There are uncertainties surrounding the optimal management of patients with brain swelling after an ischemic stroke. Guidelines are needed on how to manage this major complication, how to provide the best comprehensive neurological and medical care….
References:
AHA:ASA Guideline on Stroke With Brain Swelling
Controversies in the Neurosurgical Management of Cerebellar Hemorrhage and Infarction
References:
Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf
References:
Predictive Value of Capnography for Suspected Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department
Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf
Il National Institute for Helath and care Excellence (NICE) ha aggiornato le Linee Guida per il triage ed il trattamento del trauma cranico dall’età pediatrica a quella adulta.
Dal trattamento preospedaliero agli algoritmi decisionali e diagnostici intraospedalieri, in forma chiara e concisa.
“Among patients with NSTE acute coronary syndromes who were
scheduled to undergo catheterization,
pretreatment with prasugrel did not reduce
the rate of major ischemic events up to 30 days
but increased the rate of major bleeding complications.” The New England Journal of Medicine vol. 369 no. 11
Il falllimento di ACCOAST pone nuovi e seri interrogativi su quella che è una pratica largamente diffusa nel trattamento di pazienti con sindrome coronarica acuta. Già in passato avevamo posto il probelma riguardo al pretrattamento con antiaggreganti piastrinici (Clopidogrel), il cui beneficio sulla mortalità era stato messo fortemente in dubbio da una review sistematica pubblicata sul JAMA nel 2012 (Association of Clopidogrel Pretreatment With Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention).
Anche il Ticagrelor del resto non sta navigando in acque tranquille (vedi La travagliata storia del Ticagrelor) visti i dubbi che riguardano i trial effettuati e le richieste d’approfondimento della FDA sfociate enll’esecuzione di un nuovo studio “riparatore” i cui risultati non sono ancora disponibili.
Inoltre, come già accennato con Guido Parodi, autore dello studio RAPID (Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs primary PCI study), gli antiaggreganti piastrinici utilizzati in pretrattamento, poco giustificano il loro impiego, in contesti in cui i tempi tra “first medical contact” e “baoloon” sono brevi, vista la lunga latenza dell’attivita inibitoria piastrinica.
Bottom Line
Dopo l’uscita del Nielsen trial (Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest), la comunità scientifica si interroga se, vista l’alta incidenza di eventi avversi collegati con l’instaurazione di un prolungato periodo di ipotermia estrema (32-34 °C), l’adozione di tale procedura, a fronte di un non chiaro effetto positivo sulla mortalità, sia giustificata o non siano da preferire regimi di temperatura meno spinti (36°). Il documento di Nielsen evidenzia e quantifica molti dei problemi correlati all’ipotermia (polmonite, iperglicemia, aritmie cardiache, convulsioni, disturbi elettrolitici) ed ha spinto alcuni clinici a rivedere le proprie convinzioni ed ad adottare fin da ora target di temperatura moderati nei pazienti rianimati da ACR.
In una review sistematica appena pubblicata su Critical Care Medicine, gli autori hanno analizzato, nell’ambito di tutti i trial sull’ipotermia, l’incidenza di infezioni per individuarne il tipo e quantificarne l’incidenza.
Hanno individuato 23 trial che soddisfano i criteri d’inclusione per un numero complessivo di 2820 pazienti. Giungono alla conclusione che a fronte di un aumento non significativo per il rischio generico d’infezione nei pazienti ipotermici (21%) il rischio di polmonite (44%) e di sepsi (80%) è significativamente aumentato. I rischi inoltre sono direttamente correlati alla durata dell’ipotermia aumentando in modo esponeneziale nei pazienti raffreddati per più tempo.
Alla luce di questi dati e delle indicazioni emerse recentemente sui non benefici dell’ipotermia in termini di mortalità, ferve il dibattito sull’uso o meno dell’ipotemria nei pazienti rianimati.
Indicata o non indicata. Salvavita o potenzialmente dannosa
Rispondete al sondaggio e lasciate i vostri commenti!
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Therapeutic Hypothermia and the Risk of Infection- A Systematic Review and Meta-Analysis
Therapeutic Hypothermia Is Cool, but Be Aware of the Infection Heat
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MEDEST 
Edema polmonare acuto. Verità e leggende metropolitane.
15 FebIl trattamento dell’edema polmonare acuto cardiogeno, a parte l’introduzione della Ventilazione non invasiva come trattamento di prima linea, nella sua parte farmacologica non ha subito alcun cambiamento da oltre 40 anni.
Nonostante i vecchi concetti fisiopatologici (sovraccarico di volume, modello cardio-renale) che ne erano ritenuti la base etio-patogenetica, siano stati completamente contraddeti dalle moderne evidenze (redistribuzione dei liquidi e modello neuro-ormonale), alcuni cardini della terapia medica tengono ancora conto dei vecchi e superati modelli fisiopatologici.
Quali sono le verità sulla fisiopatologia ed il trattamento dell’edema polmonare acuto?
Quali sono le leggende metropolitane che ancora popolano la nostra pratica quotidiana?
Leggete il report di questa breve twitter story ed alla fine avrete le idee molto più chiare:
Myths about the Treatment of Acute Pulmonary Edema.
by Anand Swaminathan @EMSwami
In APE (Acute Pulmonary Edema), the first ten minutes of management dictate the course of the patient. This is where we can save a life.
Urban Legend #1 – Loop diuretics are 1st line therapy in treatment of APE
References:
ACEP clinical policy http://1.usa.gov/JyiSSN states aggressive diuretic monotherapy unlikely to be beneficial
Good overview of APE treatment http://1.usa.gov/1koxlBf – “diuretics are not the ideal 1st-line therapy for most patients
The Truth #1 – Loop diuretics are not recommended as 1st line treatment in APE
Urban Legend #2 – Patients presenting with APE are volume overloaded
References:
bit.ly/1gC5DMr most pt w/ APE have incr cardiac filling pressure but minimal change in baseline/dry weight
1.usa.gov/1gC5HvQ > 50% pt w/ APE had weight gain < 2 lbs on presentation
bit.ly/1bO3DeU Pulm edema results from fluid shifts not fluid gain
Vascular Congestions DOES NOT equal fluid overload
The Truth #2 – Most patients with APE are not fluid overloaded and thus, do not require diuresis
Urban Legend #3 – Loop diuretics are harmless in APE treatment so just give them
References:
The Truth #3 – Loop diuretics are harmful early in the management of APE and should be withheld
Urban Legends bottom line – There is no role for furosemide in the management of APE
Bonus Urban Legend – Morphine should be part of the initial APE algorithm
References:
The Truth – Morphine is harmful in APE and should be completely dropped from treatment algorithm
Bottom line:
Quello che davvero funziona, secondo evidenze e congruità fisiopatologica, nel trattamento d’emergenza dell’edema polmonare acuto è:
Ventilazione non invasiva
Nitrati ad alte dosi
Quello che è solo frutto di retaggio culturale e non ha attuale supporto di evidenze e di razionale fisiopatologico (e quindi potenzialmente dannoso) è:
Furosemide
Morfina (ndr. se non per aumentare la compliance alla NIV nel paziente agitato)
Quindi per la prossima volta che incontrate un Edema polmonare acuto, in un paziente emodinamicamente “competente” (attentia al compenso emodinamico, lo shock cardiogeno è un’altra storia), che siate fuori o dentro l’ospedale, proponiamo una scaletta mentale che possa guidare l’approccio in urgenza:
Diagnosi clinico-anamnestica
Conferma ecografica
Monitoraggio parametri vitali (NIBP, FC, FR, SaO2, EtCO2)
O2 ter (28-50%) tit. a SaO2 94-98%
Opzionale- Per i pazienti agitati o poco complianti alla NIV Fentanyl/Morfina per via intranasale
Inizio NIV (CPAP o BiPAP)
Monitoraggio ogni 3 min della PA
Accesso venoso periferico/ Prelievi ematici
Nitrosorbide 5 gm in 10 ml a boli di 2 ml (1 mg) titolandoli sulla PAS (ogni 3 min). Target PAS 130 mmHg
Controllo frequente delle variazioni dei parametri vitali (in particolare (FR, FC e NIBP) e decisioni clinico terapeutiche mirate in base ad esse
[View the story “Acute Pulmonary Edema” on Storify]
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Tag:acute pulmonary edema, edema polmonare, edema polmonare acuto cardiogeno, emergency medicine, medicina d'urgenza