Via cielo o via terra. Quale è il miglior sistema di soccorso al paziente traumatizzato?

13 Lug

Amb vs HEMSSu Critical Care viene comparato l’impatto dei due diversi sistemi di soccorso preospedaliero sui pazienti traumatizzati.

Lo studio che si è svolto in Germania ha coinvolto 13.220 pazienti (estratti dal

Trauma Register DGU della German Society for Trauma Surgery dal 2007 al 2009) di cui, il 37,7% è stato trasportato dall’ elicottero, mentre il restante 67,3% da mezzi di terra. Entrambi i mezzi erano medicalizzati e comparabili per livello di professionalità e risorse su essi allocate.

I risultati indicano una maggiore sopravvivenza nei pazienti trasportati in elicottero rispetto a quelli trasportati via terra.

Questo studio è il più recente di tanti simili che sono volti a verificare l’appropriatezza e l’utilità del sistema di elisoccorso nel soccorso priamrio preospedaliero.

Il trasporto via aria infatti, se da una parte prospetta tempi di trasporto più rapidi ed accesso a punti remoti del territorio non  altrimenti raggiungibili in tempi congrui, d’altra parte impone un notevole  investimento in termini di risorse economiche ed umane.

Dopo la lettura dell’articolo (ancora pubblicato solo in via preliminare sul web) emergono alcuni dati molto interessanti:

Tipo e gravità dei pazienti trasportati
I pazienti trasportati in elisoccorso sono più giovani prevalentemente maschi e con ISS maggiore (26 vs 13,3)
Tempo sulla scena e tempo di evacuazione.
Il tempo sulla scena (39,5 vs 28,9 min) e quello di arrivo in ospedale (78,5 vs 61,1 min) risultano superiori per gli equipaggi di elisoccorso. A fronte di una sensibilità e specificità diagnostica preospedaliera  assolutamente sovrapponibile rispetto agli equipaggi “terrestri”, in elisoccorso infatti venivano praticate molte più procedure.
Le due procedure maggiormente praticate in elisoccorso e con più forte impatto sulla sopravvivenza (e che di contro erano sottoutilizzate nei mezzi via terra), risultano essere l’intubazione orotracheale a sequenza rapida e l’inserzione del drenaggio toracico.
Ospedale di destinazione
I pazienti trasportati dall’elisoccorso avevano più chance di essere trasportati in un Trauma Center di I livello.
Questo però non influiva sulla mortalità in quanto i benefici erano ugualmente dimostrabili sui pazienti che l’elisoccorso trasportava nei centri di livello minore.
Complicanze intraospedaliere
I pazienti trasportati dall’elisoccorso avevano maggiore probabilità di sviluppare una MODS, mentre era sovrapponibile l’incidenza di sepsi.

Considerazioni

  • La sopravvivenza è influenzata positivamente dall’esecuzione di procedure salvavita (intubazione orotracheale a sequenza rapida, inserzione del drenaggio toracico); la maggior propensione dei medici che lavorano in elisoccorso ad attuarle fa la differenza sull’outcome pazienti soccorsi.

  • La specificità e la sensibilità della diagnosi preospedaliera è assolutamente sovrapponibile tra i due sistemi e non fa quindi la differenza sulla sopravvivenza.

  • Nonostante i paziente trasportati via cielo siano più frequentemente ammessi in un Trauma Center di I livello questo dato non sembra influenzare la sopravvivenza.

Il sistema d’emergenza coinvolto nello studio è simile (per profesionalità e mezzi impiegati) a quello italiano. Possiamo trarre quindi  indicazioni preziose dai suoi risultati.

E’ auspicabile che i sistemi di emergenza preospedaliera motivino i propri professionisti all’esecuzione delle manovre salvavita necessarie nei pazienti vittima di trauma, attraverso l’adozione di protocolli specifici e l’adeguamento delle dotazini farmacologiche (quanti professionisti dell’emergenza preospedaliera non hanno ancora acesso ai bloccanti neuromuscolari!) e di presidi sanitari.

L’esecuzione di tali manovre sembra infatti avere un impatto positivo determinante sulla sopravvivenza, anche al costo di una maggior pemanenza sulla scena dell’evento.

Il miglioramento della sopravvivenza dei pazienti vittima di trauma deve essere una “mission” ed un elemento qualificante per tutti i sistemi di soccorso preospedaliero.

cropped-logo-medest2.jpgDownload english transcript

References:

Survival benefit of helicopter emergency medical services compared to ground emergency medical services in traumatized patients

5 Risposte to “Via cielo o via terra. Quale è il miglior sistema di soccorso al paziente traumatizzato?”

  1. Daniele C. 13 luglio 2013 a 12:28 PM #

    Studio molto interessante che,credo,vada “pesato” molto in vista dei recenti tagli che si sono abbattuti su tanti servizi 118 colpendo anche(per quanto riguarda la mia regione,Piemonte)servizi di elisoccorso.Leggendolo però mi sorgono alcune considerazioni(dettate dal fatto che avendo lavorato in Ticino ho saggiato un sistema che rispecchia molto il modus operandi di quello tedesco):
    -il servizio di elisoccorso tedesco lavora H24 anche sui primari,senza limiti per quanto riguarda i punti di atterraggio(come la REGA svizzera)
    -il servizio terrestre purtroppo non rispecchia l’interezza del sistema italiano,in Germania non solo i medici di urgenza sono dedicati ma hanno un percorso formativo che non abbiamo minimamente in italia,stessa cosa dicasi per i servizi di base che hanno “attori” dedicati che purtroppo non ci sono in italia(diverso utlizzo del volontariato,soccorritori professionali e infer. dedicati e formati ad hoc).
    Credo che una sovrapposizione “cruda” tra i due sistemi sia quindi molto difficile,se devo trarne delle conclusioni direi che a maggior ragione,da noi,si “sente” sul campo e in ospedale il grande gap tra medici volanti e terrestri per quei sistemi(come quello piemontese)che hanno due figure totalmente differenti(anestesisti in volo e medici 118 a terra)e non interscambiabili.
    Molto è stato fatto in italia negli ultimi anni e ancora,purtroppo,per certi versi ,arranchiamo,pur avendo professionisti qualitativamente validissimi,ma purtroppo inseriti in contesti gestionali e organizzativi che non riescono a valorizzarli appieno.

    • medest118 13 luglio 2013 a 12:53 PM #

      Lavoro sia in elisoccorso che in automedica e non sono anestesista, ma ho compiuto un percorso formativo comune a molti colleghi dell’emergenza sanitaria territoriale. Vedo quindi da un osservatorio probabilmente privilegiato (ma non tanto) il sistema di soccorso preospedaliero. Penso che il modello del medico dell’emergenza presopedaliera debba essere definito oltre quelle che sono le classiche specialità post-laurea attuali.So che questo pensiero ci accomuna. Sono d’accordo con te che il modello tedesco ha già fatto molto di questo percorso, e nn è totalemnte sovrapponibile a quello italiano, ma ciò non ci deve impedire di individuare e per quanto possibile perseguire un modello migliore di soccorso al paziente al di fuori dell’ospedale anche attraverso un confronto così impegnativo. Quello della formazione continua, dell’adozione di protocolli specifici per il setting preospedaliero, dell’adeguamento delle dotazioni (farmaci e tecnologie) ai modelli di emergenza sanitaria teritoriale più evoluti, deve prevalere sui meri interessi di budget delle varie aziende sanitarie. Dobbiamo lavorare quotidianamente ognuno per il suo ruolo a cambiare il contesto organizzativo che ci circonda, con la diffusione di una cultura comune a tutti i professionisti sanitari che sono impegnati tutti i giorni sul campo. Il professionista dell’emergenza sanitaria territoriale si costruisce dal patrimono che già abbiamo, solo creando una coscienza ed un linguaggio comune. Ed è quello che MEDEST (nel suo piccolo) e gli altri Blog italiani e non, che parlano di emergenza e diffondono on line liberamente tutte le informazioni (Free On Line Medical Education FOAMED) provano a fare.
      Grazie
      Mario Rugna

  2. Valerio Pisano (@Docvpb) 13 luglio 2013 a 12:52 PM #

    …Negli ultimi tempi mi sono approcciato al soccorso preospedaliero di terra ed ho notato proprio questo: carenza di farmaci soprattutto per RSI…quando è disponibile la scelta è solo tra propofol e midazolam (anche solo pronunciare la parola Ketamina nel nostro paese basta a mandare qualcuno in sincope); non parliamo dei drenaggi toracici…soprattutto il concetto di scoop and run portato per formazione spesso all’estremo.
    Totalmente differente invece approccio e dotazioni dei nostri HEMS!!!!!……..qualcosa da cambiare??!….Chiaramente ci potrebbero essere delle differenze da regione a regione…

    • medest118 13 luglio 2013 a 1:14 PM #

      I problemi che poni sono reali, il che dimostra che il tuo approccio con il sistema d’emergenza sanitaria preospedaliero è recente ma non superficiale.
      Il problema della disponibilità dei bloccanti neuromuscolari per i medici di medicina d’urgenza è un problema annoso che con difficoltà ma con sempre maggiore frequenza viene affrontato e positivamente superato perlomeno nelle realtaà sia intra che extraospedaliere che conosco.
      La Ketamina (farmaco che io personalmente adoro) soffre di un handicap sia dovuto alla legislazione sugli supefacenti, che in Italia è particolarmente contorta, sia ad una ignorante diffidenza da parte di molti colleghi.
      Per quanto riguarda l’esecuzione delle procedure, che porta ad un virtuoso allungamento dell'”on scene time”, sono d’accordo che esiste un gap tra i medici di elisoccorso e quelli di terra, ma il paziente, purtroppo per lui, è sempre quello e credo sia dovere istituzionale di tutti i sistemi di emergenza garantire quanto più possibile un soccorso uniforme qualsiasi sia il mezzo che interviene.
      Se permetti una piccola digressione personalistica, lavorando in enetrambi i setting (ed avendo un trascorso lungo in Pronto soccorso) e non soffrendo di sdoppiamento della personalità (ancora), nella mia realtà sto lavorando per adeguare protocolli e dotazioni tra elisoccorso ed automedica (siamo a buon puto). Fatti i percorsi dovremo fare i medici ma questo è un altra storia….
      Grazie e complimenti per il tuo blog che seguo costantemente (la presentazione per lo SMACC 2013 sulla somministrazione intranasale dei farmaci è un must).
      Mario Rugna

  3. Daniele C. 13 luglio 2013 a 2:01 PM #

    visti gli sviluppi mi permetto una replica:premesso che parlo per la mia realtà(piemonte),da noi il gap è fortissimo in primis perchè si è deciso di separare in maniera distinta le carriere(l’anestesista vola,il centodiciottista sta a terra),secondariamente perchè non c’è tutta questa voglia di crescere,i farmaci per paradosso ci sono(banalmente il propofol è presente da check nel fialario delle medicalizzate,da noi sono tabù le automediche,anche se non ho compreso il perchè),ma all’unico corso che viene fatto per lavorare nel sistema 118(che ,beffa nella beffa,viene svolto talvolta anche dopo un anno che si sta già lavorando sul territorio!)certi insegnamenti non passano:l’uso del propofol non viene affrontato,indicando come unico farmaco di uso il diazepam per l’intubazione e ottenendo come reazione praticamente condivisa,l’adeguamento silente.
    Leggendovi traspare quello che ,ahimè,alle mie latitudini manca totalmente e cioè la voglia di crescere(il blog e il sito ne sono la prova),fondamentale per la mia concezione di medicina moderna.
    saluti.

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