G.C.S. in emergenza: è giunto il momento per uno score migliore?

24 Mar

imagesLa valutazione del paziente con alterazione dello stato di coscienza in medicina d’urgenza non può prescindere dall’utilizzo del GCS. Tutti lo consigliano, lo inseriscono come scala di valutazione dello stato neurologico nelle cartella clinica,ma quanti lo ricordano veramente? Quanti lo usano in emergenza per prendere le decisioni critiche? Ma sopratutto è lo strumento adatto al nostro contesto lavorativo?

Un editoriale pubblicato da Steven Green nel 2011 su Annals of Emergency Medicine analizza in modo critico questi aspetti.

Il Glasgow Coma Scale è stato proposto per la prima volta, nel 1974, dai neurochirughi Graham Teasdale e Bryan Jennet, professori dell’Università di Glasgow.

  • Il GCS era pensato  per il monitoraggio “bedside” del paziente in reparto neurochirurgico. Non è stato creato per il paziente traumatizzato e meno che mai per l’utilizzo in emergenza. Gli stessi Teasdale e  Jennett, nel 1978 scrivono: We have never recommended using the GCS alone, either as a means of monitoring coma, or to assess the severity of brain damage or predict outcome.
  • Il GCS attualmente viene utilizzato per il monitoraggio del paziente con alterazione dello stato di coscienza e per la comunicazione tra professionisti sanitari, ma uno studio dimostra come solo nel 38% dei casi concideva e nel 33% dei dati riportati variava per più di 2 punti tra un professionista e l’altro. La sua precisione e riproducibilità è quindi largamente sopravvalutata.
  • Nell’utilizzo corrente il GCS è riportato come somma di tre scale (E,M,V) che però chiaramente non sono equivalenti dal punto di vista clinico e predittivo dell’outcome.  Gli studi effetuati infatti dimostrano come valori equivalenti di GCS hanno valore prognostico differente a secondo delle combinazioni che portano a quel determinato valore. Per esmpio un GCS di 4 può risultare da differenti combinazioni con outcome di sopravvivenza diversi: 2/1/1 (sopravvivenza = 0.52), 1/2/1 (sopravvivenza = 0.73), 1/1/2 (sopravvivenza = 0.81).
  • Nonostante sia ormai universalemnte accettato in pratica anche i neurochirurghi lo calcolano corretamente solo nel 56% dei casi. I medici militari, come riportato in questo studio, ne hanno una scarsa conoscenza (solo il 15% lo ricorda correttamente). Una recente analisi sul suo utilizzo ribadisce come anche personale formato al suo utilizzo lo calcoli correttamente solo in una piccola percentuale dei casi (tra il 20 ed il 37% nei casi di GCS tra 7 e 12).
  • Il suo utilizzo come sturmento decisionale in medicina d’urgenza è molto discutibile. Avete mai intubato un paziente esclusivamente sulla base del calcolo del GCS? O la decisione della gestione delle vie aeree è prettamente clinica e poi, a posteriori viene ricostruito un valore di Glasgow per rafforzarne la validità?

Forse è giunto il tempo per riconsiderare l’utilizzo del GCS in medicina d’urgenza.

L’utilizzo di scale più semplici, di più facile applicabilità e più fedelmente riproducibili potrebbe portare ad un correlazine migliore con l’outcome ed a fornire uno strumento più utile per le decisioni critiche al professionista dell’emergenza sanitaria.

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