ACCOAST: Pretreatment with Prasugrel in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes
“Among patients with NSTE acute coronary syndromes who were
scheduled to undergo catheterization,
pretreatment with prasugrel did not reduce
the rate of major ischemic events up to 30 days
but increased the rate of major bleeding complications.” The New England Journal of Medicine vol. 369 no. 11
Il falllimento di ACCOAST pone nuovi e seri interrogativi su quella che è una pratica largamente diffusa nel trattamento di pazienti con sindrome coronarica acuta. Già in passato avevamo posto il probelma riguardo al pretrattamento con antiaggreganti piastrinici (Clopidogrel), il cui beneficio sulla mortalità era stato messo fortemente in dubbio da una review sistematica pubblicata sul JAMA nel 2012 (Association of Clopidogrel Pretreatment With Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention).
Anche il Ticagrelor del resto non sta navigando in acque tranquille (vedi La travagliata storia del Ticagrelor) visti i dubbi che riguardano i trial effettuati e le richieste d’approfondimento della FDA sfociate enll’esecuzione di un nuovo studio “riparatore” i cui risultati non sono ancora disponibili.
Inoltre, come già accennato con Guido Parodi, autore dello studio RAPID (Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs primary PCI study), gli antiaggreganti piastrinici utilizzati in pretrattamento, poco giustificano il loro impiego, in contesti in cui i tempi tra “first medical contact” e “baoloon” sono brevi, vista la lunga latenza dell’attivita inibitoria piastrinica.
Bottom Line
Alla luce delle evidenze attuali e viste le caratteristiche intrinseche dei farmaci disponibili, l’utilizzo degli antiaggreganti piastrinici nel pretrattamento dei pazienti con SCA che effettuano la PCI non è indicato.
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MEDEST 
nel nostro territorio, le automediche di provincia, per la maggiore lontanza dai centri in cui si effettua la ptca, hanno in dotazione il metalyse, usato raramente ma sempre con beneficio…
La trombolisi nell’IMA è una pratica indicata e di sicuro beneficio specie nei casi in cui l’orografia o l’organizzazione del territorio non permetta di raggiungere il Cat-lab in tempi ragionevoli. Le esperienze sia in Italia che all’esetero in questo senso dimostrano come la sua efficacia sia paragonabile alla PTCA (nelle prime 12 ore) ed è indicata quando l’emodinamica più vicina è ad oltre 2 ore dal primo contatto medico.
Differente è il discorso sull’utilizzo precoce degli antiaggreganti piastrinici di nuova generazione (tienopiridine e non) nei pazienti STEMI che poi effettueranno una PTCA. Nonostante le promesse iniziali ancora mancano le evidenze su un loro reale beneficio. Il “vecchio” Acido Acetilsalicilico fa ancora la parte del leone tra gli antiaggreganti piastrinici nell’IMA.
Mario Rugna