El Greco, Saint Sebastian (1578) Cathedral of San Antolín, Palencia
Il drenaggio del pneumotorace iperteso secondo le linee guida attuali (ATLS, PHTLS, ITLS ecc..) va effettuato mediante decompressione con ago in 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare.
Sempre maggiori evidenze indicano comunque che il punto di drenaggio ed il metodo indicato non garantiscono in tutte le situazioni il risultato ottimale.
Il posizionamento di un drenaggio toracico al 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media viene da molti indicato come la procedura ed il posizionamento migliore per affrontare non solo per il drenaggio del pneumotorace ma anche altre emergenze traumatiche rapidamente evolutive.
Indications for pre-hospital thoracostomy
Absolute indications
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Relative indications
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No indication
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| Christopher J Aylwin, Karim Brohi, Gareth D Davies and Michael S Walsh Pre-Hospital and In-Hospital Thoracostomy: Indications and Complications |
Video attribution: Great Sidney Area HEMS
Questa tecnica facilmente e rapidamente attuabile in tutti i setting e relativamente semplice da acquisire, potrebbe essere quella più indicata in ambiente ostile od in situazioni d’urgenza.
E’ inoltre descritta e praticata in molti sistemi di elisoccorso, l’utilizzo della tecnica toracostomica semplice per pazienti che sono intubati e ventilati a pressione positiva o in arresto cardiaco post-trauma.
Essa prevede l’apertura del torace (con tecnica simile alla precedente) ma senza l’inserzione del tubo di drenaggio. La stomia viene quindi lasciata aperta o in alcuni casi chiusa con un bendaggio aperto su un lato. E’ inoltre possibile inserire, attraverso la stessa incisione, un tubo di drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.
Al posto di un drenaggio toracico classico può essere in ogni caso utilizzato un tubo orotracheale del 7 passato con tecnica di Seldinger sul Bougie precedentemente inserito nella ferita toracostomica. Per il suo fissaggio verrà quindi utilizzato il gonfiaggio della cuffia del tubo stesso oltre al classico fissaggio esterno con punti di sutura. Può essere collegata alla ua estremità una valvola di Heimlich.
Non tutti sono d’accordo con l’utilizzo della tecnica toracostomica in urgenza, e prediligono ad essa la decompressione con ago.
In particolare ne contestano la velocità d’esecuzione in urgenza, garantita solo da operatori estrememente esperti, e la relativa assenza di complicanze.
Consigliano quindi l’approccio con ago, di dimensioni adeguate, in posizione emiclaveare che viene indicata come una metodica sicuramente più rapida ed adeguata a tutti gli operatori in situazioni critiche.
Bottom line:
Hai un paziente politraumatizzato con segni di trauma toracico e clinica dubbia, che si sta rapidamente deteriorando dal punto di vista emodinamico. Inserisci un agocannula del 14 in 2° spazio intercostale sull’emiclaveare senza evidente fuoriuscita di aria. Le condizioni peggiorano ulteriormente.
Sei sicuro di aver fatto la manovra più adatta per risolvere la sospetta causa che sta precipitando lo stato del paziente?
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La puntura in 2° spazio intercostale non garantisce sempre il drenaggio.
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L’utilizzo di un angiocatetere vista la ridotta lunghezza non garantisce il raggiungimento della pleura.
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Se preferisci la decompressione con ago utilzza un catetere specifico la cui lunghezza garantisca il raggiungimento della pleura e la cui struttura eviti il kinking della cannula
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L’utilizzo di una tecnica toracostomica in 5° spazio intercostale sull’ascellare media garantisce maggior percentuale di successo.
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L’inserzione di un drenaggio toracico attraverso la stomia garantisce il raggiungimento dello spazio pleurico.
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La tecnica che sia semplice, con drenaggio classico o mediante utilizzo di tubo orotracheale è sicuramente applicabile in urgenza ed in tutti i setting dell’emergenza sanitaria.
Infine una considerazione personale: se ho un paziente gravemente instabile per un trauma toracico, o in ACR post trauma da rianimare, il mio primo pensiero è per un approccio toracostomico in ascellare media sul 4/5 spazio intercostale con tecnica semplice.
Mi da la certezza di entrare nello spazio pleurico, è rapido, ed ho sempre la possibilità attraverso la stessa stomia di inserire un drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.
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References:
- Ferrie EP, Collum N, McGovern S. The right place in the right space? Awareness of site for needle thoracocentesis. Emerg Med J. 2005 Nov;22(11):788-9
- Inaba K, Branco BC, Eckstein M, Shatz DV, Martin MJ, Green DJ, Noguchi TT, Demetriades D. Optimal positioning for emergent needle thoracostomy: a cadaver-based study. J Trauma. 2011 Nov;71(5):1099-103; discussion 1103.
- Zengerink I, Brink PR, Laupland KB, Raber EL, Zygun D, Kortbeek JB. Needle thoracostomy in the treatment of a tension pneumothorax in trauma patients: what size needle? J Trauma. 2008 Jan;64(1):111-4.
- Christopher J Aylwin, Karim Brohi, Gareth D Davies and Michael S Walsh Pre-hospital and in-hospital thoracostomy indications and complications
- Simple thoracostomy in prehospital trauma management is safe and effective: a 2-year experience by helicopter emergency medical crews
- Simple Thoracostomy Avoids Chest Drain Insertion in Prehospital Trauma
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MEDEST 
Arresto cardiaco da trauma. Da figlio di un Dio minore a gemello diverso.
8 OttL’arresto cardiaco di un paziente vittima di trauma viene visto, a differenza di quello non traumatico, come una strada senza ritorno e con una sola uscita: l’exitus.
Il fatalismo che aleggia in questi casi ci porta a sottodosare il nostro impegno terapeutico ed a personalizzarne in modo estremo la gestione.
Questo atteggiamento diffuso è in qualche modo avallato, per chi come il medico di medicina d’urgenza fonda la pratica clinica quotidiana sulla formazione e sul’adozione di algoritmi specifici, dall’attuale status della didattica.
Mentre infatti il corso ALS fa della gestione dell’ACR il cardine del messaggio didattico, nei corsi sulla gestione del trauma, sia in ambito intra che extraospedaliera, la gestione dell’ACR è relegato al massimo un breve accenno nel corso delle presentazioni o ad un paragrafo sui relativi manuali.
L’assenza di algoritmi specifici per la gestione dell’arresto cardiaco nel trauma sicuramente non facilita la standardizzazione degli interventi attuati a tutti i livelli di cura.
Non è intenzione di questo post entrare nel merito della decisione su se e quando intraprendere un RCP in un paziente in ACR traumatico.
L’obiettivo è capire se, una volta presa la decisione di intraprendere le manovre di ALS, abbia senso condurle in modo standard o se il paziente traumatizzato meriti una gestione diversa delle priorità d’intervento e delle procedure praticate.
Il massaggio cardiaco, che è il pernio della rianimazione in un paziente “medico”, è concettualemnte inutile nella maggior parte dei casi di arresto cardiaco traumatico perchè inefficace in pazienti la cui incapacita a generare un’attività meccanica apprezzabiel è a genesi prevelentemente ipovolemica od ostruttiva.
La terapia elettrica ed i farmaci, vasopressori ed antiaritmici, occupano uno spazio marginale nella farmacologia dell’arresto da trauma, dominato da ritmi non defibrillabili di origine diversa rispetto ai pazienti “medici”.
Di qui la necessità di rivedere la priotrità mentale del nostro approccio sul paziente in ACR da trauma.
La compressione del torace ha un senso solo se associata ad un’attenta ricerca delle cause reversibili dell’ACR. Non deve mai comunque ritardare o impedire l’esecuzioni delle manovre atte a prevenire o curare tali cause.
La tempestiva gestione delle vie aeree, che nel paziente in ACR da causa “medica” diventa secondaria rispetto alla RCP di base, sale di priorità perchè risolve l’ipossia, causa frequente dell’ACR traumatico.
L’attenta interpretazione del tracciato capnografico, deve guidare tutto il percorso rianimatorio; l’individuazione della pseuo-PEA come stimolo alla maggiora aggressività nella ricerca e nella risoluzione delle cause reversibili; il basso valore di capnometria, nonostante l’esecuzione di tuttle le manovre indicate ed in presenza di una RCP di buona qualità, come indice predittivo altamente infausto.
L’aggressiva rianimazione volemica deve essere una priorità, ed il sottofondo di tutte le procedure applicate durante lo svolgimento delle manovre avanzate.
La toracostomia bilaterale è una manovra indispensabile nai pazienti altamenti instabili o in ACR, dopo un evidente o sospetto trauma del torace, in quanto risolve in modo efficace sia il pneumo che l’emotorace. La tecnica percutanea con ago è solo accettabile in caso di difficoltà di accesso ai reperi toracostomici, ed è comunque una tecnica ponte in attesa della procedura definitiva.
L’adozione da parte della Royal London Air Ambulance di un protocollo per l’arresto cardiaco da trauma, che prevede tra l’altro l’esecuzione della toracotomia d’urgenza già in fase preospedaliera nei pazienti vittima di trauma penetrante in assenza di segni vitali, ha portato ad un significativo miglioramento della sopravvivenza. Altri studi hanno evidenziato risultati contrastanti sull’incidenza di questa procedura nei vari setting in cui viene praticata.
L’ultrasonografia è sicuramente la diagnostica d’elezione nel trauma, anche preospedaliero, per facilità d’esecuzione ed attendibilità.
Bottom line:
L’ACR traumatico merita un’approccio diverso rispetto a quello non traumatico.
L’adozione di un protocollo specifico per il paziente traumatizzato in ACR deve guidare le priorità d’intervento e le procedure da applicare.
La gestione precoce delle vie aeree diventa un passaggio imprescindibile nell’arresto cardiaco post-trauma.
Il massaggio cardiaco esterno ha un’utilità limitata
Differenziare mediante la capnografia i ritmi perfondenti, anche in assenza di attività meccanica apprezzabile al polso centrale (pseudo PEA), deve guidare gli sforzi rianimatori e l’aggressività delle procedure praticate.
Deve sempre essere sempre e tempestivamente praticata una massiccia rianimazione volemica.
Non ci sono evidenze che i vasopressori migliorino l’outcome.
In caso di evidente o anche sospetto trauma toracico la toracostomia bilaterale è il gold standard. La tecnica percutanea con ago può essere una manovra ponte per motivi di non accessibilità del paziente.
In caso di traumi penetranti ed in assenza di segni vitali l’esecuzione della toracotomia d’urgenza aumenta la sopravvivenza
Il ruolo dell’ecografia rimane cruciale nella diagnostica differenziale della causa di ACR
Le vie di mezzo non pagano. Se si decide di intraprendere una RCP in un paziente in ACR da trauma l’esecuzione delle manovre che tendono a curare le sue cause reversibili devono essere necessariamente effettuate.
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Tag:ACR, arresto cardiaco traumatico, toracothomy, trauma, Traumatic cardiac arrest