La diagnosi elettrocardiografica delle tachiaritmie a complessi larghi pone spesso il medico d’urgenza di fronte ad un dilemma culturale e clinico.
La localizzazzione del foco ectopico o il riconoscimento dell’aberranza infatti non sono un mero esercizio accademico ma un’informazione determinante per il proseguio del percorso terapeutico.
Molti metodi che utilizzano criteri clinici e morfologici sono stati indicati come adiuvanti nella diagnosi in caso di tachiaritmie a complessi larghi.
I criteri clinici si sono dimostrati nel corso degli anni poco affidabili ed addirittura fuorvianti.
I criteri morfologici hanno specificità e sensibilità tra di loro diverse.
- Brugada Algorithm: SN 89%, SP 59.2%
- Vereckei aVR Algorighm: SN 87.1%, SP 48%
- Bayesian Algorithm: SN 89%, SP 52%
- Griffith (Bundle Branch Block) Algorithm: SN 94.2%, SP 39.8%
Tra tutti quello che sicuramente ha riscosso più fortuna è il metodo di Brugada.
Attribution: ALIEM Academic Life In Emergency Medicine
Il metodo di Brugada è sicuramente poco maneggevole nel setting dell’emergenza, perchè è multi-step e quindi di difficile memorizzazione ed applicabilità.
Il metodo R-Wave Peak Time (RWPT) è sicuramente un metodo di semplice uso e di facile memorizzazione.
E’ one-step e si applica in derivazione D2 che è la derivazione più comunemente usata quando facciamo diagnosi di ritmo dal monitor-defibrillatore
Consiste nel misurare l’intervallo tra la fine dell’isoelettrica e il primo cambiamento di direzione dell’asse del QRS.
Attribution: ECGpedia.org
La diagnosi di Tachcicardia Ventricolare può essere posta quando questo intervallo ≥ 50 ms.
Il criterio dimostra una buona sensitività e specificità, anche se è stato finora validato su un campione limitato di pazienti
| Sensitivity | 93.2% |
| Specificity | 99.3% |
| Positive Predictive Value | 98.2% |
| Negative Predictive Value | 93.3% |
Quello che sembra l’uovo di colombo nelle tachiaritmie a complessi larghi in effetti introduce un criterio interessante, ma pone la difficile condizione di dover calcolare con precisione la fine dell’isoelettrica ed il cambio di direzione dell’asse del QRS, per poterlo applicare correttamente.
Bottom line:
Aberranza o ectopia?
-
I criteri clinici sono inaffidabili e fuorvianti.
-
I criteri morfologici classici e multi-step sono difficilemtne applicabili in emergenza.
-
Il metodo R-Wave Peak Time (RWPT) è affidabile e riproducibile.
-
E’ auspicabile una misurazione elettronica del criterio da esso utilizzato per renderlo applicabile.
-
Sono sicuramente necessari studi che lo validino su un campione più ampio di pazienti.
References:
- P. Brugada, J. Brugada, L. Mont, J. Smeets, and E.W. Andries, “A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex.”, Circulation, 1991.
- A. Vereckei, G. Duray, G. Szénási, G.T. Altemose, and J.M. Miller, “Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.”, European heart journal, 2007.
- E.W. Lau, R.K. Pathamanathan, G.A. Ng, J. Cooper, J.D. Skehan, and M.J. Griffith, “The Bayesian approach improves the electrocardiographic diagnosis of broad complex tachycardia.”, Pacing and clinical electrophysiology : PACE, 2000.
- M.J. Griffith, C.J. Garratt, P. Mounsey, and A.J. Camm, “Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia.”, Lancet, 1994.
- L.F. Pava, P. Perafán, M. Badiel, J.J. Arango, L. Mont, C.A. Morillo, and J. Brugada, “R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias.”, Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society, 2010.
- T. Datino, J. Almendral, P. Avila, E. González-Torrecilla, F. Atienza, A. Arenal, and F. Fernández-Avilés, “Specificity of electrocardiographic criteria for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia in patients with intraventricular conduction defect.”, Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society, 2013.
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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST review 04
30 SepNon hai avuto tempo di leggere le tue riviste scientifiche preferite?
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Tranquillo MEDEST li ha letti per te!
Questa settimana su MEDEST review:
Aminophylline for cardiac arrest
L’uso dell’aminofillina durante l’arresto cardiaco extraopsedaliero basa il suo razionale sull’attività antagonista del farmaco nei confronti dell’adenosina che esacerba la bradiasistolia e diminuisce l’effetto delle catecolamine somministrate durante le manovre di rianimazione. Questa review identifica 5 studi sull’argomento, ed analizza l’effetto della somministrazione dell’Aminofillina su vari outcome nell’arresto cardiaco bradiasistolico. Gli autori concludono che non vi è evidenza di alcun beneficio su nessuno degli end-points presi in considerazione.
Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache
Uno studio multicentrico randomizzato valuta la sensibilità e la specificità dei crtieri di Ottawa per escludere la presenza di emorragia sub-aracnoidea in pazienti con cefalea. Buona sensibilità ma scarsa specificità consigliano di attendere ulteriori evidenze prima di utilizzarli sul campo, ma le premesse sono incoraggianti.
Comunicazione sul divieto di utilizzo cautelativo per i medicinali per uso infusionale contenenti amido idrossietilico (HES)
Stop all’uso di colloidi contenenti l’amido idrossietilico (HES). I pazienti critici trattati con collodi a base di HES (Voluven, Amidolite ecc…) hanno un maggiore rischio di sviluppare insufficienza renale ed una maggiore mortalità rispetto a quelli trattati con cristalloidi. Questo comunicato dell’ufficio di farmacovigilanza ufficializza il rischio ed introduce il divieto d’uso cautelativo.
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest?
Un trial randomizzato per valutare l’effettivo beneficio della somministrazione di un cocktail di adrenalina, vasopressina e metilprednisolone durante l’arresto cardiaco. I pazienti trattati col “cocktail” hanno un beneficio sulla sopravvivenza e un migliore outcome neurologico. Ancora niente di definitivo ma forse una buona strada da esplorare. Ne sentiremo parlare in futuro.
Evaluation of Paramedic Utilization of the Intubating Laryngeal Mask Airway in High-Fidelity Simulated Critical Care Scenarios.
Se nella gestione delle vie aeree da una parte si tende sempre di più a ricercare il device perfetto per la visualizzazione della laringe, non bisogna dimanticare come i presidi sovraglottici siano una valida alternativa per la ventilazioen del paziente critico. Se poi ci permettono anche di intubare al via aerea in modo rapido e semplice sono i benvenuti. E’ il caso dell’intubating LMA che in questo studio dimostra di essere maneggevole e facilmente utilizzabile anche da novizi in presenza di una via aerea difficile.
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Tags: acute headache, aminophylline, cardiac arrest, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine