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Il drenaggio del pneumotorace iperteso secondo le linee guida attuali (ATLS, PHTLS, ITLS ecc..) va effettuato mediante decompressione con ago in 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare.

Sempre maggiori evidenze indicano comunque che il punto di drenaggio ed il metodo indicato non garantiscono in tutte le situazioni il risultato ottimale.

Il posizionamento di un drenaggio toracico al 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media viene da molti indicato come la procedura ed il posizionamento migliore per affrontare non solo per il drenaggio del pneumotorace ma anche altre emergenze traumatiche rapidamente evolutive.

Video attribution: Great Sidney Area HEMS

Questa tecnica facilmente e rapidamente attuabile in tutti i setting e relativamente semplice da acquisire, potrebbe essere quella più indicata in ambiente ostile od in situazioni d’urgenza.

E’ inoltre descritta e praticata in molti sistemi di elisoccorso, l’utilizzo della tecnica toracostomica semplice per pazienti che sono intubati e ventilati a pressione positiva o in arresto cardiaco post-trauma.

Essa prevede l’apertura del torace (con tecnica simile alla precedente) ma senza l’inserzione del tubo di drenaggio. La stomia viene quindi lasciata aperta o in alcuni casi chiusa con un bendaggio aperto su un lato. E’ inoltre possibile inserire, attraverso la stessa incisione, un tubo di drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.

Al posto di un drenaggio toracico classico può essere  in ogni caso utilizzato un tubo orotracheale del 7 passato con tecnica di Seldinger sul Bougie precedentemente inserito nella ferita toracostomica. Per il suo fissaggio verrà quindi utilizzato il gonfiaggio della cuffia del tubo stesso oltre al classico fissaggio esterno con punti di sutura. Può essere collegata alla ua estremità una valvola di Heimlich.

Non tutti sono d’accordo con l’utilizzo della tecnica toracostomica in urgenza, e prediligono ad essa la decompressione con ago.

In particolare ne contestano la velocità d’esecuzione in urgenza, garantita solo da operatori estrememente esperti,  e la relativa assenza di complicanze.

Consigliano quindi l’approccio con ago, di dimensioni adeguate, in posizione emiclaveare che viene indicata come una metodica sicuramente più rapida ed adeguata a tutti gli operatori in situazioni critiche.

Bottom line:

Hai un paziente politraumatizzato con segni di trauma toracico e clinica dubbia, che si sta rapidamente deteriorando dal punto di vista emodinamico. Inserisci un agocannula del 14 in 2° spazio intercostale sull’emiclaveare senza evidente fuoriuscita di aria. Le condizioni peggiorano ulteriormente.

Sei sicuro di aver fatto la manovra più adatta per risolvere la sospetta causa che sta precipitando lo stato del paziente?

• La puntura in 2° spazio intercostale non garantisce sempre il drenaggio.

• L’utilizzo di un angiocatetere vista la ridotta lunghezza non garantisce il raggiungimento della pleura.

• Se preferisci la decompressione con ago utilzza un catetere specifico la cui lunghezza garantisca il raggiungimento della pleura e la cui struttura eviti il kinking della cannula

• L’utilizzo di una tecnica toracostomica in 5° spazio intercostale sull’ascellare media garantisce maggior percentuale di successo.

• L’inserzione di un drenaggio toracico attraverso la stomia garantisce il raggiungimento dello spazio pleurico.

• La tecnica che sia semplice, con drenaggio classico o mediante utilizzo di tubo orotracheale è sicuramente applicabile in urgenza ed in tutti i setting dell’emergenza sanitaria.

Infine una considerazione personale: se ho un paziente gravemente instabile per un trauma toracico, o in ACR post trauma da rianimare, il mio primo pensiero è per un approccio toracostomico in ascellare media sul 4/5 spazio intercostale con tecnica semplice.

Mi da la certezza di entrare nello spazio pleurico, è rapido, ed ho sempre la possibilità attraverso la stessa stomia di inserire un drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.

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References:

• Ferrie EP, Collum N, McGovern S. The right place in the right space? Awareness of site for needle thoracocentesis. Emerg Med J. 2005 Nov;22(11):788-9
• Inaba K, Branco BC, Eckstein M, Shatz DV, Martin MJ, Green DJ, Noguchi TT, Demetriades D. Optimal positioning for emergent needle thoracostomy: a cadaver-based study. J Trauma. 2011 Nov;71(5):1099-103; discussion 1103.
• Inaba K, Ives C, McClure K, Branco BC, Eckstein M, Shatz D, Martin MJ, Reddy S, Demetriades D.Radiologic evaluation of alternative sites for needle decompression of tension pneumothorax.
• Zengerink I, Brink PR, Laupland KB, Raber EL, Zygun D, Kortbeek JB. Needle thoracostomy in the treatment of a tension pneumothorax in trauma patients: what size needle? J Trauma. 2008 Jan;64(1):111-4.
• Christopher J Aylwin, Karim Brohi, Gareth D Davies and Michael S Walsh  Pre-hospital and in-hospital thoracostomy indications and complications
• Simple thoracostomy in prehospital trauma management is safe and effective: a 2-year experience by helicopter emergency medical crews
• Simple Thoracostomy Avoids Chest Drain Insertion in Prehospital Trauma

Tag:drenaggio toracico, emergency medicine, evidenced based medicine, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, prehospital emergency medicine, thoracostomy, trauma