Tag Archives: cardiac arrest

Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST Review 05

7 Oct

MEDEST-review

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Tranquillo, MEDEST li ha letti per te!

Questa settimana su MEDEST Review:

Aminophylline for cardiac arrest

Death Notification in the Emergency Department

  • La gestione del lutto ha un forte impatto emotivo sui familiari ma anche sugli operatori sanitari. La formazione sugli skill appropriati ad una corretta gestione emotiva della morte è molto scarsa, sia dentro che fuori dagli ospedali. In questo articolo oltre ad una esaustiva carrellata sulla letteratura esistente troverete anche illustrato uno dei metodi più recenti sulla comunicazione e gestione del lutto in medicina d’urgenza.

Optimal Position for External Chest Compression During Cardiopulmonary Resuscitation

  • Le linee guida BLS ed ALS oltre ad enfatizzare il ruolo delle compressioni toraciche, hanno semplificato l’individuazione del punto di repere. Ma già da alcuni anni sono sorti dei dubbi sul fatto che il punto indicato dalle attuali guidelines sia in assoluto quello più efficace. In questo studio gli autori dimostrano che comprimere il terzo inferiore dello sterno non produce il massimo effetto possibile e che spostare in basso il punto del massaggio ne aumenta l’efficacia, ma con qualche rischio in più…..

Prehospital use of tranexamic Acid for hemorrhagic shock in primary and secondary air medical evacuation

  • Se il dibattito sull’utilità dell’utilizzo dell’acido tranexamico nel paziente emorraggico vittima di trauma è sempre vivo, iniziano a comparire gli studi sulla sua fattibilità nei sistemi di emergenza extraospedaliera. In questo piccolo studio si testa l’applicabilità del protocollo in un sistema di elisoccorso, sia sugli interventi primari che su quelli secondari.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Randomized Trial of Bilevel versus Continuous Positive Airway Pressure for Acute Pulmonary Edema

  • Un caro vecchio classico: BiPAP vs CPAP nell’edema polmonare acuto. Ma ne avevamo veramente bisogno?

Updates in ED Management of Trauma Patients

  • Facciamo il punto sulle ultime novità sul trattamento del trauma. Commenti, fonti bibliografiche su tutto ciò che di nuovo sta emergendo. Veramente da non perdere.

Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump

  • Il “thump” precordiale è ancora indicato dalle linee guida ALS in caso di rilievo di ritmi defibrillabili in un paziente già monitorizzato quando il defibrillatore non è ancora disponibile. In questo studio si dimostra come la defibrillazione è ancora il metodo più indicato per cardiovertire i ritmi defibrillabili. Il “thump” precordiale è minimamente efficace; non è scorretto  quindi astenersi dal praticarlo in attesa di un defibrillatore.

Whole-body computed tomography is associated with decreased mortality in blunt trauma patients with moderate-to-severe consciousness disturbance: a multicenter, retrospective study.

  • I criteri ATLS indicano l’esecuzione della TC total body in tutti i pazienti vittima di trauma chiuso e GCS tra 3 e 12 a prescidere da segni di trauma cranico. Questo studio retrospettivo analizza la mortalità dei pazienti con trauma chiuso sottoposti a TC total body, in confronto a quelli in cui la TC non comprendeva tutti i distretti corporei. I criteri d’inclusione prevedevano un GCS tra 3 e 12 ed una PAS > 75 mmHg. Sono stati esclusi tutti i pazienti in cui non era possibile calcolare il Trauma and Injury Severity Score. La mortalità è risultata minore nel gruppo TC total body, in modo significativo. Nonostante ciò non viene indicato il motivo che giustifica tale vantaggio.
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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST review 04

30 Sep

MEDEST-review

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Questa settimana su MEDEST review:

Aminophylline for cardiac arrest

Aminophylline for cardiac arrest

  • L’uso dell’aminofillina durante l’arresto cardiaco extraopsedaliero basa il suo razionale sull’attività antagonista del farmaco nei confronti dell’adenosina che esacerba la bradiasistolia e diminuisce l’effetto delle catecolamine somministrate durante le manovre di rianimazione. Questa review identifica 5 studi sull’argomento, ed analizza l’effetto della somministrazione dell’Aminofillina su vari outcome nell’arresto cardiaco bradiasistolico. Gli autori concludono che non vi è evidenza di alcun beneficio su nessuno degli end-points presi in considerazione.

Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache

  • Uno studio multicentrico randomizzato valuta la sensibilità e la specificità dei crtieri di Ottawa per escludere la presenza di emorragia sub-aracnoidea in pazienti con cefalea. Buona sensibilità  ma scarsa specificità consigliano di attendere ulteriori evidenze prima  di utilizzarli sul campo, ma le premesse sono incoraggianti.

Comunicazione sul  divieto  di  utilizzo  cautelativo  per  i  medicinali  per  uso  infusionale contenenti amido idrossietilico (HES)

  • Stop all’uso di colloidi contenenti l’amido idrossietilico (HES). I pazienti critici trattati con collodi a base di HES (Voluven, Amidolite ecc…) hanno un maggiore rischio di sviluppare insufficienza renale ed una maggiore mortalità rispetto a quelli trattati con cristalloidi. Questo comunicato dell’ufficio di farmacovigilanza ufficializza il rischio ed introduce il divieto d’uso cautelativo.
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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest?

  • Un trial randomizzato per valutare l’effettivo beneficio della somministrazione di un cocktail di adrenalina, vasopressina e metilprednisolone durante l’arresto cardiaco. I pazienti trattati col “cocktail” hanno un beneficio sulla sopravvivenza e un migliore outcome neurologico. Ancora niente di definitivo ma forse una buona strada da esplorare. Ne sentiremo parlare in futuro.

Evaluation of Paramedic Utilization of the Intubating Laryngeal Mask Airway in High-Fidelity Simulated Critical Care Scenarios.

  • Se nella gestione delle vie aeree da una parte si tende sempre di più a ricercare il device perfetto per la visualizzazione della laringe, non bisogna dimanticare come i presidi sovraglottici siano una valida alternativa per la ventilazioen del paziente critico. Se poi ci permettono anche di intubare al via aerea in modo rapido e semplice sono i benvenuti. E’ il caso dell’intubating LMA  che in questo studio dimostra di essere maneggevole e facilmente utilizzabile anche da novizi in presenza di una via aerea difficile.

 

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Adrenalina nell’arresto cardiaco preospedaliero. Lo stato dell’arte e qualcosa di nuovo….

7 Sep

Epi

Cosa è importante nel trattamento dell’arresto cardiaco, perchè è scientificamente provato che funziona migliorando sia la sopravvivenza che l’outcome neurologico?

Sicuramente una RCP di buona qualità, che tenda a praticare un massaggio cardiaco efficace, e la defibrillazione  effettuata più precocemente possibile.

Cosa altro facciamo tutti noi quando gestiamo un ACR, perchè previsto dai protocolli per tutti i ritmi d’esordio dell’arresto?

L’Adrenalina per tutta la durata della rianimazione ogni 3-5 min.

Ma ci sono le stesse evidenze scientifiche sulla sua utilità rispetto a quelle che supportano l’efficacia del massaggio e della defibrillazione precoce?

Cominciamo dallo stato dell’arte:

Gli studi finora condotti, come evidenzia la recentissima Epinephrine in outofhospital cardiac arrest: A critical review, e come già su MEDEST in un precedente post  avevamo evidenziato, dimostrano

in modo univoco, come l’uso dell’Adrenalina nell’arresto cardiaco (bene che vada) influenza positivamente la percentuale di ROSC, ma non ha nessun effetto positivo (nella migliore delle ipotesi) sul numero di pazienti dimessi vivi dall’Ospedale o sul di loro outcome neurologico.

Lo scetticismo sull’utilità dell’adrenalina nell’ACR preospedaliero è quindi più che giustificato, tanto che anche autori molto stimati (da me in primis) come Scott Weingarth e Ryan Radecki hanno pubblicato post molto chiari in merito in cui iniziano a ventilare un possibile abbandono dell’Adrenalina (così come successo per l’Atropina) come farmaco principe nell’ACR:

EMCrit Wee – Abandon Epinephrine?
More Nails In the Coffin For Epinephrine
 
Ed ora qualcosa di nuovo:

Effects of prehospital epinephrine during out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm: An observational cohort study

Yoshikazu Goto, Tetsuo Maeda, Yumiko N Goto. Critical Care2013,17:R188 doi:10.1186/cc12872

Gli autori analizzano in modo retrospettivo 209,577 ACR preospedalieri, li dividono in base al ritmo d’esordio in defibrillabili e non defibrillabili, e pongono come end-point primario la sopravvivenza ad 1 mese, e come end-point secondari la percentuale di ROSC e l’outcome neurologico ad 1 mese.

I risultati confermano come i ritmi defibrillabili hanno una migliore performance su tutti gli end-point, ribadendo le evidenze precedenti.

Riguardo all’efficacia dell’adrenalina dimostrano che la percentuale di ROSC, la sopravvivenza e lo stato neurologico ad 1 mese sono significativamente migliori, per i soli ritmi non defibrillabili, nei pazienti trattati con Adrenalina.
I benefici della somministrazione di Adrenalina nei ritmi non defibrillabili si mantengono su tutti gli end-point anche quando il farmaco viene somministrato tardivamente, ma comunque entro 20 min. dall’esordio dell’ACR.

Commento:

Questo è il primo studio che dimostra un qualche beneficio dell’Adrenalina sulla sopravvivenza e sullo stato neurologico dei pazienti colpiti da ACR, sebbene solo in quelli il cui ritmo iniziale è non defibrillabile.
E’ inoltre uno studio molto significativo, perche’ coinvolge (ancorchè con tutte le limitazioni degli studi retrospettivi) un gran numero di pazienti il cui reclutamento è rigoroso e la cui analisi statistica affidabile.
Di sicuro bisognerà attendere ulteriori trials che mirino a precisare l’utilità dell’Adrenalina, indicando in modo più dettagliato gli scenari in cui la sua efficacia è maggiore, ma con questo studio si inizia a scalfire quel muro di scetticismo che ultimamente si era creato intorno ad una pratica comunemente accettata (nonostante le evidenze) e quotidianamente praticata (anche da chi la critica).
Quindi seguite MEDEST e sarete come sempre puntualmente aggiornati.

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References:

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L’uso dei bloccanti neuromuscolari migliora la sopravvivenza nei pazienti post-ACR

11 Jul

Neuromusc block

Un recente studio basato sull’analisi retrospettiva dei dati raccolti in un database nordamericano sui pazienti post-arresto cardiaco, evidenzia che l’utilizzo precoce dei bloccanti neuromuscolari è correlato ad un miglioramento della sopravvivenza.

Gli autori hanno evidenziato come in tutti i pazienti post-ACR vengono comunemente somministrati  bloccanti neuromuscolari, ma sembra che solo quelli a cui vengono somministrati precocemente e per almeno 24 ore continuativamente ne traggano un reale beneficio.

Vi è infatti un netto miglioramento della sopravvivenza e della clearence dei lattati nel subgruppo di pazienti trattati con bloccanti neuromuscolari.

Gli autori commentano come questo effetto benefico sia verosimilmente dovuto alla riduzione del consumo di O2 e dal miglioramento della ventilazione. Vi è inoltre un miglior adattamento alla ventilazione invasiva che influisce anch’esso positivamente sull’outcome.

Molte sono le limitazioni di questo studio. Per prima cosa parliamo di uno studio retrospettivo i cui risultati sono frutto di un post-analisi ma non venivano inclusi negli end points dichiarati. Poi i pazienti a cui venivano somministrati i bloccanti neuromuscolari erano verosimilmente quelli più reattivi e con condizioni neurologiche migliori. Questi ed altri elementi possono creare un bias nella selezione dei pazienti. Infine visto che in molti dei pazienti arruolati (97% circa) è stata usata l’ipotermia terapeutica, è molto controverso la sua influenza sui risultati dello studio.

Commento

Nonostante le limitazioni di questo studio la somministrazione di bloccanti neuromuscolari ha un suo razionale fisio-patologico nel miglioramento della sopravvivenza del paziente post-ACR. Già in passato alcuni studi avevano dato risultati in questo senso. Lo sviluppo di nuovi  più potenti trials si impone a questo punto per stabilire la reale efficacia di tale trattamento.

Download English transcript

References
  1. Continuous neuromuscular blockade is associated with decreased mortality in post-cardiac arrest patiens
  2. Belliard G, Catez E, Charron C, et al. Efficacy of therapeutic hypothermiaafter out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Resuscitation2007;75:252–9.
  3. Castrejon S, Cortes M, Salto ML, et al. Improved prognosis after using mildhypothermia to treat cardiorespiratory arrest due to a cardiac cause: comparisonwith a control group. Rev Esp Cardiol 2009;62:733–41.

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