patient relationship is desirable.
  • The “tacit knowing” is the basis of our medical education, such as learning the language is to pre-school children: it does not need structured teaching but it is learned from direct experience.
  • The “tacit-knowing”, often reduced to subjective data and therefore of lesser dignity, is in fact, just because “innate”, less prone to the common bias of explicit data;
  • We must recognize equal dignity to both those data “explicits” and “tacits.”
  • We must take into account both explicit and tacit elements in the formulation of the hypothesis and the resulting diagnostic therapeutic strategy.

We can and we must go beyond the exclusive use of EBM in medical research and clinical practice.

The adoption of an integrated approach between the explicit scientific evidence derived from clinical trials (EBM) and a “patient- centered approach” derived from the clinical experience, should be a stimulus and an intent to the future development of our approach to the critically ill patient.

It must always be clear in the mind of the emergency medicine professionals which treatment is scientifically more correct for a given disease, but he must contextualise, and implement it for the particular patient who is dealing with at that time

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Italian transcript

References:

Il drenaggio toracico in emergenza sanitaria.

1 Ott
San_Sebastian_El_Greco

El Greco, Saint Sebastian (1578) Cathedral of San Antolín, Palencia

Il drenaggio del pneumotorace iperteso secondo le linee guida attuali (ATLS, PHTLS, ITLS ecc..) va effettuato mediante decompressione con ago in 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare.

Sempre maggiori evidenze indicano comunque che il punto di drenaggio ed il metodo indicato non garantiscono in tutte le situazioni il risultato ottimale.

Il posizionamento di un drenaggio toracico al 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media viene da molti indicato come la procedura ed il posizionamento migliore per affrontare non solo per il drenaggio del pneumotorace ma anche altre emergenze traumatiche rapidamente evolutive.

Indications for pre-hospital thoracostomy

Absolute indications

  • Traumatic arrest
  • Low output state of unknown cause
  • Tension pneumothorax as diagnosed by
    –Hypoxia
    –Hypotension
    –Absent breath sounds
    –Tracheal shift
Relative indications

  • Positive pressure ventilation (PPV) + chest signs localised to a hemithorax
    –Reduced air entry
    –Surgical emphysema
    –Unilateral wheeze
    –Bony crepitations (rib fractures)
  • Hypoxia or hypotension + chest signs localised to a hemithorax
No indication

  • Simple pneumothorax
  • Unilateral chest signs without PPV, hypoxia or hypotension
Christopher J Aylwin, Karim Brohi, Gareth D Davies and Michael S Walsh

Pre-Hospital and In-Hospital Thoracostomy: Indications and Complications

La toracostomia sembra essere gravata da minor numero di complicanze e, se praticata a livello del 5° spazio intercotale, garantisce una maggiore efficacia ed una minore possibilità di danneggiare strutture vitali.
La possibilità d’inserire un drenaggio di discrete dimensioni (16/14 Fr) garantisce inoltre contro il kinking della cannula che di solito viene usata per la decompressione con ago.
La tecnica toracostomica deve essere compatibile con la posizione del paziente (supino ed immobilizzato su asse spinale) con l’ambiente in cui si lavora (che sia in mezzo ad una strada o nella stanza d’emergenza del DEA) e non deve ritardare o essere compatibile con le manovre rianimatorie.
Deve quindi essere il più rapida possibile ed adattabile a setting e gradi d’esperienza diversi.
In questo video il metodo che prevede una piccola incisione del torace e dei piani sotocutanei col bisturi, la dissezione dei piani  muscolari e della pleura parietale con utilizzo di un piccolo Klemmer e del dito, in modo rapido ed efficace.

Video attribution: Great Sidney Area HEMS

Questa tecnica facilmente e rapidamente attuabile in tutti i setting e relativamente semplice da acquisire, potrebbe essere quella più indicata in ambiente ostile od in situazioni d’urgenza.

E’ inoltre descritta e praticata in molti sistemi di elisoccorso, l’utilizzo della tecnica toracostomica semplice per pazienti che sono intubati e ventilati a pressione positiva o in arresto cardiaco post-trauma.

Essa prevede l’apertura del torace (con tecnica simile alla precedente) ma senza l’inserzione del tubo di drenaggio. La stomia viene quindi lasciata aperta o in alcuni casi chiusa con un bendaggio aperto su un lato. E’ inoltre possibile inserire, attraverso la stessa incisione, un tubo di drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.

Al posto di un drenaggio toracico classico può essere  in ogni caso utilizzato un tubo orotracheale del 7 passato con tecnica di Seldinger sul Bougie precedentemente inserito nella ferita toracostomica. Per il suo fissaggio verrà quindi utilizzato il gonfiaggio della cuffia del tubo stesso oltre al classico fissaggio esterno con punti di sutura. Può essere collegata alla ua estremità una valvola di Heimlich.

Non tutti sono d’accordo con l’utilizzo della tecnica toracostomica in urgenza, e prediligono ad essa la decompressione con ago.

In particolare ne contestano la velocità d’esecuzione in urgenza, garantita solo da operatori estrememente esperti,  e la relativa assenza di complicanze.

Consigliano quindi l’approccio con ago, di dimensioni adeguate, in posizione emiclaveare che viene indicata come una metodica sicuramente più rapida ed adeguata a tutti gli operatori in situazioni critiche.

Bottom line:

Hai un paziente politraumatizzato con segni di trauma toracico e clinica dubbia, che si sta rapidamente deteriorando dal punto di vista emodinamico. Inserisci un agocannula del 14 in 2° spazio intercostale sull’emiclaveare senza evidente fuoriuscita di aria. Le condizioni peggiorano ulteriormente.
Sei sicuro di aver fatto la manovra più adatta per risolvere la sospetta causa che sta precipitando lo stato del paziente?
  • La puntura in 2° spazio intercostale non garantisce sempre il drenaggio.
  • L’utilizzo di un angiocatetere vista la ridotta lunghezza non garantisce il raggiungimento della pleura.
  • Se preferisci la decompressione con ago utilzza un catetere specifico la cui lunghezza garantisca il raggiungimento della pleura e la cui struttura eviti il kinking della cannula
  • L’utilizzo di una tecnica toracostomica in 5° spazio intercostale sull’ascellare media garantisce maggior percentuale di successo.
  • L’inserzione di un drenaggio toracico attraverso la stomia garantisce il raggiungimento dello spazio pleurico.
  • La tecnica che sia semplice, con drenaggio classico o mediante utilizzo di tubo orotracheale è sicuramente applicabile in urgenza ed in tutti i setting dell’emergenza sanitaria.
Infine una considerazione personale: se ho un paziente gravemente instabile per un trauma toracico, o in ACR post trauma da rianimare, il mio primo pensiero è per un approccio toracostomico in ascellare media sul 4/5 spazio intercostale con tecnica semplice.
Mi da la certezza di entrare nello spazio pleurico, è rapido, ed ho sempre la possibilità attraverso la stessa stomia di inserire un drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.
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References:

Solo medicina basata sulle evidenze? Evidentemente….no!

13 Giu

man-jumping_logoLa moderna Medicina d’urgenza basa molte delle sue pratiche cliniche sulla Medicina basata sulle evidenze.

Ma veramente tutto ciò che non è randomizzato e controllato non esiste?

Il paradosso della dimostrazione dell’efficacia del paracadute con trials randomizzati e controllati, in accordo con il metodo EBM (The Parachute trial), provocatoriamente pone un quesito fondamentale:

  • Se le basi scientifiche di un qualsiasi intervento terapeutico sono già solide, e il beneficio per la popolazione notevole,  è eticamente corretto attendere trial di larga scala prima di attuarlo, ritardandone così i suoi potenziali benefici?

A questo interrogativo ha risposto in modo brillante un articolo del 2006 pubblicato sul BMJ Controversy Parachute approach to evidence based medicine che riporta alcuni esempi di malattie molto comuni nei paesi in via di sviluppo (HIV, disidratazione nei bambini, emorragia post-partum) e i cui rimedi attuati preventivamente rispetto agli esiti dei relativi trial hanno, salvato migliaia di vite umane.

Gli autori concludono che:

  1. In genere è necessario attendere i risultati di trails di buona qualità prima di adottare qualsiasi nuovo intervento terapeutico
  2. Se comunque le evidenze già disponibili sull’efficacia di un particolare intervento sono già convincenti, ed i benedfici potenziali grandi, l’eventuale ritardo nella sua adozione potrebbe essere non etico
  3. Gli esempi riportati nell’articolo, e che si riferiscono ai paesi in via di sviluppo, dimostrano il costo in termini di vite umane di tale eventuale ritardo.

La triade decisionale alla base della costruzione della Evidenced Based Medicine prevede un approccio integrato tra dati e espliciti (evidenze scientifiche derivati da trials di buona qualità) e taciti (esperienza clinica e bisogni del paziente).

MedInfo_EBMtriadImageLa decisione clinica infatti deriva dalla concomitanza di questi tre fattori:

  • Evidenze scientifiche
  • Esperienza clinica
  • Bisogni del paziente

La criticità arriva al momento della definizione del grado di qualità delle evidenze in base alla loro provenienza; quelle derivate dalla pratica clinica  e dall’esperienza vengono relegate alla base (grado inferiore) della piramide al cui apice (grado maggiore) stanno le evidenze scientifiche derivate da studi su larghe popolazioni di pazienti.

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La randomizzazione e la depersonalizzazione della ricerca scientifica così generata, mentre giustmente tende ad eliminare tutto ciò che di “non evidente” esiste in ricerca medica e ben si adatta ad un concetto di salute pubblica,  d’altra parte mantiene un gap incolmabile con quella che è la pratica medica quotidina incentrata sulla cura del singolo individuo.

Ma in pratica cosa si può fare:

  • E’ auspicabile l’integrazione dei dati espliciti, frutto delle evidenze, con il “tacit knowing” (elementi non espliciti) che si genera solo nel contatto diretto medico-paziente.
  • Il “tacit knowing” sta alla base della nostra formazione medica, come l’apprendimento del linguaggio sta ai bambini in età prescolare: non ha bisogno di insegnamento strutturato ma si apprende dall’esperienza diretta.
  • Il “tacit-knowing”, spesso sottovalutato o ridotto a dato soggettivo e quindi di minore dignità, è in effetti, proprio perchè “innato”, meno soggetto ai comuni bias dei dati espliciti;
  • Bisogna riconosce pari dignità ad entrambi i dati quelli “explicits” e quelli “tacits”.
  • Si deve tenere conto di entrambi gli elementi espliciti e taciti,nella formulazione dell’ipotesi diagnostica e della conseguente strategia terapeutica.

Si può e si deve andare quindi oltre l’uso esclusivo dell’EBM in ricerca medica ed in pratica clinica.

L’adozione di un atteggiamento integrato tra le evidenze  scientifiche esplicite derivate dai trials clinici(EBM) ed un “patient centered approach” frutto dell’esperienza clinica acquisita tramite il rapporto quotidiano del medico con i pazienti, deve rappresentare uno stimolo ed un intento per il futuro sviluppo del nostro approccio al paziente critico.

Deve essere sempre chiaro nella mente del medico di medicina d’urgenza quale sia il trattamento scientificamente più corretto per una determinata patologia, ma egli lo deve contestualizzare secondo la propria professionalità, ed attuarlo per il paziente che sta trattando in quel momento.

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English transcript

References:

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