L’aggiunta della PEEP (pressione positiva di fine espirazione) nel paziente emodinamicamente competente affetto da insufficienza respiratoria cardiogena che necessita di ventilazione meccanica è oramai una realtà consolidata nella pratica clinica sia intra che extraospedaliera, ma il suo utilizzo nel paziente con grave disfunzione del ventricolo sinistro o in quello con shock cardiogeno è stato finora considerato fisiologicamente controindicato visto l’impatto emodinamico che l’aumento della pressione intratoracica provoca sull’assetto cardiorespiratorio.
In questa recente review dal titolo State of the Evidence- Mechanical Ventilation With PEEP in Patients With Cardiogenic Shock gli autori, argomentando in modo rigoroso, controvertono questa convinzione, rivoluzionando l’approccio al paziente con insufficienza respiratoria grave dovuta a disfunzione del ventricolo sinistro di grado elevato.
Essi affermano che l’applicazione di livelli moderati di PEEP a pazienti in shock cardiogeno di verosimile origine miocardica, che non siano ipovolemici e preload dipendenti, non solo è sicuro ma comporta miglioramenti emodinamici che si riflettono positivamente sll’outcome clinico
Portano a loro supporto oltre ad argomentazioni fisiologiche, che consiglio a tutti di leggere attentamente, anche lavori di ottima qualità che dimostrano come i principi teorici trovino supporto nelle evidenze della pratica clinica.
Propongono infine un approccio a step ragionati per l’applicazione della PEEP nei pazienti che necessitano di essere ventilati e sono emodinamicamente compromessi.
Concludono quindi che nella maggior parte dei pazienti con shock cardiogeno dovuto a grave disfunzione contrattile del ventricolo sinistro, ed insufficienza respiratoria acuta che necessita di ventilazione meccanica, l’aggiunta della PEEP migliori l’outcome clinico.
Una rivoluzione concettuale, fondata su solide basi di fisiologiche e supportata da evidenze cliniche, che apre nuove possibilità terapeutiche per una classe di pazienti in cui le attuali scelte di trattamento sono limitate ed ancora controverse, ed in cui la ventilazione meccanica, in aggiunta alla terapia con vasopressori, può dare un contributo sostanziale nel miglioramento della sopravvivenza.
References:
Jonathan Wiesen, Moshe Ornstein, Adriano R Tonelli, Venu Menon, Rendell W Ashton
Heart 2013;99:1812-1817
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MEDEST Review 15. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.
26 DicQuesta settimana su MEDEST Review si parla di stroke, gestione delle vie aeree, ACR e sindromi coronariche acute.
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Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke.
Il controllo della pressione nei pazienti affetti da stroke in urgenza è sempre un tema dibattuto. In questo studio randomizzato di oltre 2000 pazienti l’uso precoce degli anti-ipertensivi non è correlato a nessun beneficio sugli outcome clinici (sopravvivenza e disabilità) sia a breve che a lungo termine.
Factors Influencing the Decline in Stroke Mortality
L’American Heart Association fa il punto sull’epidemiologia dello stroke e sui motivi che ne hanno ridotto la mortalità tanto da farlo passare dal terzo al quarto posto come causa principale di morte. La riduzione della mortalità per stroke interessa tutta la popolazione e non fa differenza tra sessi e gruppi etnici. Il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, in particolare l’ipertensione, sembra essere uno dei motivi per cui si muore meno di stroke. L’utilizzo dell’evidence based medicine anche in tema di salute pubblica, individuando le cause predisponenti, viene indicata come la strada per ridurre la mortalità per questa come per altre cause di morte. La prevenzione quindi, prima che gli interventi terapeutici, sembra incidere sulla mortalità di questa patologia in cui la ricerca scientifica spesso sembra brancolare nel buio tra controversie e conflitti d’interesse.
What Factors Affect the Success Rate of the First Attempt at Endotracheal Intubation in Emergency Departments
Questo studio è stato condotto su una larga popolazione di pazienti adulti e non in arresto cardiaco e valuta i fattori che influenzano il successo del passaggio del tubo tracheale al primo tentativo tra medici d’emergenza e medici di altre specialità. Dall’analisi dei dati si evince che la percentuale di successo è significativamente maggiore per i medici d’emergenza e che i fattori che condizionano il successo al primo tentativo sono l’esperienza, la difficoltà della via aerea e l’utilizzo dei farmaci per assistere l’intubazione. Nello studio vengono inoltre analizzati altri fattori, come l’utilizzo di score di previsione della via aerea difficile e l’utilizzo del videolaringoscopio; vi consiglio una lettura approfondita per apprezzare la completezza dell’analisi.
The use of the laryngeal tube disposable by paramedics during out-of-hospital cardiac arrest- a prospectively observational study (2008 – 2012)
L’utilizzo dei presidi extraglottici nell’arresto cardiaco, per la velocità d’iserzione e la minima interruzione delle compressioni che essa comporta, è diventato uno standard nel trattamento dell’arresto. Le case produttrici dichiarano pochissimi episodi avversi legati alla tecnica d’utilizzo, ma spesso nell’esperienza quotidiana sembra che le cose vadano diversamente. In questo studio osservazionale che riporta in modo sistematico un’esperienza quadriennale con il Tubo Laringeo vengono evidenziate difficoltà operative che vanno oltre quelle comunemente segnalate e che, se conosciute possono essere adeguatamente prevenute e quindi evitate.
Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
PLATO:Ticagrelor Wrangling Continues, as All Eyes Look to PEGASUS
Ferve ancora il dibattito sull’uso dei nuovi antiaggreganti nello STEMI. MEDEST ha già ampiamente trattato la storia di PLATO (Ticagrelos vs Clopidogrel), delle perplessità che esso ha suscitato nella comunità scientifica, e di come la giustizia civile americana abbia aperto un’indagine in merito (leggi il post). In questo articolo uno dei maggiori investigatori di PLATO (Lars Wallentin) risponde ai detrattori dello studio entrando nel merito di tutte le perplessità suscitate. Nel commento dell’editore comunque si sottolinea come un nuovo studio in merito al Ticagrelor (PEGASUS) che ha concluso il reclutamento ed i cui risultati sono attesi a breve può fornire elementi ulteriori di valutazione in merito alla sicurezza ed all’efficacia del farmaco.
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Tag:ACR, advanced airway management, antiaggreganti, Antiaggregazione, antiplatelets, arresto cardiaco, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, gestione avanzata delle vie aeree, litterature review, medicina d'urgenza, post resuscitative care, post-rianimazione, prehospital emergency medicine, sindromi coronariche acute, Stroke, Ticagrelor