Cosa è importante nel trattamento dell’arresto cardiaco, perchè è scientificamente provato che funziona migliorando sia la sopravvivenza che l’outcome neurologico?
Sicuramente una RCP di buona qualità, che tenda a praticare un massaggio cardiaco efficace, e la defibrillazione effettuata più precocemente possibile.
Cosa altro facciamo tutti noi quando gestiamo un ACR, perchè previsto dai protocolli per tutti i ritmi d’esordio dell’arresto?
L’Adrenalina per tutta la durata della rianimazione ogni 3-5 min.
Ma ci sono le stesse evidenze scientifiche sulla sua utilità rispetto a quelle che supportano l’efficacia del massaggio e della defibrillazione precoce?
Cominciamo dallo stato dell’arte:
Gli studi finora condotti, come evidenzia la recentissima Epinephrine in outofhospital cardiac arrest: A critical review, e come già su MEDEST in un precedente post avevamo evidenziato, dimostrano
in modo univoco, come l’uso dell’Adrenalina nell’arresto cardiaco (bene che vada) influenza positivamente la percentuale di ROSC, ma non ha nessun effetto positivo (nella migliore delle ipotesi) sul numero di pazienti dimessi vivi dall’Ospedale o sul di loro outcome neurologico.
Lo scetticismo sull’utilità dell’adrenalina nell’ACR preospedaliero è quindi più che giustificato, tanto che anche autori molto stimati (da me in primis) come Scott Weingarth e Ryan Radecki hanno pubblicato post molto chiari in merito in cui iniziano a ventilare un possibile abbandono dell’Adrenalina (così come successo per l’Atropina) come farmaco principe nell’ACR:
EMCrit Wee – Abandon Epinephrine? More Nails In the Coffin For EpinephrineEd ora qualcosa di nuovo:
Effects of prehospital epinephrine during out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm: An observational cohort study
Yoshikazu Goto, Tetsuo Maeda, Yumiko N Goto. Critical Care2013,17:R188 doi:10.1186/cc12872
Gli autori analizzano in modo retrospettivo 209,577 ACR preospedalieri, li dividono in base al ritmo d’esordio in defibrillabili e non defibrillabili, e pongono come end-point primario la sopravvivenza ad 1 mese, e come end-point secondari la percentuale di ROSC e l’outcome neurologico ad 1 mese.
I risultati confermano come i ritmi defibrillabili hanno una migliore performance su tutti gli end-point, ribadendo le evidenze precedenti.
Riguardo all’efficacia dell’adrenalina dimostrano che la percentuale di ROSC, la sopravvivenza e lo stato neurologico ad 1 mese sono significativamente migliori, per i soli ritmi non defibrillabili, nei pazienti trattati con Adrenalina.
I benefici della somministrazione di Adrenalina nei ritmi non defibrillabili si mantengono su tutti gli end-point anche quando il farmaco viene somministrato tardivamente, ma comunque entro 20 min. dall’esordio dell’ACR.
Commento:
Questo è il primo studio che dimostra un qualche beneficio dell’Adrenalina sulla sopravvivenza e sullo stato neurologico dei pazienti colpiti da ACR, sebbene solo in quelli il cui ritmo iniziale è non defibrillabile.
E’ inoltre uno studio molto significativo, perche’ coinvolge (ancorchè con tutte le limitazioni degli studi retrospettivi) un gran numero di pazienti il cui reclutamento è rigoroso e la cui analisi statistica affidabile.
Di sicuro bisognerà attendere ulteriori trials che mirino a precisare l’utilità dell’Adrenalina, indicando in modo più dettagliato gli scenari in cui la sua efficacia è maggiore, ma con questo studio si inizia a scalfire quel muro di scetticismo che ultimamente si era creato intorno ad una pratica comunemente accettata (nonostante le evidenze) e quotidianamente praticata (anche da chi la critica).
Quindi seguite MEDEST e sarete come sempre puntualmente aggiornati.
References:
- Prehospital Epinephrine Use and SurvivalAmong Patients With Out of Hospital Cardiac Arrest
- Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest
- Epinephrine in outofhospital cardiac arrestA critical review
- Effects of prehospital epinephrine during out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm: An observational cohort study
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Questa settimana su MEDEST review:
Aminophylline for cardiac arrest
L’uso dell’aminofillina durante l’arresto cardiaco extraopsedaliero basa il suo razionale sull’attività antagonista del farmaco nei confronti dell’adenosina che esacerba la bradiasistolia e diminuisce l’effetto delle catecolamine somministrate durante le manovre di rianimazione. Questa review identifica 5 studi sull’argomento, ed analizza l’effetto della somministrazione dell’Aminofillina su vari outcome nell’arresto cardiaco bradiasistolico. Gli autori concludono che non vi è evidenza di alcun beneficio su nessuno degli end-points presi in considerazione.
Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache
Uno studio multicentrico randomizzato valuta la sensibilità e la specificità dei crtieri di Ottawa per escludere la presenza di emorragia sub-aracnoidea in pazienti con cefalea. Buona sensibilità ma scarsa specificità consigliano di attendere ulteriori evidenze prima di utilizzarli sul campo, ma le premesse sono incoraggianti.
Comunicazione sul divieto di utilizzo cautelativo per i medicinali per uso infusionale contenenti amido idrossietilico (HES)
Stop all’uso di colloidi contenenti l’amido idrossietilico (HES). I pazienti critici trattati con collodi a base di HES (Voluven, Amidolite ecc…) hanno un maggiore rischio di sviluppare insufficienza renale ed una maggiore mortalità rispetto a quelli trattati con cristalloidi. Questo comunicato dell’ufficio di farmacovigilanza ufficializza il rischio ed introduce il divieto d’uso cautelativo.
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest?
Un trial randomizzato per valutare l’effettivo beneficio della somministrazione di un cocktail di adrenalina, vasopressina e metilprednisolone durante l’arresto cardiaco. I pazienti trattati col “cocktail” hanno un beneficio sulla sopravvivenza e un migliore outcome neurologico. Ancora niente di definitivo ma forse una buona strada da esplorare. Ne sentiremo parlare in futuro.
Evaluation of Paramedic Utilization of the Intubating Laryngeal Mask Airway in High-Fidelity Simulated Critical Care Scenarios.
Se nella gestione delle vie aeree da una parte si tende sempre di più a ricercare il device perfetto per la visualizzazione della laringe, non bisogna dimanticare come i presidi sovraglottici siano una valida alternativa per la ventilazioen del paziente critico. Se poi ci permettono anche di intubare al via aerea in modo rapido e semplice sono i benvenuti. E’ il caso dell’intubating LMA che in questo studio dimostra di essere maneggevole e facilmente utilizzabile anche da novizi in presenza di una via aerea difficile.
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Tag:acute headache, aminophylline, cardiac arrest, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine