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ECG pediatrico in emergenza
11 GenChi non ha mai avuto dubbi sull’interpretazione dell’ECG pediatrico?
Frequenza, ritmo, morfologia sono completamente diversi da quello dell’adulto, ed alcuni aspetti a prima vista molto “pericolosi” sono in realtà assolutamente normali nel bambino.
In questo breve video-podcast Amal Mattu rivede alcuni concetti base dell’ECG pediatrico.
Non un compendio completo di elettrocardiografia pediatrica ma alcuni utlissimi concetti che possono migliorare la pratica quotidiana.
ECG seriati e cambiamenti dinamici del tratto ST
7 GenUomo di 67 anni riferisce dolore toraico tipico, risolto al momento del primo contatto medico.
Durante il trasporto verso l’ospedale di zona (non PTCA) lamenta recrudescenza dei sintomi.
Vengono registrati ECG seriati che dimostrano cambiamenti dinamici in senso ischemico del tratto ST in sede anteriore.
(Clicca sulle immagini per ingrandirle)
Immediatemente dirottato verso il vicino centro di emodinamica dove viene sottoposto a PTCA che dimostra occlusione critica con placca instabile dell’IVA.
Il tempo tra il primo contatto medico e la PTCA è di 35 min.
Gli ECG seriati ed il monitoraggio del trend del tratto ST devono essere ritenuti una manovra standard nella gestione del dolore toracico in medicina d’urgenza preospedaliera.
Dizziness and amyloidosis in prehospital.
4 Gen68 years old male referring dizziness and lighthead. Denies chest pain.
Pale cold sweating is laying on bed. Chest and abdominal examination are negative. Cardiac examination reveals arrithmiyc tones and free pauses. No smoking no diabetes.
His past history is positive for cardiac amyloidos (proteinuria Bence Jones k) triple A surgically corrected many years ago. Hypertension and AFib farmacologiccally cardioverted 1 year ago. He is in treatment with Propafenone 150×4, Ramipril and Warfarin. No smoking no diabetes.
This morning ha did a routine control ECG and echo. All the parameters where fine. The documentation is not with him right now so is not possible a proper confrontation with the actual findings.
Vital signs:
BP is 70/50, satO2 room air 98%.
The 12 leads EKG is shown below
and a longer monitor recording….
Which are the EKG findings?
When the patient is invited to stand refers presyncopal signs and tends to faint. BP drops and the skin become pale and sweaty
Which is the racommended management?
Blood exams are normal except TnI tha is slightly elevated (0,23) and the INR is 3
Which is your diagnosis?
Episodio presincopale in Amiloidosi cardiaca
3 GenUomo di 68 anni riferisce da alcune ore sensazione presincopale, senso di testa vuota, sudorazione algida.
E’ pallido e sudato. Giace disteso sul letto con le gambe sollevate. Torace ed addome negativi, obiettività neurologica nei limiti.
La sua storia patologica parla di un’amiloidosi AL (prevalentemente cardica, con proteinuria di BJ cat. K, funzione renale conservata), di un pregresso intervento per endoprotesi su AAA. E’ Iperteso in trattamento con ramipril. Un anno fa ha avuto un episodio di FA persistente cardiovertita farmacologicamente. Da allora assume Rytmonorm 150×4 e Coumadin. Non fuma, non è diabetico.
Questa matitna aveva effettuato un ECG ed un Ecocardiogramma di controllo che lui riferisce come nella norma ma di cui non esibisce la documentazione.
La PA attuale è 70/50, satO2 in aria 98%.
Questo è l’ECG a 12 derivazioni.
e questa una stirp più lunga per una migliore definizione del ritmo
Qual’è la diagnosi elettrocardiografica?
Il paziente appena invitato a mettersi seduto lamenta senso di svenimento, diventa pallido e compare sudorazione algida. I sintomi regrediscono in clinostatismo.
Cosa fareste a questo punto?
Il profilo ematochimico in DEA è nella norma (emocromo, elettroliti, creatinina, funz epatica, pancreatica e glicemia) a parte un lieve movimento degli enzimi cardiaci (TnI 0,23) e 3 di INR.
Qual’è la vostra ipotesi diagnostica?
La derivazione di Lewis per l’interpretazione elettrocardiografica delle tachicardie ritmiche a complessi larghi
19 DicMolti criteri ellettrocardiografici e clinici sono stati individuati nel corso degli anni per distinguere tra aberranza ed ectopia in corso di tachicardie ritmiche a complessi larghi, ma nessuno di essi ha mai raggiunto livelli di specificità e sensibilità tali da permettere di fare diagnosi.
La derivazione di Lewis ( Lewis T. Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5th ed.London, UK: Shaw and Sons; 1931:87–100) amplificando l’attività atriale se presente, permette di stabilirne il rapporto con il QRS e di fare diagnosi certa sull’origine della tachiaritmia.
La presenza di dissociazine atrioventricolare individua con certezza l’origine ventricolare (ectopia) dell’aritmia.
Per registrare la derivazione di Lewis basta posizionare le derivazioni degli arti come indicato dalla figura derivata dal lavoro originale di Lewis, portare la velocità di scorrimento della carta a 50 mm/s e la calibrazione a 1mV=20 mm per permettere di individuare anche un’attività atriale di basso voltaggio in corso aritmie ad alta frequenza.
References:
- Lewis T. Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5th ed.
London, UK: Shaw and Sons; 1931:87–100. - Annelies L.M. Bakker, Gerard Nijkerk, Björn E. Groenemeijer, Reinier A. Waalewijn,The Lewis Lead : Making Recognition of P Waves Easy During Wide QRS Complex Tachycardia Circulation 2009, 119:e592-e593
- Wallace Rodrigues de Holanda-Miranda,LEWIS LEAD ENHANCES ATRIAL ACTIVITY DETECTION IN WIDE QRS TACHYCARDIA, The Journal of Emergency Medicine,2009
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Aberranza od ectopia nelle tachiaritmie a complessi larghi: un metodo “one step” per fare diagnosi.
25 SetLa diagnosi elettrocardiografica delle tachiaritmie a complessi larghi pone spesso il medico d’urgenza di fronte ad un dilemma culturale e clinico.
La localizzazzione del foco ectopico o il riconoscimento dell’aberranza infatti non sono un mero esercizio accademico ma un’informazione determinante per il proseguio del percorso terapeutico.
Molti metodi che utilizzano criteri clinici e morfologici sono stati indicati come adiuvanti nella diagnosi in caso di tachiaritmie a complessi larghi.
I criteri clinici si sono dimostrati nel corso degli anni poco affidabili ed addirittura fuorvianti.
I criteri morfologici hanno specificità e sensibilità tra di loro diverse.
Tra tutti quello che sicuramente ha riscosso più fortuna è il metodo di Brugada.
Attribution: ALIEM Academic Life In Emergency Medicine
Il metodo di Brugada è sicuramente poco maneggevole nel setting dell’emergenza, perchè è multi-step e quindi di difficile memorizzazione ed applicabilità.
Il metodo R-Wave Peak Time (RWPT) è sicuramente un metodo di semplice uso e di facile memorizzazione.
E’ one-step e si applica in derivazione D2 che è la derivazione più comunemente usata quando facciamo diagnosi di ritmo dal monitor-defibrillatore
Consiste nel misurare l’intervallo tra la fine dell’isoelettrica e il primo cambiamento di direzione dell’asse del QRS.
Attribution: ECGpedia.org
La diagnosi di Tachcicardia Ventricolare può essere posta quando questo intervallo ≥ 50 ms.
Il criterio dimostra una buona sensitività e specificità, anche se è stato finora validato su un campione limitato di pazienti
Quello che sembra l’uovo di colombo nelle tachiaritmie a complessi larghi in effetti introduce un criterio interessante, ma pone la difficile condizione di dover calcolare con precisione la fine dell’isoelettrica ed il cambio di direzione dell’asse del QRS, per poterlo applicare correttamente.
Bottom line:
Aberranza o ectopia?
I criteri clinici sono inaffidabili e fuorvianti.
I criteri morfologici classici e multi-step sono difficilemtne applicabili in emergenza.
Il metodo R-Wave Peak Time (RWPT) è affidabile e riproducibile.
E’ auspicabile una misurazione elettronica del criterio da esso utilizzato per renderlo applicabile.
Sono sicuramente necessari studi che lo validino su un campione più ampio di pazienti.
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