ProCESS study: perchè la Early Goal Direct Therapy non è morta!

28 Mar
Ha suscitato molto scalpore la recente pubblicazione dello studio ProCESS che riguarda il trattamento della sepsi.
Questo studio appena pubblicato sul NEJM, testa la validità di uno degli standard più diffusi in Medicina d’urgenza, la Early Goal Direct Therapy (EGDT), nel trattamento della sepsi grave e dello shock settico.
Nello studio in questione i pazienti vengono randomizzati in tre gruppi
  • pazienti trattati secondo il protocollo di Rivers e coll alla base delle EGDT
  • pazienti trattati secondo un protocollo che non prevede di default (ma il medico era libero di farlo se riteneva opprtuno) il posizionamento di un catetere venoso centrale, l’emotrasfusione e la somministrazione di inotropi
  • pazienti trattati con terapia non standardizzata in cui l’indirizzo terapeutico era completamente a discrezione del medico .
Dal confronto con i due gruppi di controllo emerge che seguire il protocollo (tempi, procedure ed obiettivi) indicato dalla EGDT non produce nessun vantaggio sia a breve che a lungo termine sulla mortalità.
Alcune considerazioni in merito:
  1. Rispetto al trial del 2001 in cui Rivers e coll. stabilivano quelli gli standard di trattamento della EGDT, gli investigatori del ProCESS vedono una popolazione completamente diversa. Nel 2001 Rivers e coll. infatti si confrontavano con un mortalità del 46,5% mentre la mortalità dichiarata nel ProCESS è di circa 21% a 60giorni e 31% a 90 giorni per tutti  i gruppi analizzati. La riduzione di mortalità può esssere dovuta a molteplici fattori e meccanismi (che qui non trattiamo), ma è universalmente condiviso che negli anni è migliorata la consapevolezza ed il riconoscimento precoce della sepsi come sindrome autonoma.
  2. Si può dedurre che il trattamento dei gruppi di controllo del ProCESS (protocollo semplificato e terapia libera) risentono sicuramente di contaminazioni culturali oramai radicate nella medicina d’urgenza e derivati da anni di applicazione della EGDT. Nell’analisi dei dati si evidenzia infatti come anche nei gruppi di controllo vengno applicati, anche se con atteggiamento diverso, tanti concetti e procedure (liquidi, inotropi ecc…) proprie della EGDT che oramai sono patrimonio comune del medico di medicina d’urgenza.
Queste due considerazioni portano a pensare come lo studio ProCESS più che controvertire gli standard della EGDT inviti ad adeguarli al cambiamento epidemiologico che esso stesso negli anni ha favorito. Non si tratta quindi di mettere in discussione i cardini del trattamento della sepsi, ma di personalizzarne l’applicazione, alle nuove classi epidemiologiche di pazienti che negli anni si sono venute a creare.
Abbiamo infatti oggi una caegoria di pazienti settici giovani, privi di commorbidità, diagnosticati precocemente ed a bassa mortalità sui quali il trattamento aggressivo precoce non porta a significativi giovamenti rispetto ad uno più conservativo, ed in cui la fluidoterapia e la somministrazione precoce di antibiotici produce effetti sovrapponibili, impedendo in ugual modo la progressione della sepsi verso stadi più avanzati.
D’altra parte c’è una classe di pazienti anziani, con commorbidità importanti o ad esordio più grave (a volte anche per ritardo nella diagnosi) ed ad altà mortalità, che si giova di un trattamento precocemente aggressivo.
Bisogna quindi sicuramente rivedere l’approccio al paziente settico, evitando atteggiamenti rigidamente dogmatici, ma è ancora attuale un approccio sistematico e “goal directed” alla malattia nel rispetto di quanto fatto negli anni.
E’ auspicabile inoltre un’analisi dell’epidemiologia della sepsi che individui le nuove classi di pazienti che formano la popolazione di questa sindrome e che basi l’analisi dei risultati non solo sulla mortalità ma anche sullo stato di quei pazienti che, sia pur vivi, non hanno raggiunto un completo recupero.
Capire chi curiamo e che qualità di vita hanno i pazienti che “guariscono” potrà essere utilissimo per guidare future analisi comparative sui protocolli di trattamento della sepsi.

 

References:

Web Resources

MEDEST you tube

Rispondi

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo di WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione /  Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione /  Modifica )

Connessione a %s...

Questo sito utilizza Akismet per ridurre lo spam. Scopri come vengono elaborati i dati derivati dai commenti.

CriticalCareNow

A Site for Intensivists and Resuscitationists

ALL Ohio EM

Supporting ALL Ohio EM Residencies in the #FOAMed World

Triggerlab

Let's try to make it simple

thinking critical care

a blog for thinking docs: blending good evidence, physiology, common sense, and applying it at the bedside!

urgentcareultrasound

More definitive diagnosis, better patient care

Critical Care Northampton

Reviewing Critical Care, Journals and FOAMed

OHCA research

Prehospital critical care for out-of-hospital cardiac arrest

SonoStuff

Education and entertainment for the ultrasound enthusiast

phemcast

A UK PREHOSPITAL PODCAST

First10EM

Emergency medicine - When minutes matter...

Songs or Stories

Sharing the Science and Art of Paediatric Anaesthesia

airwayNautics

"Live as if you will die tomorrow; Learn as if you will live forever"

resusNautics

Navigating resuscitation

Life in the Fast Lane • LITFL

Emergency medicine and critical care education blog

emDOCs.net - Emergency Medicine Education

Our goal is to inform the global EM community with timely and high yield content about what providers like YOU are seeing and doing everyday in your local ED.

The Collective

A Hive Mind for Prehospital and Retrieval Med

Dave on Airways

Thoughts and opinions on airways and resuscitation science

FOAMcast

A Free Open Access Medical Education Emergency Medicine Core Content Mash Up

Broome Docs

Rural Generalist Doctors Education

St.Emlyn's

Emergency Medicine #FOAMed

"CardioOnline"Basic and Advanced Cardiovascular medicine" Cariology" concepts and Review -Dr.Nabil Paktin,MD.FACC.دکتـور نبــــیل "پاکطــــین

این سایت را به آن دکتوران و محصلین طب که شب و روز برای رفاه نوع انسان فداکاری می کنند ، جوانی و لذایذ زندگی را بدون چشمداشت به امتیاز و نفرین و آفرین قربان خدمت به بشر می کنند و بار سنگین خدمت و اصلاح را بدوش می کشند ، اهداء می کنم This site is dedicated to all Doctors and students that aver the great responsibility of People’s well-being upon their shoulders and carry on their onerous task with utmost dedication and Devotionاولین سایت و ژورنال انتــرنتی علـــمی ،تخـصصی ، پــژوهشــی و آمــوزشــی طبـــی در افغــانســـتان

EmergencyPedia

Free Open Access Medical Education

Little Medic

Learning everything I can from everywhere I can. This is my little blog to keep track of new things medical, paramedical and pre-hospital from a student's perspective.

Prehospital Emergency Medicine Blog

All you want to know about prehospital emergency medicine

Italy Customized Tour Operator in Florence

Check out our updated blog posts at https://www.italycustomized.it/blog

GoogleFOAM/FOAMSearch

The FOAM Search Engine

EM Lyceum

where everything is up for debate . . .

Pediatric EM Morsels

Pediatric Emergency Medicine Education

AmboFOAM

Free Open Access Medical Education for Paramedics

Rural Doctors Net

useful resources for rural clinicians

Auckland HEMS

Unofficial site for prehospital care providers of the Auckland HEMS service

ECHOARTE

L'ECOGRAFIA: ENTROPIA DELL'IMMAGINE

MEDEST

Prehospital Emergency Medicine

EM Basic

Your Boot Camp Guide to Emergency Medicine

KI Doc

WE HAVE MOVED - VISIT WWW.KIDOCS.ORG FOR NEW CONTENT

Emergency Live

Prehospital Emergency Medicine

AMP EM

Academic Medicine Pearls in Emergency Medicine from THE Ohio State University Residency Program

Prehospital Emergency Medicine

 Academic Life in Emergency Medicine

Prehospital Emergency Medicine

Comments on: Homepage

Prehospital Emergency Medicine

Greater Sydney Area HEMS

The Pre-hospital & Retrieval Medicine Team of NSW Ambulance

%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo: