ProCESS study: perchè la Early Goal Direct Therapy non è morta!

Ha suscitato molto scalpore la recente pubblicazione dello studio ProCESS che riguarda il trattamento della sepsi.

Questo studio appena pubblicato sul NEJM, testa la validità di uno degli standard più diffusi in Medicina d’urgenza, la Early Goal Direct Therapy (EGDT), nel trattamento della sepsi grave e dello shock settico.

Nello studio in questione i pazienti vengono randomizzati in tre gruppi

• pazienti trattati secondo il protocollo di Rivers e coll alla base delle EGDT

• pazienti trattati secondo un protocollo che non prevede di default (ma il medico era libero di farlo se riteneva opprtuno) il posizionamento di un catetere venoso centrale, l’emotrasfusione e la somministrazione di inotropi

• pazienti trattati con terapia non standardizzata in cui l’indirizzo terapeutico era completamente a discrezione del medico .

Dal confronto con i due gruppi di controllo emerge che seguire il protocollo (tempi, procedure ed obiettivi) indicato dalla EGDT non produce nessun vantaggio sia a breve che a lungo termine sulla mortalità.

Alcune considerazioni in merito:

1. Rispetto al trial del 2001 in cui Rivers e coll. stabilivano quelli gli standard di trattamento della EGDT, gli investigatori del ProCESS vedono una popolazione completamente diversa. Nel 2001 Rivers e coll. infatti si confrontavano con un mortalità del 46,5% mentre la mortalità dichiarata nel ProCESS è di circa 21% a 60giorni e 31% a 90 giorni per tutti  i gruppi analizzati. La riduzione di mortalità può esssere dovuta a molteplici fattori e meccanismi (che qui non trattiamo), ma è universalmente condiviso che negli anni è migliorata la consapevolezza ed il riconoscimento precoce della sepsi come sindrome autonoma.

2. Si può dedurre che il trattamento dei gruppi di controllo del ProCESS (protocollo semplificato e terapia libera) risentono sicuramente di contaminazioni culturali oramai radicate nella medicina d’urgenza e derivati da anni di applicazione della EGDT. Nell’analisi dei dati si evidenzia infatti come anche nei gruppi di controllo vengno applicati, anche se con atteggiamento diverso, tanti concetti e procedure (liquidi, inotropi ecc…) proprie della EGDT che oramai sono patrimonio comune del medico di medicina d’urgenza.

Queste due considerazioni portano a pensare come lo studio ProCESS più che controvertire gli standard della EGDT inviti ad adeguarli al cambiamento epidemiologico che esso stesso negli anni ha favorito. Non si tratta quindi di mettere in discussione i cardini del trattamento della sepsi, ma di personalizzarne l’applicazione, alle nuove classi epidemiologiche di pazienti che negli anni si sono venute a creare.

Abbiamo infatti oggi una caegoria di pazienti settici giovani, privi di commorbidità, diagnosticati precocemente ed a bassa mortalità sui quali il trattamento aggressivo precoce non porta a significativi giovamenti rispetto ad uno più conservativo, ed in cui la fluidoterapia e la somministrazione precoce di antibiotici produce effetti sovrapponibili, impedendo in ugual modo la progressione della sepsi verso stadi più avanzati.

D’altra parte c’è una classe di pazienti anziani, con commorbidità importanti o ad esordio più grave (a volte anche per ritardo nella diagnosi) ed ad altà mortalità, che si giova di un trattamento precocemente aggressivo.

Bisogna quindi sicuramente rivedere l’approccio al paziente settico, evitando atteggiamenti rigidamente dogmatici, ma è ancora attuale un approccio sistematico e “goal directed” alla malattia nel rispetto di quanto fatto negli anni.

E’ auspicabile inoltre un’analisi dell’epidemiologia della sepsi che individui le nuove classi di pazienti che formano la popolazione di questa sindrome e che basi l’analisi dei risultati non solo sulla mortalità ma anche sullo stato di quei pazienti che, sia pur vivi, non hanno raggiunto un completo recupero.

Capire chi curiamo e che qualità di vita hanno i pazienti che “guariscono” potrà essere utilissimo per guidare future analisi comparative sui protocolli di trattamento della sepsi.

References:

• A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock

• The ProCESS Trial — A New Era of Sepsis Management

• EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

Web Resources

• Academic Life in EM: http://academiclifeinem.com/process-study-identify-sepsis-early-treat-aggressively/

• St. Emlyn’s: http://stemlynsblog.org/early-goal-directed-therapy-dead-st-emlyns/

• MDAware: http://mdaware.blogspot.com.au/2014/03/trust-process.html

• Resus.Me: http://resus.me/no-benefit-from-early-goal-directed-therapy/

• Medpagetoday: http://www.medpagetoday.com/CriticalCare/Sepsis/44809

• EMpills Blog: http://empills.com/2014/03/process-trial-davvero-learly-goal-directed-therapy-non-serve/

• EMCRIT: http://emcrit.org/podcasts/process-trial/

Tag:early goal direct therapy, EGDT, ProCESS, sepsi, shock settico