Tag Archives: Stroke

Endovascular therapy in Stroke: the 2015 AHA/ASA Updated Guidelines establish new eligibility criteria.

30 Giu

New evidences aroused in treatment of ischemic stroke from early 2015. Large and well conducted trials demonstrated the benefit of endovascular therapy (in association with thrombolysis) on primary clinical endpoints.

MEDEST post on Endovascular Treatment of Ischemic Stroke

Today AHA and ASA  updated the 2013 Stroke Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke regarding Endovascular Treatment on the basis of this recent evidences.

Let’s resume the recommendations on Endovascular Interventions:

  • Patients who are elegible for intravenous r-tPA should receive r-tPA and in addition endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation):
  1. Prestroke modified Ranking Scale score 0 to 1
  2. Acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies
  3. Causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA (M1)
  4. Age ≥18 years
  5. NIHSS score of ≥6
  6. ASPECTS of ≥6
  7. Treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset
  • To ensure benefit, reperfusion should be achieved as early as possible and within 6 hours of stroke onset (Class I; Level of Evidence B-R). (Revised from the 2013 guideline); if treatment is initiated beyond 6 hours from symptom onset, the effectiveness of endovascular therapy is uncertain (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)
  • The benefits are uncertain, on carefully selected patients with acute ischemic stroke in whom treatment
    can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset and who have causative occlusion of the M2 or M3 portion of the MCAs, anterior cerebral arteries, vertebral arteries, basilar artery, or posterior cerebral arteries. (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)
  • Endovascular therapy with stent retrievers may be reasonable for some patients <18 years of age with acute ischemic stroke who have demonstrated large vessel occlusion in whom treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset, but the benefits are not established in this age group (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

Read the full text on AHA/ASA website:

2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment

Read also:

Medscape article: Groups Issue Guidance on Endovascular Repair of Ischemic Stroke (subscription required)

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F.A.R. in E.M. (Focus Assessed Review in Emergency Medicine ) #4: Stroke. Bonus feature, 2015 ACEP Clinical Policy on Use of Intravenous tPA for the Management of Acute Ischemic Stroke in the Emergency Department

27 Gen
MEDEST F.A.RAnd here we are with the 4th episode of the F.A.R. series. If you accidentally lost the first two episodes you can find them here:
#1 Cardiac Arrest
#2 Airway Management
In this episode we’ll explore the best articles of 2014 about:

Stroke

Before starting we have to declare (if you are not aware of) that MEDEST is quite skeptical about the previous studies that are at the basis of thrombolytic therapy (Lo strano caso del trombolitico nell’ictus cerebrale ischemico, Pubblicate le nuove linee guida AHA/ASA sul trattamento precoce dello Stroke: nessuna nuova ed ancora qulache dubbio!, L’uso del trombolitico nello stroke. Stiamo giocando con la salute dei nostri pazienti?, rt-PA e Stroke: IST-3 l’analisi dei risultati). This can represent a potential bias on the choice of the articles. We also think that the actual evidences, and the consequent guidelines, are strongly influenced by commercial interests and not well supported from evidences that demonstrates how benefits outweight harms. We hope that 2015 will be the first year of a new era for stroke management, an era of well done studies producing strong evidences to achieve good neurological targets in all stroke patients.

In the first part we mention the litterature about thrombolytic therapy

And then the articles about endovascular therapy:

And now as anticipated in the title the 2015 ACEP Clinical Policy on Use of Intravenous tPA for the Management of Acute Ischemic Stroke in the Emergency Department. Those freshly published guidelines give answer at two of most recurrent questions on stroke treatment:

  1. Is IV tPA safe and effective for acute ischemic stroke patients if given within 3 hours of symptom onset?
  2. Is IV tPA safe and effective for acute ischemic stroke patients treated between 3 to 4.5 hours after symptom onset?
Download and read the full policy to discover the recommendations made and based on the strength of the available data.
DISCLOSURE: MEDEST strongly encourage AWARNESS reading the propoused articles.
Abstracts are often misleading and articles potentially biased. Even this selection is not immune from potential bias (just human factors not commercial interests).
So download the full text and read it carefully to have a clear and complete opinion of the related topics.


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F.A.R. in E.M. (Focus Assessed Review in Emergency Medicine ) #3: Trauma

10 Gen
MEDEST F.A.RAnd here we are with the 3th episode of the F.A.R. series. If you accidentally lost the first two episodes you can find them here:
#1 Cardiac Arrest
#2 Airway Management
In this episode we’ll explore the best articles of 2014 about:

Trauma

Before approaching specific arguments about trauma here are some fundamental articles to read about new emerging concepts in trauma care. Those are the clinical and physiological bases to understand what is happening in the actual trauma management scene.

And now let’s go to specific area of interest:

  • Spine immobilization

Spine immobilization in trauma is changing.

After years of dogmatic approach to strict spine immobilization for all trauma patients regardless any other factor, is now pretty clear that not all the trauma patients benefits from this all or nothing way of thinking. MEDEST already faced the argument in previous posts (The Death of the Cervical Collar?) as also did some prehospital consensus guidelines (Faculty of Pre-Hospital Care Consensus Statements).

In 2014 many articles treated this topic in a critical and modern way of re-thinking spinal immobilization, in particular the widespread use of cervical collar. The lessons we learned is that:

  1. Widespread use of cervical collar in neck trauma has to be carefully evaluated (and even avoided) due to the low incidence of unstable spinal lesions.
  2. Routine use of cervical collar is of unclear benefit and supported by weak evidences. A new selective approach has to be implemented based on prehospital clearance protocols.

What is “revolution” in clinical practice? We don’t have the answer to this dilemma, but what is happening in fluid resuscitation for trauma patients seems likely to be revolutionary. Restrictive strategies and new blood products are the future for the treatment of trauma patients (read also Fluid resuscitation in bleeding trauma patient: are you aware of wich is the right fluid and the right strategy?).

But much more happened in 2014 about trauma….

Resuscitative throacotomy is now a reality not only “in” but even “out” of hospital, so read all about it

An evergreen topic is TBI but new concepts are arousing so read here the latest updates

New drugs and new protocols for airway and pain management: a rationale guide to choose the right drug for the right patient.

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F.A.R. in E.M. (Focus Assessed Review in Emergency Medicine ) #2

5 Gen
MEDEST F.A.RThe second episode of this focus reviews will deeply assess a topic that is very “hot” for every emergency professional.
Before reading this episode give a look at the first of the series about the best of 2014 literature on  Cardiac Arrest
And now enjoy the very best of 2014 articles on:

Airway Management

Not all is CRASH! Especially when it comes to airway management. RSI is the gold standard when we talk about intubating a spontaneously breathin patient but DSI is becoming a classic. And is recommended by Scott Weingart and Seth Trueger, not properly two “new kids on the block”….
Caution! You are about to perform an invasive maneuver on a previously spontaneously breathing patient. So remember to carefully avoid desaturation and hyper-inflation!
This disclaimer should be written on the handle of every laryngoscope to remember two of the most frequent fault to avoid when managing the airways.
Always rewarded as a nightmare for the emergency professional, surgical airway is most of the time a real no through road for the patient. So here is a complete guide on how to approach in the best way such a difficult skill.
Does the aggressive management of the airways gets benefits on critically ill patients or a more conservative approach gives best results on clinical outcomes? Facts (few) and doubts (many) in this year literature.

 

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F.A.R. in E.M. (Focus Assessed Review in Emergency Medicine ) #1

2 Gen
MEDEST F.A.RThis is the first (of a series) of literature reviews dedicated to a particular topic of Emergency Medicine clinical life.
We tried to give a deep look to all the articles that had a relevance for a particular argument in this year, and made some considerations regarding the emerged evidences . All the articles are full text end ready to be downloaded.
The first edition is focused on the “king argument” for an emergency medicine and critical care professional:

Cardiac Arrest

Chest compressions

This year the importance of chest compressions in CA was confirmed and even emphasized as one of the few (along with defibrillation) really wothy intervention to perform during CPR.

Mechanical Devices

The “black year” for mechanical devices saw 3 major trials finding no difference in outcome between mechanical and (good quality) manual chest compressions. Still remains the subjective (personal) impression that mechanical devices are of some utility for the human resources management and  transport during CPR.

Vasoactive (and other) drugs

Like (and perhaps more) than for mechanical devices, 2014 signed a really bad year for epinephrine.

Lack of evidence on his utility and emerging ones on detrimental effects, accompanied this “historical” drug through the year that preludes to new 2015 CA Guidelines. Will epinephrine still be there at the end of this 2015? Or new emerging trends on use of steroids and vasopressin will prevale at the end?

ECLS

And after interventions that are loosing evidence in the years, new future prospectives for the management of CA patients, comes from Extra-Corporeal Membrane Oxygenation that gives renewed hopes of better survival and good neurological outcome, despite initial difficulties and skepticism.

Outcome and prognostication

Therapeutic Hypothermia

New era for the post-resuscitative care! Less oxygen, lower tidal volume and last, but not least, less cooling. And, while this year will give us some answers about intra-arrest cooling, now we know that 33°C is equally effective as 36°C and is no longer recommended in post ROSC patients! Maybe….

Other

Hypotermia (accidental not therapeutic), highlights from ERC 2014 Congress and decision on non starting CPR: what changes and what remains in our daily practice.

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MEDEST Review 30. One year in Review.

25 Dic

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The latest Review of the year is dedicated to a collection of the most important (for us) articles of this 2014.

This is MEDEST way to wish you all Merry Xmas.

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Enjoy the reading:

Cardiac Arrest

Chest compression

Mechanical Devices

Vasoactive drugs

ECLS

Outcome and prognostication

Therapeutic Hypothermia

Other

Trauma

Spine immobilization

Fluids and blood products

Other

Airway management

Sepsis

ACS

Stroke

Guidelines

Emergency Pharmacology

Mechanical Ventilation

Other clinical conditions

Non Clinical

 

 

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MEDEST Review : Speciale Trauma

13 Ago

MEDEST-review

 

 

Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!
Scaricate il full text ed approfondite gli argomenti d’interesse con altre fonti per un’informazione consapevole e quanto più possibile completa dei temi trattati.

In questa edizione straordinaria 5 articoli fondamentali che trattano aspetti attualissimi della gestione del trauma in emergenza.

Da leggere attentamente per cogliere i molteplici aspetti d’interesse per tutti i professionisti dell’emergenza sanitaria intra ed extraospedaliera

 

 

Puoi trovare la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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MEDEST Review 29. Il meglio della letteratura internazionale.

12 Ago

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

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Questa settimana su MEDEST Review:

Do Mechanical Devices Improve Return of Spontaneous Circulation Over Manual Chest Compressions in Out-of-Hospital Cardiac Arrest

Nessun chiaro beneficio sull’outcome (ma anche nessun peggioramento), molti studi mai pubblicati (anche se menzionati sui siti dei costruttori), fanno dei device per la compressione meccanica del torace degli oggetti controversi ed ancora tutti da scoprire. Nuovi e più rigorosi studi attesi a breve faranno luce sull’argomento.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

The Effect of Ketamine on Intracranial and Cerebral Perfusion Pressure and Health Outcomes- A Systematic Review

E se qualcuno avesse ancora dei residui culturali del passato riguardo all’uso della Ketamina nel trauma, ecco una buona occasione, speriamo quella definitiva, per aggiornare le proprie conoscenze. Review sistematica di tutte le evidenze disponibili che dimostra coem nessun effetto negativo sull’outcome sia collegato all’uso della Ketamina nel paziente critico.

Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials

Da NINDS a IST 3 il cammino  del trombolitico nello stroke è stato costellato di studi controversi e negativi, più che di evidenze univoche e convincenti (leggi anche: L’uso del trombolitico nello stroke. Stiamo giocando con la salute dei nostri pazienti?, Cronostoria dei trial sulla trombolisi nello stroke ischemico, rt-PA e Stroke: IST-3 l’analisi dei risultati). In questa meta-analisi che prende in considerazione tutti gli studi attualmente disponibili si evidenzia il beneficio del trombolitici se somministrato entro le 4,5 ore in tutte le categorie di pazienti. Fermo restando la serietà del metodo, permettete alcuni dubbi sul confronto tra popolazioni diverse e sul fatto che nell’articolo non sono illustrati i risultati dei singoli studi, ma solo l’aggregato dei dati. A tutti voi l’ardua sentenza.

Does Calcium Administration During Cardiopulmonary Resuscitation Improve Survival for Patients in Cardiac Arrest?

Negli anni e nelle varie edizioni delle Linee Guida ALS il calcio, nelle sue varie forme, ha sempre giocato un ruolo limitato a situazioni di ACR particolari. In questa review si prendono in considerazione tutti gli studi che riguardano la somministrazione del Calcio in ACR ed il suo effetto sull’outcome. Le conclusioni evidenziano come non ci siano evidenze di beneficio sull’outcome ma anche come tutti gli studi disponibili siano stati condotti in modo non uniforme e che quindi questo argomento va ancora esplorato in modo rigoroso in futuro per trarre conclusioni più convincenti.

Tidal Volume and Mortality in Mechanically Ventilated Children- A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies

L’avvento della Lung protective ventilation ha da alcuni anni cambiato l’approccio al paziente sottoposto a ventilazione meccanica. In particolare l’utilizzo di bassi volumi correnti si è visto come sia correlata ad una  aumento della sopravvivenza nei pazienti adulti. In questa meta-analisi di studi osservazionali che prende in considerazione i pazienti pediatrici si evidenzia come le evidenze in merito non siano altrattanto solide per l’etereogeneicità dei dati degli studi disponibili. Quindi quello che è un cardine oramai consolidato per l’adulto necessita di ulteriori evidenze prima di diventare tale anche per il paziente pediatrico.

Observational study of the success rates of intubation and failed intubation airway rescue techniques in 7256 attempted intubations of trauma patients by pre-hospital physicians

Il più ampio database di gestione delle vie aeree in ambito preospedaliero esaminato fin’ora. Percentuale di successo dell’intubazione 99,3%. I non anestesisti hanno il doppio della probabilità di utilizzare presidi alternativi (fortunatamente). Questi solo alcuni degli spunti che si possono ricavare dalla lettura di questa fondamentale risorsa.

 

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MEDEST Review 28. Il meglio della letteratura internazionale.

25 Lug

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

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Questa settimana su MEDEST Review:

Can the San Francisco Syncope Rule Predict Short-Term Serious Outcomes in Patients Presenting With Syncope

Priorities for Emergency Department Syncope Research

La sincope è uno dei motivi maggiormente frequenti tra quelli che portano i pazienti in contatto con il sistema d’emergenza. La stratificazione del rischio e l’individuazione di strumenti clinici utili a tale fine è uno degli argomenti più controversi. I  San Francisco Syncope Rules sono tra i criteri più noti del panorama. Secondo questa review comunque la sensitività e la sensibilità di tali criteri, non raggiunge livelli elevati. Vi invito quindi a leggere il secondo articolo che pone obiettivi e basi per futuri sviluppi della ricerca in questo senso.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Endotracheal Intubation Using the Macintosh Laryngoscope or KingVision Video

Laryngoscope during Uninterrupted Chest Compression

Regarding Hemodynamic Responses During Orotracheal Intubation: A Randomized Controlled Trial

Per gli appassionati della gestione delle vie aeree tre interessantissimi articoli sul tema. In particolare l’ultimo dei tre indaga un aspetto tanto importante quanto trascurato della gestione invasiva della via aerea: la risposta emodinamica. Una grande lezione di fisiopatologia clinica per affrontare in modo consapevole uno degli skill più utilizzati in emergenza.

Trauma Resuscitation Errors and Computer-Assisted Decision Support

L’avvento della tecnologia ha messo a disposizioen dei professionisti sanitari strumenti informatici real time che i dispositiv imobili di ultima generazione hanno permesso di avere sempre disponibile. Ma il loro utilizzo, maneggevolezza e incidenza sull’outcome sono ancora tutte da indagare. In questo studio randomizzato e prospettico vengono indagati in modo sistematico aspetti pratici legati all’utilizzo in emergenza di algoritmi decisionali computerizzati real time. Sarà questo il futuro della gestione del paziente critico?

Validation of a New Coma Scale, the FOUR Score, in the Emergency Department

L’applicabilità e la ripetibilità della Scala del Coma di Glasgow (GCS), nonostante la sua ampissima diffusione, viene messa in discussione con argomenti tutt’altro che banali (vedi il post G.C.S. in emergenza: è giunto il momento per uno score migliore?)
Questo nuovo score, nella soggettività dell’operatore che lo applica, aggiunge elementi clinici di valutazione molto utili fin dal triage del paziente con trauma cranico. Assolutamente da leggere.

Five Strategies to Effectively Use Online Resources in Emergency Medicine

L’aggiornamento continuo in medicina al tempo d’oggi passa più che attraverso i supporti cartacei attraverso la rete. Sei computer friendly? Se la tua risposta è affermativa ti aggiornerai con più puntualità. In questo articolo una breve guida sugli strumenti da utilizzare.

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MEDEST Review 27. Il meglio della letteratura internazionale.

10 Lug

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

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Questa settimana su MEDEST Review:

Effect of Out-of-Hospital Noninvasive Positive-Pressure Support Ventilation in Adult Patients With Severe Respiratory Distress- A Systematic Review and Meta-analysis

Does Noninvasive Ventilation Have a Role in Chest Trauma Patients

Due articoli molto interessanti sull’uso della NIV. Nel primo viene affrontata, con una review di letteratura, il suo effetto nel paziente con distress respiratorio in ambiente extraopsedaliero, mentre nel secondo si cerca di capire se la NIV ha un ruolo nel paziente con trauma del torace. Due vere chicche per tutti gli appassionati di ventilazione non invasiva.

Evidence based medicine: a movement in crisis?

The philosophical limits of evidence based medicine

La lettura consapevole della letteratura comprende una conoscenza della Evidenced Basic Medicine molto matura ed approfondita. Ma la EBM gode ancora di buona salute? E sopratutto è ancora attuale, a molti anni dall’istituzione del metodo, affidare la nostra pratica clinica ai risultati scaturiti dalle evidenze? Due opinioni molto autorevoli in merito.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Fluid resuscitation in trauma patients- what should we know

The Ongoing Debate Between Crystalloid and Colloid

La rianimazione volemica nel paziente traumatizzato, un taboo o un’intervento ancora attuale? Colloidi o cristalloidi. In questi due articoli lo stato dell’arte.

Shorter time until return of spontaneous circulation is the only independent factor for a good neurological outcome in patients with postcardiac arrest syndrome

La predizione dell’outcome neurologico nel paziente rianimato è sempre alla ricerca di nuovi ed affidabili indicatori. Gli autori di questo studio indagano l’affidabilità del tempo di ROSC in questo senso.

Rate- and rhythm-control therapies in patients with atrial fibrillation- a systematic review

Controllo del ritmo e della frequenza nel paziente con FA. Una review sistematica a pochi mesi della pubblicazione delle nuove linee guida 2014 AHA_ACC_HRS  (Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)

Immediate versus delayed integrated point-of- care-ultrasonography to manage acute dyspnea in the emergency department

L’utilizzo dell’ecografia toracica a fini diagnostici nel paziente dispnoico è diventata una delle procedura bedside più utilizzata in DEA. Ma quali sono le evidenze che il suo utilizzo precoce migliori la gestione di questi pazienti. Leggete e scopritelo.

 

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