prehospital emergency medicine | MEDEST

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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST Review 07

21 Ott

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Questa settimana su MEDEST Review (clicca sul titolo per accedere agli articoli):

Aminophylline for cardiac arrest

The difficult airway with recommendations for management

Veramente ben fatto!! Una pietra miliare sulla gestione delle vie aeree. Il Canadian Airway Focus Group (CAFG) è un gruppo multidisciplinare che si è occupato di rivedere, e fare il punto, sulla letteratura attuale riguardo la gestione avanzata delle vie aeree. Il risultato è qualcosa che nessun libro vi dirà mai, ma che solo la dinamica della rete (FOAMED) ha già sancito. Per chi invece in rete e sui blog ci sta meno ecco due articoli che fanno il punto della situazione….per il momento!

Anaphylaxis Evidence Update 2013

L’aggiornamento 2013 delle linee guida sull’anafilassi del National Institute for Health and Clinical Excellence del Regno Unito. Spunti di riflessione molto importanti su un tema attualissimo

Learning curve for paramedic endotracheal intubation and complications

E’ stata costruita, attraverso un modello matematico, la curva di apprendimento della tecnica laringoscopica, usando come modello un gruppo di EMT e la sala operatoria come teatro delle procedure. Dal lavoro sembra che solo dopo 30 tentativi di laringoscopia la percentuale di successo al primo tentativo e le complicanze migliorano sensibilmente. Quindi il tetto di 30 tentativi “live” di laringospopia potrebe essere il cut-off per definire un operatore esperto, mentre sotto i 13 tentativi non migliora in modo significativo la tecnica.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Effect of Early Metoprolol on Infarct Size in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention

Vengono quì illustrati i risultati del METOCARD-CNIC Trial che si è occupato di investigare l’effetto della somministrazione precoce di un Beta bloccante nei pazienti con STEMI. Sembra che l’uso del Metroprololo nei pazienti con ST sopra porti ad una significativa riduzione dell’area infartuale e del miglioramento della performance del ventricolo sinistro nelle prime 24 ore. Nuove speranze per un “vecchio” farmaco, anche se mancano ancora le evidenze dei benefici sugli end-point clinici come la mortalità per intraprendere un cambiamento della pratica clinica.

Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock

Nove anni di osservazione multicentrica, 2857 pazienti, per un trial randomizzato e controllato che confronta colloidi e cristalloidi sul terreno della rianimazione volemica del paziente in shock; ed ancora nessuna evidenza sulla superiorita dei più costosi (e rischiosi, come le ultime esperienze testimoniano) colloidi sui più economici e maneggevoli cristalloidi….

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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST Review 06

14 Ott

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Questa settimana su MEDEST Review (clicca sul titolo per accedere all’articolo):

Aminophylline for cardiac arrest

The Cost Of Overtriage: More Than One-Third Of Low-Risk Injured Patients Were Taken To Major Trauma Centers

L’articolo analizza in modo retrospettivo un ampio database sul trauma. Sottolinea come il trasporto dal territirio di pazienti “ovetriagiati” (secondo i criteri del Field Triage) verso il Trauma Center comporti un aggravio di costi. L’analisi degli autori porta alla conclusione che bisognerebbe stimolare il sistema d’emergenza, ed i professionisti che ci lavorano, perchè affini i criteri di selezione dei pazienti soccorsi. Ma se l’aggravio di costi è dovuto agli esami ed alle procedure, evidentemente inutili visto la bassa gravità, a cui i pazienti vengono sottoposti (aumentando i rischi) presso i Trauma Center, perchè, invece di inalzare la pressione su professionisti del territorio che già lavorano in condizioni stressanti, non riduciamo i costi dei Trauma Center evitando esami, procedure e rischi inutili ai pazienti!

Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months

Scettici (e devo ammetere di essere tra di voi) ed entusiasti della trombolisi nello Stroke udite udite! Questo articolo potrebbe mettere tutti d’accordo. Tre semplici (?) accorgimenti di sistema per tagliare in modo sostanziale i tempi: preallerta da parte del sistema d’emergenza preospedaliera, trasporto del paziente direttamente in TC dal territorio bypassando il DEA, inizio del trattamento in radiologia. Semplice no?

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

Per chi se le fosse perse. Scaricatele anche in formato epub per leggerle sul tablet.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Inverse intubation in entrapped trauma casualties: a simulator based, randomised cross-over comparison of direct, indirect and video laryngoscopy

L’utilizzo della tecnica inversa per l’intubazione del paziente intrappolato nel trauma è uno skill poco utilizzato in medicina d’urgenza preospedaliera. In questo articolo gli autori mettono a confronto varie tecniche laringoscopiche (diretta, ottica e video) utilizzando il simulatore per effettuare un’intubazione “inversa” (posizione frontale rispetto al paziente). Dimostrano come la laringoscopia diretta sia ancora da preferire, vista l’alta percentuale di successo e la rapidità d’esecuzione. Mi permetto di ricordare l’utilità del presidio extraglottico in situazioni analoghe. Rapido ed efficace, ventila ed ossigena adeguatamente e si inserisce da qualsiasi posizione. Inoltre, una volta che il paziente viene estricato. può essere sostituito con il tubo tracheale per ottenere anche un’adeguata protezione delle vie aeree durante il trasporto.

Distinguishing Cardiac Syncope from Vasovagal Syncope in a Referral Population

Il diffondersi della consapevolezza che la morte improvvisa è una realtà in pediatria, aumenta per i professionisti sanitari la responsabilità nella stratificazione del rischio della sincope nei bambini e negli adolescneti. In questo articolo si ribadisce come l’anmnesi, l’esame obiettivo e l’esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni giochino ancora un ruolo cruciale per distinguere tra alto e basso rischio. Un buon punto di partenza per il medico d’emergenza.

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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST Review 05

7 Ott

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Questa settimana su MEDEST Review:

Aminophylline for cardiac arrest

Death Notification in the Emergency Department

La gestione del lutto ha un forte impatto emotivo sui familiari ma anche sugli operatori sanitari. La formazione sugli skill appropriati ad una corretta gestione emotiva della morte è molto scarsa, sia dentro che fuori dagli ospedali. In questo articolo oltre ad una esaustiva carrellata sulla letteratura esistente troverete anche illustrato uno dei metodi più recenti sulla comunicazione e gestione del lutto in medicina d’urgenza.

Optimal Position for External Chest Compression During Cardiopulmonary Resuscitation

Le linee guida BLS ed ALS oltre ad enfatizzare il ruolo delle compressioni toraciche, hanno semplificato l’individuazione del punto di repere. Ma già da alcuni anni sono sorti dei dubbi sul fatto che il punto indicato dalle attuali guidelines sia in assoluto quello più efficace. In questo studio gli autori dimostrano che comprimere il terzo inferiore dello sterno non produce il massimo effetto possibile e che spostare in basso il punto del massaggio ne aumenta l’efficacia, ma con qualche rischio in più…..

Prehospital use of tranexamic Acid for hemorrhagic shock in primary and secondary air medical evacuation

Se il dibattito sull’utilità dell’utilizzo dell’acido tranexamico nel paziente emorraggico vittima di trauma è sempre vivo, iniziano a comparire gli studi sulla sua fattibilità nei sistemi di emergenza extraospedaliera. In questo piccolo studio si testa l’applicabilità del protocollo in un sistema di elisoccorso, sia sugli interventi primari che su quelli secondari.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Randomized Trial of Bilevel versus Continuous Positive Airway Pressure for Acute Pulmonary Edema

Un caro vecchio classico: BiPAP vs CPAP nell’edema polmonare acuto. Ma ne avevamo veramente bisogno?

Updates in ED Management of Trauma Patients

Facciamo il punto sulle ultime novità sul trattamento del trauma. Commenti, fonti bibliografiche su tutto ciò che di nuovo sta emergendo. Veramente da non perdere.

Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump

Il “thump” precordiale è ancora indicato dalle linee guida ALS in caso di rilievo di ritmi defibrillabili in un paziente già monitorizzato quando il defibrillatore non è ancora disponibile. In questo studio si dimostra come la defibrillazione è ancora il metodo più indicato per cardiovertire i ritmi defibrillabili. Il “thump” precordiale è minimamente efficace; non è scorretto quindi astenersi dal praticarlo in attesa di un defibrillatore.

Whole-body computed tomography is associated with decreased mortality in blunt trauma patients with moderate-to-severe consciousness disturbance: a multicenter, retrospective study.

I criteri ATLS indicano l’esecuzione della TC total body in tutti i pazienti vittima di trauma chiuso e GCS tra 3 e 12 a prescidere da segni di trauma cranico. Questo studio retrospettivo analizza la mortalità dei pazienti con trauma chiuso sottoposti a TC total body, in confronto a quelli in cui la TC non comprendeva tutti i distretti corporei. I criteri d’inclusione prevedevano un GCS tra 3 e 12 ed una PAS > 75 mmHg. Sono stati esclusi tutti i pazienti in cui non era possibile calcolare il Trauma and Injury Severity Score. La mortalità è risultata minore nel gruppo TC total body, in modo significativo. Nonostante ciò non viene indicato il motivo che giustifica tale vantaggio.

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Il drenaggio toracico in emergenza sanitaria.

1 Ott

El Greco, Saint Sebastian (1578) Cathedral of San Antolín, Palencia

Il drenaggio del pneumotorace iperteso secondo le linee guida attuali (ATLS, PHTLS, ITLS ecc..) va effettuato mediante decompressione con ago in 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare.

Sempre maggiori evidenze indicano comunque che il punto di drenaggio ed il metodo indicato non garantiscono in tutte le situazioni il risultato ottimale.

Il posizionamento di un drenaggio toracico al 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media viene da molti indicato come la procedura ed il posizionamento migliore per affrontare non solo per il drenaggio del pneumotorace ma anche altre emergenze traumatiche rapidamente evolutive.

Indications for pre-hospital thoracostomy

Absolute indications

Traumatic arrest
Low output state of unknown cause
Tension pneumothorax as diagnosed by

–Hypoxia

–Hypotension

–Absent breath sounds

–Tracheal shift

Relative indications

Positive pressure ventilation (PPV) + chest signs localised to a hemithorax

–Reduced air entry

–Surgical emphysema

–Unilateral wheeze

–Bony crepitations (rib fractures)
Hypoxia or hypotension + chest signs localised to a hemithorax

No indication

Simple pneumothorax
Unilateral chest signs without PPV, hypoxia or hypotension

Christopher J Aylwin, Karim Brohi, Gareth D Davies and Michael S Walsh

Pre-Hospital and In-Hospital Thoracostomy: Indications and Complications

La toracostomia sembra essere gravata da minor numero di complicanze e, se praticata a livello del 5° spazio intercotale, garantisce una maggiore efficacia ed una minore possibilità di danneggiare strutture vitali.

La possibilità d’inserire un drenaggio di discrete dimensioni (16/14 Fr) garantisce inoltre contro il kinking della cannula che di solito viene usata per la decompressione con ago.

La tecnica toracostomica deve essere compatibile con la posizione del paziente (supino ed immobilizzato su asse spinale) con l’ambiente in cui si lavora (che sia in mezzo ad una strada o nella stanza d’emergenza del DEA) e non deve ritardare o essere compatibile con le manovre rianimatorie.
Deve quindi essere il più rapida possibile ed adattabile a setting e gradi d’esperienza diversi.

In questo video il metodo che prevede una piccola incisione del torace e dei piani sotocutanei col bisturi, la dissezione dei piani muscolari e della pleura parietale con utilizzo di un piccolo Klemmer e del dito, in modo rapido ed efficace.

Video attribution: Great Sidney Area HEMS

Questa tecnica facilmente e rapidamente attuabile in tutti i setting e relativamente semplice da acquisire, potrebbe essere quella più indicata in ambiente ostile od in situazioni d’urgenza.

E’ inoltre descritta e praticata in molti sistemi di elisoccorso, l’utilizzo della tecnica toracostomica semplice per pazienti che sono intubati e ventilati a pressione positiva o in arresto cardiaco post-trauma.

Essa prevede l’apertura del torace (con tecnica simile alla precedente) ma senza l’inserzione del tubo di drenaggio. La stomia viene quindi lasciata aperta o in alcuni casi chiusa con un bendaggio aperto su un lato. E’ inoltre possibile inserire, attraverso la stessa incisione, un tubo di drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.

Al posto di un drenaggio toracico classico può essere in ogni caso utilizzato un tubo orotracheale del 7 passato con tecnica di Seldinger sul Bougie precedentemente inserito nella ferita toracostomica. Per il suo fissaggio verrà quindi utilizzato il gonfiaggio della cuffia del tubo stesso oltre al classico fissaggio esterno con punti di sutura. Può essere collegata alla ua estremità una valvola di Heimlich.

Non tutti sono d’accordo con l’utilizzo della tecnica toracostomica in urgenza, e prediligono ad essa la decompressione con ago.

In particolare ne contestano la velocità d’esecuzione in urgenza, garantita solo da operatori estrememente esperti, e la relativa assenza di complicanze.

Consigliano quindi l’approccio con ago, di dimensioni adeguate, in posizione emiclaveare che viene indicata come una metodica sicuramente più rapida ed adeguata a tutti gli operatori in situazioni critiche.

Bottom line:

Hai un paziente politraumatizzato con segni di trauma toracico e clinica dubbia, che si sta rapidamente deteriorando dal punto di vista emodinamico. Inserisci un agocannula del 14 in 2° spazio intercostale sull’emiclaveare senza evidente fuoriuscita di aria. Le condizioni peggiorano ulteriormente.

Sei sicuro di aver fatto la manovra più adatta per risolvere la sospetta causa che sta precipitando lo stato del paziente?

La puntura in 2° spazio intercostale non garantisce sempre il drenaggio.
L’utilizzo di un angiocatetere vista la ridotta lunghezza non garantisce il raggiungimento della pleura.
Se preferisci la decompressione con ago utilzza un catetere specifico la cui lunghezza garantisca il raggiungimento della pleura e la cui struttura eviti il kinking della cannula

L’utilizzo di una tecnica toracostomica in 5° spazio intercostale sull’ascellare media garantisce maggior percentuale di successo.
L’inserzione di un drenaggio toracico attraverso la stomia garantisce il raggiungimento dello spazio pleurico.
La tecnica che sia semplice, con drenaggio classico o mediante utilizzo di tubo orotracheale è sicuramente applicabile in urgenza ed in tutti i setting dell’emergenza sanitaria.

Infine una considerazione personale: se ho un paziente gravemente instabile per un trauma toracico, o in ACR post trauma da rianimare, il mio primo pensiero è per un approccio toracostomico in ascellare media sul 4/5 spazio intercostale con tecnica semplice.

Mi da la certezza di entrare nello spazio pleurico, è rapido, ed ho sempre la possibilità attraverso la stessa stomia di inserire un drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.

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References:

Tag:drenaggio toracico, emergency medicine, evidenced based medicine, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, prehospital emergency medicine, thoracostomy, trauma

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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST review 04

30 Set

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Questa settimana su MEDEST review:

Aminophylline for cardiac arrest

L’uso dell’aminofillina durante l’arresto cardiaco extraopsedaliero basa il suo razionale sull’attività antagonista del farmaco nei confronti dell’adenosina che esacerba la bradiasistolia e diminuisce l’effetto delle catecolamine somministrate durante le manovre di rianimazione. Questa review identifica 5 studi sull’argomento, ed analizza l’effetto della somministrazione dell’Aminofillina su vari outcome nell’arresto cardiaco bradiasistolico. Gli autori concludono che non vi è evidenza di alcun beneficio su nessuno degli end-points presi in considerazione.

Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache

Uno studio multicentrico randomizzato valuta la sensibilità e la specificità dei crtieri di Ottawa per escludere la presenza di emorragia sub-aracnoidea in pazienti con cefalea. Buona sensibilità ma scarsa specificità consigliano di attendere ulteriori evidenze prima di utilizzarli sul campo, ma le premesse sono incoraggianti.

Comunicazione sul divieto di utilizzo cautelativo per i medicinali per uso infusionale contenenti amido idrossietilico (HES)

Stop all’uso di colloidi contenenti l’amido idrossietilico (HES). I pazienti critici trattati con collodi a base di HES (Voluven, Amidolite ecc…) hanno un maggiore rischio di sviluppare insufficienza renale ed una maggiore mortalità rispetto a quelli trattati con cristalloidi. Questo comunicato dell’ufficio di farmacovigilanza ufficializza il rischio ed introduce il divieto d’uso cautelativo.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest?

Un trial randomizzato per valutare l’effettivo beneficio della somministrazione di un cocktail di adrenalina, vasopressina e metilprednisolone durante l’arresto cardiaco. I pazienti trattati col “cocktail” hanno un beneficio sulla sopravvivenza e un migliore outcome neurologico. Ancora niente di definitivo ma forse una buona strada da esplorare. Ne sentiremo parlare in futuro.

Evaluation of Paramedic Utilization of the Intubating Laryngeal Mask Airway in High-Fidelity Simulated Critical Care Scenarios.

Se nella gestione delle vie aeree da una parte si tende sempre di più a ricercare il device perfetto per la visualizzazione della laringe, non bisogna dimanticare come i presidi sovraglottici siano una valida alternativa per la ventilazioen del paziente critico. Se poi ci permettono anche di intubare al via aerea in modo rapido e semplice sono i benvenuti. E’ il caso dell’intubating LMA che in questo studio dimostra di essere maneggevole e facilmente utilizzabile anche da novizi in presenza di una via aerea difficile.

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Il bicarbonato in emergenza sanitaria preospedaliera: evidenze scientifiche e retaggio storico

17 Set

Nei nostri fialari e nei nostri zaini d’emergenza non mancano mai le 7/8 fiale di Sodio Bicarbonato.

Un peso inutile o spazio ben utilizzato?

L’indicazione all’uso del Bicarbonato negli anni si è gradualmente ridimensionata.

L’indicazione attuale in urgenza preospedaliera è limitata al trattamento dell’ACR in pazienti con sospetta iperkaliemia o sospetta intossicazione da antidepressivi triciclici (ADT).

Le altre indicazioni storiche del bicarbonato sono urgenze prettamente intraospedaliere (acidosi metabolica, iperkaliemia) o specificamente tossicologiche ( intossicazioni da ADT, salicilati, fenobarbitale, metnaolo ecc…) tutte di difficile diagnosi sul territorio.

Ma cosa dicono le evidenze scientifiche a supporto dell’uso del bicarbonato in medicina d’urgenza?

Da molti anni oramai l’uso routinario del bicarbonato nell’ACR non è più indicato. E’ dimostrato che diminuise il Ph intracellulare, e tutte le linee guida (anche quelle sulla rianimazione neonatale) non ne individuano alcuna utilità, ed anzi segnalano il possibile effetto dannoso sulla contrattilità miocardica e sulla funzionalità cerebrale. Su 19 review retrospettive che riguardano questo tema, 11 hanno dimostrato che non vi è alcun vantaggio le restanti 8 evidenziano un effetto negativo sull’outcome.
Nei pazienti iperkaliemici, gli studi attuali dimostrano che l’uso del potassio, nonostante non sia dannoso, non riduce acutamente i livelli di potassio ematici (ma solo dopo alcune ore), mentre farmaci come il Calcio, l’albuterolo o l’insulina agiscono in modo molto più rapido (alcuni minuti) e quindi efficace.
Nei pazienti con acidosi metabolica (chetoacidosi diabetica per esempio) le attuali linee guida raccomandano il bicarbonato solo quando il pH≤ 6,9. Tutte le evidenze infatti indicano come non ci sia differenza nei pazienti acidotici trattati con bicarbonato e con pH>6,9 rispetto a quelli trattati con terapia tradizionale.
Nell’intossicazione da antidepressivi triciclici (ADT) l’uso del bicarbonato è supportato da molte evidenze che derivano da studi su modello animale e poche in ambito umano (solo case reprot, nessun trial randomizzato). Ad oggi sembra ragionevole usare il bicarbonato in caso di sospetta overdosaggio di ADT con lo scopo di alcalinizzare le urine e favorire la diuresi. Vista la mancanza di evidenze certe il suo uso dovrebbe essere riservato ai pazienti gravemenete compromessi dal punto di vista emodinamico o affetti da aritmie ventricolari immediatamente pericolose per la vita.

Conclusioni:

L’uso routinario di Bicarbonato in ACR non è utile e potenzialmente dannoso.
Nel paziente con iperkaliemia e con aritmie maligne a rischio, o già in ACR, la stabilizzazione del miocardio deve essere quanto più rapida possibile. Il Calcio (cloruro o gluconato), l’albuterolo e l’insulina sono, vista la rapidità d’azione, sicuramente più indicati del Bicarbonato
Nei pazienti con acidosi metabolica il Bicarbonato non è sicuramente utile per pH≥ 6,9, mentre non è chiaro se lo sia per quelli con pH<6,9.
Rimane dubbia l’indicazione all’uso del Bicarbonato in pazienti in ACR da sospetta intossicazione da ADT.

References:

Judy L. Aschner, MD, Ronald L. Poland,MD Sodium Bicarbonate: Basically Useless Therapy Pediatrics 2008;122;831
AC, Maxwell PR, Hughes DW. Intravenous Sodium Bicarbonate Therapy in Severely Acidotic Diabetic Ketoacidosis The Annals of Pharmacotherapy 2013 July/August, Volume 47
Mahoney BA, Smith WAD, Lo D, Tsoi K, Tonelli M, Clase C Emergency interventions for hyperkalaemia Published Online: July 8, 2009
Paige Larrabee, MD Northwest Newborn Specialists, PC The Use (or non-use) of sodium bicarbonate to treat neonatal metabolic acidosis, October 7, 2009
G W Kerr, A C McGuffie, S Wilkie Tricyclic antidepressant overdose: a review Emerg Med J 2001;18:236–241
Blackman K, Brown SG, Wilkes GJ Plasma alkalinization for tricyclic antidepressant toxicity: a systematic review.

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Tag:Advanced Cardiac Life Support, ALS, bicarbonate, emergency medicine, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, prehospital emergency medicine, sodium bicarbonate

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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST review 02

15 Set

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Questa settimana su MEDEST review:

Airway management the times they are a-changin

Dalla laringoscopia diretta alla videolaringoscopia. Un editoriale molto chiaro sul passato presente e futuro dell’intubazione orotracheale.

Acute Pancreatitis management: new guidelines released

I criteri clinico-strumentali per la diagnosi e gli interventi terapeutici da attuare nei pazienti con pancreatite acuta. Le nuove linee guida della Società Americana di gastroenterologia

Do Airway Skills Learned on a Manikin Transfer to Patients?

Lo studio compara la performance di personale inesperto nella ventilazione a maschera o con maschera laringea. Tutti i partecipanti hanno prima ricevuto un training sul manichino. I risultati dimostrano come il training è inutile per la ventilazione a maschera mentre è molto efficace nel caso della maschera laringea, dimostrando quindi come la maschera laringea è più efficace della ventilazione a maschera quando utilizzata da personale con scrsa esperienza.

Pre-hospital advanced airway management by experienced anaesthesiologists: a prospective descriptive study

Non è pensabile che tutto il personale medico che lavora sul territorio sia specializzato in anestesia e rianimazione. Questo studio comunque dimostra che quando praticata da personale esperto l’intubazione orotracheale preospedaliera è sovrapponibile a quella ospedaliera per efficacia e numero di complicanze.

Survival Rates Similar for Trauma Patients Intubated with Video or Direct Laryngoscopy

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST review 01

9 Set

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Da questa settimana MEDEST raccoglie in un post gli articoli migliori, a nostro giudizio naturalmente, dalle riviste più autorevoli su argomenti di medicina d’urgenza.

Questa settimana su MEDEST review:

Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study:

La durata della RCP non condiziona in modo negativo la sopravvivenza e l’outcome neurologico dei pazienti in ACR. Quindi prolungare gli sforzi rianimatori non è sempre futile (solo se la RCP è di buona qualità n.d.r.).

Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry

Le linee guida internazionali sono la base del nostro lavoro. Ma occhio ai conflitti d’interesse dei comitati scientifici. In questo articolo gli autori evidenziano come la maggior parte delle linee guida tendono ad ampliare la popolazione di potenziali pazienti e nessuna di esse a restringerla, contestualmente molti degli estensori dichiarano legami economici con aziende economicamente coinvolte nella patologia trattatta.

Hyperbaric Oxygen Therapy: don’t be misled

Volete fare chiarezza su miti e certezza nell’utilizzo dell’ossigenoterapia iperbarica? In questo articolo indicazioni ma sopratutto false indicazioni dell’iperbarismo.

A pilot study examining the role of regional cerebral oxygen saturation monitoring as a marker of return of spontaneous circulation in shockable (VF/VT) and non-shockable (PEA/Asystole) causes of cardiac arrest

L’ossimetria cerebrale non invasiva, come dimostrato da questo studio pilota, pùò essere un utile metodo per la previsione dell’outcome nei pazienti in ACR. Questo ruolo è più marcato nei pazienti che sono in PEA o in asistolia rispetto a quelli che hanno ritmi defibrillabili; gli autori comunque segnalano come tutti i pazienti con valoro di rSO2 inferiori al 30%non hanno raggiunto il ROSC nonostante un ALS di buona qualità.

Prehospital use of cervical collars in trauma patients – a critical review.

Il dibattito sull’utilità dell’immobilizzazione del rachide nel traumatismo preospedaliero è sempre vivo. In questa review si discute dei pro e dei contro dell’utilizzo del collare cervicale. Gli autori concludono affermando che una strategia sicura di immobilizzazione del rachide non include necessariamente l’utilizzo del collare cervicale.

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Adrenalina nell’arresto cardiaco preospedaliero. Lo stato dell’arte e qualcosa di nuovo….

7 Set

Cosa è importante nel trattamento dell’arresto cardiaco, perchè è scientificamente provato che funziona migliorando sia la sopravvivenza che l’outcome neurologico?

Sicuramente una RCP di buona qualità, che tenda a praticare un massaggio cardiaco efficace, e la defibrillazione effettuata più precocemente possibile.

Cosa altro facciamo tutti noi quando gestiamo un ACR, perchè previsto dai protocolli per tutti i ritmi d’esordio dell’arresto?

L’Adrenalina per tutta la durata della rianimazione ogni 3-5 min.

Ma ci sono le stesse evidenze scientifiche sulla sua utilità rispetto a quelle che supportano l’efficacia del massaggio e della defibrillazione precoce?

Cominciamo dallo stato dell’arte:

Gli studi finora condotti, come evidenzia la recentissima Epinephrine in outofhospital cardiac arrest: A critical review, e come già su MEDEST in un precedente post avevamo evidenziato, dimostrano

in modo univoco, come l’uso dell’Adrenalina nell’arresto cardiaco (bene che vada) influenza positivamente la percentuale di ROSC, ma non ha nessun effetto positivo (nella migliore delle ipotesi) sul numero di pazienti dimessi vivi dall’Ospedale o sul di loro outcome neurologico.

Lo scetticismo sull’utilità dell’adrenalina nell’ACR preospedaliero è quindi più che giustificato, tanto che anche autori molto stimati (da me in primis) come Scott Weingarth e Ryan Radecki hanno pubblicato post molto chiari in merito in cui iniziano a ventilare un possibile abbandono dell’Adrenalina (così come successo per l’Atropina) come farmaco principe nell’ACR:

EMCrit Wee – Abandon Epinephrine?

More Nails In the Coffin For Epinephrine

Ed ora qualcosa di nuovo:

Effects of prehospital epinephrine during out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm: An observational cohort study

Yoshikazu Goto, Tetsuo Maeda, Yumiko N Goto. Critical Care2013,17:R188 doi:10.1186/cc12872

Gli autori analizzano in modo retrospettivo 209,577 ACR preospedalieri, li dividono in base al ritmo d’esordio in defibrillabili e non defibrillabili, e pongono come end-point primario la sopravvivenza ad 1 mese, e come end-point secondari la percentuale di ROSC e l’outcome neurologico ad 1 mese.

I risultati confermano come i ritmi defibrillabili hanno una migliore performance su tutti gli end-point, ribadendo le evidenze precedenti.

Riguardo all’efficacia dell’adrenalina dimostrano che la percentuale di ROSC, la sopravvivenza e lo stato neurologico ad 1 mese sono significativamente migliori, per i soli ritmi non defibrillabili, nei pazienti trattati con Adrenalina.

I benefici della somministrazione di Adrenalina nei ritmi non defibrillabili si mantengono su tutti gli end-point anche quando il farmaco viene somministrato tardivamente, ma comunque entro 20 min. dall’esordio dell’ACR.

Commento:

Questo è il primo studio che dimostra un qualche beneficio dell’Adrenalina sulla sopravvivenza e sullo stato neurologico dei pazienti colpiti da ACR, sebbene solo in quelli il cui ritmo iniziale è non defibrillabile.

E’ inoltre uno studio molto significativo, perche’ coinvolge (ancorchè con tutte le limitazioni degli studi retrospettivi) un gran numero di pazienti il cui reclutamento è rigoroso e la cui analisi statistica affidabile.

Di sicuro bisognerà attendere ulteriori trials che mirino a precisare l’utilità dell’Adrenalina, indicando in modo più dettagliato gli scenari in cui la sua efficacia è maggiore, ma con questo studio si inizia a scalfire quel muro di scetticismo che ultimamente si era creato intorno ad una pratica comunemente accettata (nonostante le evidenze) e quotidianamente praticata (anche da chi la critica).

Quindi seguite MEDEST e sarete come sempre puntualmente aggiornati.

References:

Tag:arresto cardiaco, cardiac arrest, emergency medicine, epinephrine, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, prehospital emergency medicine

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Una voce fuori dal coro sull’utilità dell’Acido Tranexamico nel trauma.

4 Set

I risultati dello studio CRASH-2 hanno portato prepotentemente all’attenzione dei professinisti sanitari l’uso dell’acido Tranexamico nel paziente traumatizzato.

Anche MEDEST qualche mese fa ha pubblicato un articolo in proposito, in cui oltre ad evidenziare i risultati dello studio veniva caldeggiata l’ipotesi che tutti i sistemi d’emergenza prendessero in considerazione l’inserimento dell’Acido Tranexamico nei propri protocolli sul politrauma.

L’entusiasmo è generale e scorrendo la letteratura è molto difficile trovare voci meno che entusiastiche sul tema. Nessuna traccia di dissenso.

E’ quindi con favore che accogliamo ed ospitiamo questo recente editoriale pubblicato su “The Medical Journal of Australia” dal titolo “Trauma and tranexamic acid” ed a firma di Russell L Gruen, Ian G Jacobs a e Michael C Reade (credits).

In sostanza gli autori sottolineano alcuni dubbi sia sul metodo che sul merito. Vediamo quali:

Solo il 2% dei pazienti arruolati da CRASH-2 sono assimilabili a quelli trattati nei moderni sistemi trauma (nonostante lo studio si sia svolto in luoghi che hanno trauma systems molto avanzati) in cui l’accesso ai prodotti ematici, alla radiologia interventistica, alla damage-control surgery ed in generale all’area intensiva sono routinariamente disponibili. La mortalità di base indicata nel lavoro infatti è molto superiore a quella dei sistema trauma più evoluti, e questo potrebbe aver condizionato la significatività statistica a favore della sopravvivenza.
Sembra molto sotto-investigata la possibile interazione dell’Acido Tranexamico con altre terapie tese a contrastare il sanguinamento e le coagulopatie post-trauma. Lo stato ipercoagulativo indotto dall’Acido Tranexamico potrebbe infatti (teoricamente) favorire l’insorgenza di complicanze spesso fatali, come l’embolia polmonare e la trombosi venosa profonda, tipiche del paziente politraumatizzato. Queste complicanze che nel CRASH-2 sono molto rare, nello studio parallelo, condotto in ambito militare (MATTERs study), sono rispettivamente 9 e 12 volte maggiori nella popolazione trattata con Acido Tranexamico rispetto a quella di controllo.
Alcuni dubbi inoltre sorgono sull’effetto biochimico dell’acido tranexamico che riducendo l’azione fibrinolitica della plasmina tende ad indurre una coagulopatia acuta post-traumatica (ATC). Questa complicanza è in effetti poco correlata con il trauma in se stesso (sol 1 paziente su 10 ne soffre), mentre sembra essere molto frequente (per circa il 50% dei casi) nei pazienti politraumatizzati che vengono massivamente trasfusi. E visto che l’acido Tranexamico è frequentemente parte dei protocolli in cui sono previsti alte dosi di emazie concentrate o di altri fattori ematici, il dubbio sorge spontaneo. Nel CRASH-2 questa possibile correlazione non viene adeguatamente indagata e smentita.

Sicuramente uno studio, anche se ben potenziato e condotto rigorosamente, non può essere conclusivo. I dubbi espressi nell’articolo menzionato sono legittimi sia dal punto di vista scientifico, che metodologico.

A tal proposito sono già in programma (negli USA ed in Australai) altri trial che prenderanno in considerazione, cercando di dargli una risposta, i dubbi lasciati irrisolti da CRASH-2.

Attendiamo fiduciosi e vigiliamo su ogni possibile cambiamento.

References:

Russell L Gruen, Ian G Jacobs and Michael C Reade. Trauma and tranexamic acid.

Med J Aust 2013; 199 (5): 310-311. doi:10.5694/mja13.10747

Tag:CRASH-2, emergency medicine, emergenza, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, prehospital emergency medicine, tranexamic acid, trauma

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Un caro vecchio classico: BiPAP vs CPAP nell’edema polmonare acuto. Ma ne avevamo veramente bisogno?

Facciamo il punto sulle ultime novità sul trattamento del trauma. Commenti, fonti bibliografiche su tutto ciò che di nuovo sta emergendo. Veramente da non perdere.

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Bottom line:

Sei sicuro di aver fatto la manovra più adatta per risolvere la sospetta causa che sta precipitando lo stato del paziente?

La puntura in 2° spazio intercostale non garantisce sempre il drenaggio.

L’utilizzo di un angiocatetere vista la ridotta lunghezza non garantisce il raggiungimento della pleura.

Se preferisci la decompressione con ago utilzza un catetere specifico la cui lunghezza garantisca il raggiungimento della pleura e la cui struttura eviti il kinking della cannula

L’utilizzo di una tecnica toracostomica in 5° spazio intercostale sull’ascellare media garantisce maggior percentuale di successo.

L’inserzione di un drenaggio toracico attraverso la stomia garantisce il raggiungimento dello spazio pleurico.

La tecnica che sia semplice, con drenaggio classico o mediante utilizzo di tubo orotracheale è sicuramente applicabile in urgenza ed in tutti i setting dell’emergenza sanitaria.

Infine una considerazione personale: se ho un paziente gravemente instabile per un trauma toracico, o in ACR post trauma da rianimare, il mio primo pensiero è per un approccio toracostomico in ascellare media sul 4/5 spazio intercostale con tecnica semplice.

Mi da la certezza di entrare nello spazio pleurico, è rapido, ed ho sempre la possibilità attraverso la stessa stomia di inserire un drenaggio in caso di presenza di emotorace massivo.

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Nei nostri fialari e nei nostri zaini d’emergenza non mancano mai le 7/8 fiale di Sodio Bicarbonato.

Un peso inutile o spazio ben utilizzato?

Ma cosa dicono le evidenze scientifiche a supporto dell’uso del bicarbonato in medicina d’urgenza?

Conclusioni:

L’uso routinario di Bicarbonato in ACR non è utile e potenzialmente dannoso.

Nel paziente con iperkaliemia e con aritmie maligne a rischio, o già in ACR, la stabilizzazione del miocardio deve essere quanto più rapida possibile. Il Calcio (cloruro o gluconato), l’albuterolo e l’insulina sono, vista la rapidità d’azione, sicuramente più indicati del Bicarbonato

Nei pazienti con acidosi metabolica il Bicarbonato non è sicuramente utile per pH≥ 6,9, mentre non è chiaro se lo sia per quelli con pH<6,9.

Rimane dubbia l’indicazione all’uso del Bicarbonato in pazienti in ACR da sospetta intossicazione da ADT.

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I criteri clinico-strumentali per la diagnosi e gli interventi terapeutici da attuare nei pazienti con pancreatite acuta. Le nuove linee guida della Società Americana di gastroenterologia

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Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study:

La durata della RCP non condiziona in modo negativo la sopravvivenza e l’outcome neurologico dei pazienti in ACR. Quindi prolungare gli sforzi rianimatori non è sempre futile (solo se la RCP è di buona qualità n.d.r.).

Volete fare chiarezza su miti e certezza nell’utilizzo dell’ossigenoterapia iperbarica? In questo articolo indicazioni ma sopratutto false indicazioni dell’iperbarismo.

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Cosa è importante nel trattamento dell’arresto cardiaco, perchè è scientificamente provato che funziona migliorando sia la sopravvivenza che l’outcome neurologico?

Sicuramente una RCP di buona qualità, che tenda a praticare un massaggio cardiaco efficace, e la defibrillazione effettuata più precocemente possibile.

L’Adrenalina per tutta la durata della rianimazione ogni 3-5 min.

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