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L’aggiunta della PEEP (pressione positiva di fine espirazione) nel paziente emodinamicamente competente affetto da insufficienza respiratoria cardiogena che necessita di ventilazione meccanica è oramai una realtà consolidata nella pratica clinica sia intra che extraospedaliera, ma il suo utilizzo nel paziente con grave disfunzione del ventricolo sinistro o in quello con shock cardiogeno è stato finora considerato fisiologicamente controindicato visto l’impatto emodinamico che l’aumento della pressione intratoracica provoca sull’assetto cardiorespiratorio.

In questa recente review dal titolo State of the Evidence- Mechanical Ventilation With PEEP in Patients With Cardiogenic Shock gli autori, argomentando in modo rigoroso, controvertono questa convinzione, rivoluzionando l’approccio al paziente con insufficienza respiratoria grave dovuta a disfunzione del ventricolo sinistro di grado elevato.

Essi affermano che l’applicazione di livelli moderati di PEEP a pazienti in shock cardiogeno di verosimile origine miocardica, che non siano ipovolemici e preload dipendenti, non solo è sicuro ma comporta miglioramenti emodinamici che si riflettono positivamente sll’outcome clinico

Portano a loro supporto oltre ad argomentazioni fisiologiche, che consiglio a tutti di leggere attentamente, anche lavori di ottima qualità che dimostrano come i principi teorici trovino supporto nelle evidenze della pratica clinica.

Propongono infine un approccio a step ragionati per l’applicazione della PEEP nei pazienti che necessitano di essere ventilati e sono emodinamicamente compromessi.

Concludono quindi che nella maggior parte dei pazienti con shock cardiogeno dovuto a grave disfunzione contrattile del ventricolo sinistro,  ed insufficienza respiratoria acuta che necessita di ventilazione meccanica, l’aggiunta della PEEP migliori l’outcome clinico.

Una rivoluzione concettuale, fondata su solide basi di fisiologiche e  supportata da evidenze cliniche, che apre nuove possibilità terapeutiche per una classe di pazienti in cui le attuali scelte di trattamento sono limitate ed ancora controverse, ed in cui la ventilazione meccanica, in aggiunta alla terapia con vasopressori, può dare un contributo sostanziale nel miglioramento della sopravvivenza.

References:

State of the evidence: mechanical ventilation with PEEP in patients with cardiogenic shock (abstract free)

Jonathan Wiesen, Moshe Ornstein, Adriano R Tonelli, Venu Menon, Rendell W Ashton

Heart 2013;99:1812-1817

Tags: cardiogenic shock, edema polmonare, insufficienza cardiaca, Mechanical ventilation, shock cardiogeno, ventilazione meccanica