Tag Archives: edema polmonare

Acute Pulmonary Edema: Myths and Facts

16 Nov
A Storify report by: Anand Swaminathan @EMSwami  from

 

  • Preamble:

Minimal change in therapeutic approach to APE over 40 years despite modern evidences.

In APE (Acute Pulmonary Edema), the first ten minutes of management dictate the course of the patient. This is where we can save a life.


 

  • Pathophysiology

Cardiorenal model basis for use of furosemide is mechanistically flawed and outdated.

Cardiocirculatory model: peripheral vasoconstriction leads to decrease in  cardiac function.

Neurohormonal model: build on increased norepinephrine levels and renin-angiotensin-aldosterone system activation


 

Urban Legend #1 – Loop diuretics are 1st line therapy in treatment of APE

The Truth #1 – Loop diuretics are not recommended as 1st line treatment in APE

References:

Urban Legend #2 – Patients presenting with APE are volume overloaded

The Truth #2 – Most patients with APE are not fluid overloaded and thus, do not require diuresis. Vascular Congestions DOES NOT equal fluid overload

References:
  • bit.ly/1gC5DMr  most pt w/ APE have incr cardiac filling pressure but minimal change in baseline/dry weight
  • 1.usa.gov/1gC5HvQ  > 50% pt w/ APE had weight gain < 2 lbs on presentation
  • bit.ly/1bO3DeU  Pulm edema results from fluid shifts not fluid gain

 

Urban Legend #3 – Loop diuretics are harmless in APE treatment so just give them

The Truth #3 – Loop diuretics are harmful early in the management of APE and should be withheld

References:

 

Urban Legend #4– Morphine should be part of the initial APE algorithm

The Truth #4– Morphine is harmful in APE and should be completely dropped from treatment algorithm

References:

 

Bottom line:

Myths

  • Loop diuretics are 1st line therapy in treatment of APE

  • Patients presenting with APE are volume overloaded

  • Loop diuretics are harmless in APE treatment so just give them

  • Morphine should be part of the initial APE algorithm

Facts

  • Loop diuretics are not recommended as 1st line treatment in APE

  • Most patients with APE are not fluid overloaded and thus, do not require diuresis

  • Loop diuretics are harmful in early phases of the management of APE and should be withheld

  • There is no role for furosemide in the management of APE

  • Morphine is harmful in APE and should be completely dropped from treatment algorithm

Edema polmonare acuto. Verità e leggende metropolitane.

15 Feb
Il trattamento dell’edema polmonare acuto cardiogeno, a parte l’introduzione della Ventilazione non invasiva come trattamento di prima linea, nella sua parte farmacologica non ha subito alcun cambiamento da oltre 40 anni.
Nonostante i vecchi concetti fisiopatologici (sovraccarico di volume, modello cardio-renale) che ne erano ritenuti la base etio-patogenetica, siano stati completamente contraddeti dalle moderne evidenze (redistribuzione dei liquidi e modello neuro-ormonale), alcuni cardini della terapia medica tengono ancora conto dei vecchi e superati modelli fisiopatologici.
Quali sono le verità sulla fisiopatologia ed il trattamento dell’edema polmonare acuto?
Quali sono le leggende metropolitane che ancora popolano la nostra pratica quotidiana?
Leggete il report di questa breve twitter story ed alla fine avrete le idee molto più chiare:

Myths about the Treatment of Acute Pulmonary Edema.

by Anand Swaminathan @EMSwami

In APE (Acute Pulmonary Edema), the first ten minutes of management dictate the course of the patient. This is where we can save a life.

Urban Legend #1 – Loop diuretics are 1st line therapy in treatment of APE

References:

The Truth #1 – Loop diuretics are not recommended as 1st line treatment in APE

Urban Legend #2 – Patients presenting with APE are volume overloaded

References:
  • bit.ly/1gC5DMr  most pt w/ APE have incr cardiac filling pressure but minimal change in baseline/dry weight
  • 1.usa.gov/1gC5HvQ  > 50% pt w/ APE had weight gain < 2 lbs on presentation
  • bit.ly/1bO3DeU  Pulm edema results from fluid shifts not fluid gain
  • Vascular Congestions DOES NOT equal fluid overload

The Truth #2 – Most patients with APE are not fluid overloaded and thus, do not require diuresis

Urban Legend #3 – Loop diuretics are harmless in APE treatment so just give them

References:

The Truth #3 – Loop diuretics are harmful early in the management of APE and should be withheld
Urban Legends bottom line – There is no role for furosemide in the management of APE

Bonus Urban Legend – Morphine should be part of the initial APE algorithm

References:

The Truth – Morphine is harmful in APE and should be completely dropped from treatment algorithm

Bottom line:

Quello che davvero funziona, secondo evidenze e congruità fisiopatologica, nel trattamento d’emergenza dell’edema polmonare acuto è:

  • Ventilazione non invasiva

  • Nitrati ad alte dosi

Quello che è solo frutto di retaggio culturale e non ha attuale supporto di evidenze e di razionale fisiopatologico (e quindi potenzialmente dannoso) è:

  • Furosemide

  • Morfina (ndr. se non per aumentare la compliance alla NIV nel paziente agitato)

Quindi per la prossima volta che incontrate un Edema polmonare acuto,  in un paziente emodinamicamente “competente” (attentia al compenso emodinamico, lo shock cardiogeno è un’altra storia), che siate fuori  o dentro l’ospedale, proponiamo una scaletta mentale che possa guidare l’approccio in urgenza:

  1. Diagnosi clinico-anamnestica

  2. Conferma ecografica

  3. Monitoraggio parametri vitali (NIBP, FC, FR, SaO2, EtCO2)

  4. O2 ter (28-50%) tit. a SaO2 94-98%

  5. Opzionale- Per i pazienti agitati o poco complianti alla NIV Fentanyl/Morfina per via intranasale

  6. Inizio NIV (CPAP o BiPAP)

  7. Monitoraggio ogni 3 min della PA

  8. Accesso venoso periferico/ Prelievi ematici

  9. Nitrosorbide 5 gm in 10 ml a boli di 2 ml (1 mg) titolandoli sulla PAS (ogni 3 min). Target PAS 130 mmHg

  10. Controllo frequente delle variazioni dei parametri vitali (in particolare (FR, FC e NIBP) e decisioni clinico terapeutiche mirate in base ad esse

References:

PEEP nello shock cardiogeno.

25 Dic

L’aggiunta della PEEP (pressione positiva di fine espirazione) nel paziente emodinamicamente competente affetto da insufficienza respiratoria cardiogena che necessita di ventilazione meccanica è oramai una realtà consolidata nella pratica clinica sia intra che extraospedaliera, ma il suo utilizzo nel paziente con grave disfunzione del ventricolo sinistro o in quello con shock cardiogeno è stato finora considerato fisiologicamente controindicato visto l’impatto emodinamico che l’aumento della pressione intratoracica provoca sull’assetto cardiorespiratorio.

In questa recente review dal titolo State of the Evidence- Mechanical Ventilation With PEEP in Patients With Cardiogenic Shock gli autori, argomentando in modo rigoroso, controvertono questa convinzione, rivoluzionando l’approccio al paziente con insufficienza respiratoria grave dovuta a disfunzione del ventricolo sinistro di grado elevato.

Essi affermano che l’applicazione di livelli moderati di PEEP a pazienti in shock cardiogeno di verosimile origine miocardica, che non siano ipovolemici e preload dipendenti, non solo è sicuro ma comporta miglioramenti emodinamici che si riflettono positivamente sll’outcome clinico

PEEP hemodynamic effects

PEEP hemodynamic effects-2Foto Hemody PEEP

Portano a loro supporto oltre ad argomentazioni fisiologiche, che consiglio a tutti di leggere attentamente, anche lavori di ottima qualità che dimostrano come i principi teorici trovino supporto nelle evidenze della pratica clinica.

Propongono infine un approccio a step ragionati per l’applicazione della PEEP nei pazienti che necessitano di essere ventilati e sono emodinamicamente compromessi.

PEEP hemodynamic effects-3

Concludono quindi che nella maggior parte dei pazienti con shock cardiogeno dovuto a grave disfunzione contrattile del ventricolo sinistro,  ed insufficienza respiratoria acuta che necessita di ventilazione meccanica, l’aggiunta della PEEP migliori l’outcome clinico.

Una rivoluzione concettuale, fondata su solide basi di fisiologiche e  supportata da evidenze cliniche, che apre nuove possibilità terapeutiche per una classe di pazienti in cui le attuali scelte di trattamento sono limitate ed ancora controverse, ed in cui la ventilazione meccanica, in aggiunta alla terapia con vasopressori, può dare un contributo sostanziale nel miglioramento della sopravvivenza.

References:

State of the evidence: mechanical ventilation with PEEP in patients with cardiogenic shock (abstract free)

Jonathan Wiesen, Moshe Ornstein, Adriano R Tonelli, Venu Menon, Rendell W Ashton

Heart 2013;99:1812-1817

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