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Questa settimana su MEDEST Review:

CIRC Trial: Manual vs. integrated automatic load- distributing band CPR in out-of-hospital cardiac arrest

Molto atteso, questo studio sull’utilizzo della compressione toracica meccanica a fronte di quella manuale in corso di ACR, ha fallito nel dimostrare tutti gli end-point primari e secondari. Come evidenziato nel summary e nel full text dell’ articolo relativo allo studio Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial l’utilizzo dell’Autopulse (Zoll Medical) nessuna differenza di outcome ha raggiunto la significatività statistica tra i due gruppi. Lo studio è stato interamente finanziato dalla ditta produttrice del device esaminato.

Per chi volesse approfondire leggete anche AutoPulse CIRC.

A questo punto per par condicio ci sembra giusto menzionare uno studio simile finanziato dall’altra ditta produttrice di device meccanici perl la RCP, Physio Control: Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation-vs-conventional cardiopulmonary resuscitation in-out-of-hospital cardiac arrest The LINC RCT. Il device oggetto dello studio è il LUCAS 2, ed anche esso ha fallito quelli che erano gli endpoint primari. Quindi ancora costi elevati e nessun vantaggio rispetto alla RCP manuale di buona qualità.

Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: retrospective analysis of large in-hospital data registry

Siamo ancora sul classico. Evidenze per l’uso dell’adrenalina in ACR. Questo studio retrospettivo dimostra qualche beneficio nella sua somministrazione precoce (rispetto a quella ritardata) nell’ACR intraospedaliero da ritmi non defibrillabili. Per il disegno del trial è stato previsto solo un confronto tra pazienti in cui veniva somministrata precocemente ed altri a cui veniva dilazionata la somministrazione di Adrenalina, ma nessun confronto sugli end points previsti è stato fatto con un gruppo “no epi”.

Severe Sepsis and Septic Shock

Interessantissimo e completo articolo di review sun un tema molto dibattuto

The Manchester Acute Coronary Syndromes (MACS) decision rule for suspected cardiac chest pain derivation and external validation

Individuare un criterio, anche multifattoriale, ma di facile applicazione per stratificare con buona sensibilità e specificità il rischio dei pazienti con dolore toracico rispetto alla patologia coronarica. Argomento chiave della medicina d’urgenza. I MACS Clinical Decision Rules, basati su otto parametri clinici, sembrano ben soddisfare questa esigenza con specificità e sensibilità promettente.

 Resuscitative thoracotomy an update

Approfittiamo di questo articolo di review sulla toracotomia d’urgena per presentare un sito ricco di contenuti interessanti e gratuiti: Critical Care Reviews Registratevi gratuitamente per ricevere la newslewetter settimanale con tutt gli articoli più recenti.

Pretrauma Center Red Blood Cell Transfusion Is Associated With Reduced Mortality and Coagulopathy in Severely Injured Patients With Blunt Trauma

La somministrazione di sangue e plasma nel trauma è un gold standard per la rianimazione emodinamica in tutti i Trauma Center. L’avvento della ipotnesione protettiva come strategia universamìlmente risonosciuta, ne ha reso impellente l’utilizzo anche precoce ed al di fuori del Trauma Center. Questo studio finalmente dimostra evidenti benefici sugli outcome clinici  dei pazienti vittima di trauma chiuso con la somministrazione precoce. Ulteriori studi sono necessari per estendere queste evidenze all’utilizzo dei prodotti ematici sul territorio e nel trauma penetrante.

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Questa settimana su MEDEST Review:

Early coronary angiography and induced hypothermia are associated with survival and functional recovery after out-of-hospital cardiac arrest

Viste le nuove evidenze e le controversie sui benefici delle manovre e dei farmaci in corso di ACR, il periodo immediatamente successivo al ROSC diventa fondamentale per la sopravvivenza. Gli autori evidenziano in questa analisi retrospettiva come la coronarografia e l’ipotermia terapeutica sono indipentemente associae ad un miglioramento dell’outcome.

The Effectiveness of Cricoid Pressure for Occluding the Esophageal Entrance in Anesthetized and Paralyzed Patients

La manovra di Sellik, utilizzata da molti professionisti sanitari  per migliorare la visualizzazione dell’adito laringeo in corso d’intubazione, mentre è di dubbia efficacia per tale scopo, è altresì indicata per occludere l’esofago durante la ventilazione a maschera per evitare l’eventuale rigurgito gastrico. Molti autori infatti sottolineano come l’applicazione alla cieca di pressione sulla glottide peggiori la visualizzazione della glottide per l’operatore che intuba. Questo lavoro dimostra invece quanto essa sia efficace nella sua indicazione primaria: occlusione dell’esofago.

Mortality Rate in Type 2 Myocardial Infarction- Observations from an Unselected Hospital Cohort

Secondo la Third Universal Definition of Myocardial Infarction pubblicata nel 2013, il tipo 2 è l’infarto da aumentata richiesta miocardica d’ossigeno. In questo articolo gli autori individuano questo come il tipo gravato dalla mortalità più alta rispetto alle altre 4 tipologie di IMA.

Lorazepam vs Diazepam for Pediatric Status Epilepticus

Mentre nei pazienti adulti il Lorazepam è oramai considerato il farmaco di scelta per il trattamento delle convulsioni, nel paziente pediatrico secondo molti,  ed anche secondo i dati riportati in questo ampio trial randomizzato ed in doppio cieco, il Lorazepam non offre vantaggi nel trattamento dello stato epilettico rispetto al Diazepam.

Comparison of CPR Outcome Predictors Between Rhythmic Abdominal Compression and Continuous Chest Compression CPR Techniques

L’importanza del MCE è oramai universalmente riconosciuta. La ricerca ora si sposta, oltre che sui device meccanici, su tecniche alternative per effettuarlo.  Le compressioni addominali comparate in questa analisi rispetto a quelle toraciche dimostrano maggior efficacia meccanica ma minore flusso carotideo e quindi minore efficacia clinica.

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Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock

Vasopressori e gestione dello shock. Un argomento affascinante in cui ancora non è stato detto nulla di veramente conclusivo. In questo studio randomizzato e multicentrico vengono comparati due dei vasopressori maggiormente usati in emergenza. Dopamina vs Noradrenalina. Nessuna differenza sulla mortalità a lungo termine tra i due gruppi, ma maggiori eventi aritmici nel gruppo di pazienti trattati con Dopamina. L’analisi dei subgruppi ha inoltre dimostrato un aumento di mortalità nei pazienti con shock cardiogeno e trattati con Dopamina.

Effects of prehospital 12-lead ECG on processes of care and mortality in acute coronary syndrome

L’esecuzione di un ECG a 12 derivazioni fin dalla fase preospedaliera del soccorso è diventato uno “standrd of care” recepito anche dalle recenti linee guida internazionali. Di facile esecuzione ed a basso costo, ma anche con evidenti vantaggi sulla sopravvivenza dei pazienti STEMI e NSTEMI, come dimostrato da questo articolo.

Exploring which patients without return of spontaneous circulation following ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest should be transported to hospital

Gli autori hanno effettuato una rcerca retrospettiva sul VACAR, uno dei registri ACR più completi, al fine di identificare l’outcome dei pazienti trasportti in Dipartimento d’emergenza con RCP in corso. Ne deducono che l’outcome di questi pazienti è sfavorevole per una serie di motivi: bassa qualità della RCP in movimento e scarsa preparazione del ricevente. Auspicano che la RCP meccanica e l’esecuzioen dell’ELS in Dipartimento d’emergenza siano più che un progetto per poter migliorare l’outcome e dare nuove prospettive alla gestione avanzata dell’ACR.

Predicting the lack of ROSC during pre-hospital CPR- Should an end-tidal CO 2 of 1.3 kPa be used as a cut-off value

La ricerca di indictori predittivi di outcome nei pazienti in ACR è determinante per indirizzare gli sforzi rianimatori. L’avvento della EtCO2 può dare un grande contributo in questo senso. I suoi valori ci guidano in varie fasi della rianimazione, ma il riscontro di valori inizialmente bassi (<1,3 KPascal), come dimostrato da questo studio, non può essere assunto come valore indicativo assoluto di cattivo outcome.

Therapeutic hypothermia in Italian Intensive Care Units after 2010 resuscitation guidelines- Still a lot to do

In questo articolo si fa il punto sull’utilizzo dell’ipotermia terapeutica nelle trarapie intensive in Italia. Gli autori hanno sottoposto un questionario sul tema a 847 terapie intensive di tutte le Regioni d’Italia. Delle 405 ritenute elegibili secondo i criteri dello studio il 55,1% di esse pratica ipotermia terapeutica e 44,1% no. Un’Italia divisa sul tema come del resto diviso è il mondo scientifico sull’utilità o meno dell’ipotermia dopo le recenti evidenze.

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Cardiac arrest from accidental hypothermia, a rare condition with potentially excellent neurological outcome, if you treat it right

L’ACR da ipotermia è una condizione drammatica ma potenzialmente a prognosi più favorevole rispetto alle altre cause di ACR. La consapevolezza dello scenario, la RCP di buona qualità e la centralizzazione verso ospedali che permettono l’extracorporeal rewarming, permette a questi pazienti di avere maggiori chance di recupero neurologico. In questo articolo si auspica che la creazione di linee guida condivise faccia fare passi importanti al trattamento di questa condizione.

Stroke Thrombolysis- Save a Minute, Save a Day

L’uso del trombolitico nello stroke ischemico e l’assioma “time is brain” trova in questo recente articolo un supporto di evidenza, seppure di basso livello (osservazionale e prospettico). Gli autori affermano che ogni minuto di ritardo nella somministrazione del trombolitico porta ad un’aspettativa di vita inferiore di 1 giorno. Permetteteci di essere scettici e a tal proposito leggete un recente post apparso su The Skeptical Guide to Emergency Medicine per avere un quadro più chiaro e complessivo degli studi sulla terapia trombolitica nello stroke.

Survival of resuscitated cardiac arrest patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) conveyed directly to a Heart Attack Centre by ambulance clinicians

In questo studio retrospettivo si ribadisce come una centralizzazione dei pazienti rianimati verso un centro “PCI capable” migliora la sopravvivenza. Uno spunto organizzativo illuminante per ribadire che la coronarografia deve essere parte integrante del percorso post-rianimazione di ogni paziente post-ACR.

Unfractionated Heparin vs Bivalirudin in Primary PCI- The HEAT – PPCI Trial

Bivalirudin Bleeding? More Questions- NAPLES III, BRAVE 4, and BRIGHT

Ancora risultati deludenti per il pretrattamento con i nuovi anticoagulanti nello STEMI che fa la PCI. Maggiori eventi cardiaci e nessun vantaggio sulla percentuale di sanguinamento. L’eparina non frazionata rimane ancora, visto il rapporto prezzo-beneficio, una scelta attuale.

Undetectable High Sensitivity Cardiac Troponin T Level in the Emergency Department and Risk of Myocardial Infarction

L’uso dei biomarkers per lo screening dei paienti a rischio di IMA è uno standard alla ricerca di molecole sempre più performanti in termini di sensitivitò e specificità. La high sensitive Cardiac Troponin T (hs-cTnT) secondo questo studio potrebbe avere caratteristiche molto prossime al markers ideale, con un valore predittivo negativo a 30 giorni rispetivamente del 99,8% per gli eventi coronarici e del 100% per la morte di pazienti con dolore toracico ed ECG negativo.

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A Feasibility Study of Cerebral Oximetry During In-Hospital Mechanical and Manual Cardiopulmonary Resuscitation

Noninvasive regional cerebral oxygen saturation for neurological prognostication of patients with out-of-hospital cardiac arrest- A prospective multicenter observational study.pdf

Cerebral Oximetry During Cardiac Arrest. Feasible, But Benefit Yet to Be Determined

Siete incuriositi, interessati o è semplicemente la prima volta che sentite parlare di misurazione non invasiva dell’ossimetria cerebrale? In questi due articoli trovate due buoni motivi per approfondire: è fattibile ed è utile alla prognosi sull’outcome neurologico dei pazienti colpiti da ACR. Una metodica ancora agli albori della sua vita, ma chissà che non ne sentiremo parlare in futuro, magari con qualche maggiore informazione sui suoi reali benefici.

Liberal Versus Restricted Fluid Resuscitation Strategies in Trauma Patients

Fluid Resuscitation- Less Is More

La rianimazione volemica e la oramai consolidata pratica dell’ipotensione permissiva: quali evidenze sono disponibili in merito? Nonostante le molte limitazioni che gli studi disponibili presentano, la somministrazione controllata di fluidi è oramai uno “standard of care” nel trauma. L’ articolo evidenzia proprio attraverso una review sistematica la superiorità  di questa pratica ma anche le limitazioni menzionate.

Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation- A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

Un classico argomento ed una classica conclusione della review: nessun beneficio sull’outcome neurologico dalla somministrazione di Adrenalina durante ACR.

An update on out-of-hospital airway management practices in the United States

Dall’analisi di un potente database (NEMSIS) che raccoglie dati da molti EMS negli Stati Uniti, si evidenziano basse percentuali di IOT e di successo dei metodi alternativi per la gestione delle vie aeree. Gli autori concludono che tutti gli sforzi devono essere diretti ad un migliormanto in questo campo cruciale della medicina d’urgenza preospedaliera.

The Process of Prehospital Airway Management- Challenges and Solutions During Paramedic Endotracheal Intubation

Ed ancora di gestione delle vie aeree si occupa questa interessante analisi. Propone interessanti chiavi di lettura a molti dei problemi incontrati dai professionisti preospedalieri e propone soluzioni che meritano di essere tenute in considerazione.

Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial

E dopo lo studio Mechanical Chest Compressions and Simultaneous Defibrillation vs Conventional Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest in cui veniva dimostrato come il device meccanico (in quel caso il LUCAS 2) non avesse benefici sull’outcome neurologico del paziente post-ACR, ecco che ora, con tempistiche assolutamente politically correct, viene pubblicato uno studio analgo su un altro device meccanico per le compressioni toraciche. Device differente stesse conclusioni. Ancora nessuna evidenza di beneficio usando un massaggiatore meccanico rispetto ad una RCP di buona qualità.

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Questa settimana una review molto ricca e per buona parte dedicata alla gestione delle vie aeree. Buona lettura!

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Airway management and out-of-hospital cardiac arrest outcome in the CARES registry

Il CARES è sicuramente uno di più autorevoli ed ampi registri per l’arresto cardiaco extra-ospedaliero. L’analisi che questo articolo riporta e che riguarda la correlazione tra gestione delle vie aeree ed outcome, attinge appunto da questo registro nord-americano e come tale è sicuramente molto attendibile. Le conclusioni che evidenzia in parte sono concordi con altre analisi del genere:

1. Tutti gli indici di outcome sono migliori per i pazienti vittima di arresto cardiaco extraospedaliero che vengono ventilati a maschera rispetto a quelli a cui vengono gestite le vie aeree.

2. Tra i pazienti a cui vene gestita la via aerea quelli intubati hanno outcome migliore di quelli gestiti con il presidio sovraglottico.

Advanced Airway Management Simulation Training in Medical Education- A Systematic Review and Meta-Analysis

Questa metanalisi punta ad individuare il beneficio sulla formazione nella gestione delle vie aeree attraverso vari modelli di simulazione rispetto ai metodi didattici tradizionali.  Nonostante l’eterogenità delle fonti, la simulazione dimostra in modo abbastanza netto un’efficacia formativa superiore.

Higher insertion success with the i-gel® supraglottic airway in out-of-hospital cardiac arrest- A randomised controlled trial

Molti sono oramai i presidi extraglottici usati nella gestione dell’arresto cardiaco extraospedaliero. In questo piccolo studio effettuato in un’agenzia di ambulanze australiana, la i-Gel si dimostra superiore alla maschera laringea per velocità e facilità d’inserzione.

The clinical significance of a failed initial intubation attempt during emergency department resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest patients

Questo studio condotto in un centro ospedaliero di terzo livello americano, esamina l’associazione tra un primo tentativo  fallito (o abotrito) d’intubazione e la probabilità di ripresa del circolo. I risultati evidenziano come sia meno probabile che il circolo riprenda quando vi è a monte un tentativo d’intubazione fallito. In questi casi inoltre peggiora la qualità dell’ALS. 

Sternotomy or Drainage for a Hemopericardium After Penetrating Trauma

Attualmente le indicazioni nei pazienti con emopericardio da trauma penetrante del torace sono per la sternotomia a la riparazione miocardica. Questo studio sudafricano dimostra come, nei pazienti emodinamicamente stabili, non vi sia vantaggio tra questa tecnica ed il semplice drenaggio per via subxfoidea.

Mortality and Morbidity After High-Dose Methylprednisolone Treatment in Patients With Acute Cervical Spinal Cord Injury

La somministrazione di cortisonici ad alte dosi per anni è stata una pietra miliare del trattamento del paziente vittima di trauma spinale. Da qualche anno tale praticata è stata abbandonata perchè tutte le evidenze più recenti andavano in senso  contrario. In questo studio viene evidenziata come ad una inutilità sia associata un’alta incidenza di effetti collaterali, specie sanguinamenti gastrici importanti.

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Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia

Aggiornamento linee guida sulla dignosi ed il trattamento dell’iponatremia. Torvate la collezione completa delle linee guida più attuali e liberamente scaricabili su MEDEST alla pagina dedicata.

Free Open Access Medical education (FOAM) for the emergency physician

Il manifesto della libera circolazione delle informazioni in rete per la formazione medica. Una pietra miliare per chi è già dentro a questa cultura, un coinvolgente punto di partenza per chi ci si sta avvicinando. La storia ed i principi ispiratori, oltre ad un utilissimo elenco di link a cui attingere.

Hypertonic saline infusion during resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest- A matched-pair study from the German Resuscitation Registry

La somministrazione di soluzioni saliniche ipertoniche nell’arresto cardiaco extra-ospedaliero, in accordo con i risultati di questo studio, sembra avere effetti favorevoli sull’outcome neurologico ad 1 e 6 mesi.

Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease- national prospective study

L’associazione di benzodiazepine ed oppiacei (ma anche il loro uso singolo) è stata per anni visto come un intervento da evitare nel paziente dispnoico con IRA a rischio ipercapnico. Questo studio prospettico svedese basato su un registro nazionale, indica invece come la somministrazione di oppiacei e BDZ, anche in associazione, nei pazienti con IRA tipo 2 non sia gravata da maggior rischi di morte o di ospedalizzazione.

The Effectiveness of Cricoid Pressure for Occluding the Esophageal Entrance in Anesthetized and Paralyzed Patients: An Experimental and Observational Glidescope Study

La manovra di Sellick è una delle manovre esterne di manipolazione della glottide più usate, anche se negli anni ha assunto scopi non ortodossi rispetto all’idea originale. L’abbassamento del piano glottico e la miglior visualizzazione dell’adito laringeo durante la laringoscopia diretta per cui è utilizzata, non è lo scopo primario per cui la manovra è stata codificata. Come infatti dimostra questo studio l’applicazione di una forza pari a 10 N sullo scudo tiroideo dall’esterno occlude in modo efficace l’esofago evitando il rigurgito e l’inalazione durante la ventilazione a maschera, confermando quindi la sua utilità quando utilizzata a questo scopo, in accordo con lo scopo originale.

Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with out-of-hospital cardiac arrest- A prospective observational study

Già da qualche tempo MEDEST cavalca un sogno: l’extracorporeal life support deve essere, anche se solo per un selezionato gruppo di pazienti, più di una prospettiva. In un post recente (ACR refrattario. Nuove prospettive con l’Extracorporeal Life Support) abbiamo parlato di quella che deve essere una bellissima realtà. In questo articolo iniziamo ad intravedere, attraverso un’analisi prospettica ed osservazionale, gli effetti favorevoli sull’outcome neurologico dell’associazione di circolazione extracorporea ed ALS tradizionale. Leggete il full text per approfondire questo interessantissimo argomento.

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AHA:ASA Guideline on Stroke With Brain Swelling

Aggiornamento linee guida da parte della AHA ed ASA. Torvate la collezione completa delle linee guida più attuali e liberamente scaricabili su MEDEST alla pagina dedicata.

Chest compression depth and survival in out-of-hospital cardiac arrest

L’importanza delle compressioni toraciche sottolineata dalle linee guida attuali, analizzata in uno studio prospettico. Si rivela come più sono profonde le compressioni, maggiori sono le probabilità di ripresa del circolo e come anche la probabilità di outcome neurologico favorevole sia maggiore all’aumentare della profondità del massaggio cardiaco. Quindi push fast, ma soprattutto push deep!

FAST-MAG- No Benefit of Prehospital Magnesium in Stroke

L’uso del Magnesio come neuroprotettore è stato, per la prima volta, studiato in un trial preospedaliero sull’uomo. Lo studio in questione FAST-MAG che coinvolge un gran numero di servizi d’emergenza territoriale, ha però fallito gli end-point primari. I risultati presentati recentemente dagli investigatori, che fanno parte del gruppo NIH-NINDS, hanno dimostrato che la somministrazione del Magnesio non produca effetti benefici nei pazienti affetti da stroke ischemico, verosimilmente per un inibito passaggio della barriera emato-ecefalica.

Long-term Retention of Cardiopulmonary Resuscitation Skills After Shortened Chest Compression – only Training and Conventional Training- A Randomized Controlled Trial

Visto le nuove tendenze delle linee guida sulla rianimazione cardiopolmonare ha ancora senso investire tempo e risorse nel formare operatori sanitari e laici sulla rianimazione cardiopolmonare classica? Questo studio randomizzato ha comparato l’efficacia di brevi programmi di training  focalizzati sulle sole compressioni toraciche ripetto a quelli tradizionali in termini di persistenza del messaggio formativo a 6 mesi ed un anno. Si è così dimostrato come nel gruppo di persone sottoposte a  training sul solo massaggio, l’efficacia della formazione sia più persistente nel tempo.

Physician Presence in an Ambulance Car Is Associated with Increased Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Prospective Cohort Analysis

In questo studio giapponese la presenza di un medico in ambulanza è associata al miglioramnto dell’outcome del paziente soccorso. Fin qui nienete di sconvolgente. Allora qual’è la particolarità? Che il sistema di emergenza territoriale nipponico non prevede un medico sui mezzi di soccoros e che i medici a cui lo studio si riferisce siano presenze assolutamente casuali e con background formativo vario (anche non inerente la medicina d’urgenza). Che il medico per la sua sola presenza sia taumaturgico?

Pleural Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Pneumothorax

Un punto fermo sulla diagnostica del pneumotorace. Questa review di letteratura sancisce la superiorità della tecnica ecografica su quella radiologica. Per approfondire i messaggi chiave dell’articolo leggete il post di MEDEST.

Validation of an accelerated high-sensitivity troponin T assay protocol in an Australian cohort with chest pain

La valutazione del paziente con dolore toracico è uno dei punti chiave nella vita professionale di un medico di medicina d’urgenza. L’utilizzo dei test per la Troponina ad alta sensibilità ha sicuramente dato una mano in questo senso. Il dosaggio dell’enzima a 2 ore (invece che a 6) combinato con fattori clinici ed anamnestici di rischio per eventi cardiovascolari si è dimostrato, come testimoniato da questo ampio studio australiano, affidabile nella stratificazione dei pazienti che si presentano con dolore toracico, per escludere eventi ischemici.

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