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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

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Cost-utility analysis of prehospital spine immobilization recommendations for penetrating trauma

Le recenti linee guida sul trauma preospedaliero delle American College of Surgeons, non consigliano l’immobilizzazione spinale nel trauma penetrante vista la bassa incidenza di lesioni spinali instabili in questo tipo di trauma.
In quest’analisi viene rafforzata questa indicazione anche su una base di rapporto tra costi ed efficacia.

Avoiding Circulatory complications during endotrachela intubation and initiation of positive pressure ventilation

La stabilità emodinamica del paziente in cui viene gestita in modo invasivo la via aerea è un target fondamentale nella gestione del paziente critico. L’aumento della pressione intratoracica e quella della pressione all’interno dell’atrio destro comporta una diminuzione del ritorno venoso e predispone all’instabilità emodinamica. Pensarci ed attuare manovre preventive (fluidi, attenzione all pressioni di ventilazione, bassi volumi) aiuta ad evitare complicanze gravi ed a volte fatali. In quest o articolo una review completa dell’argomento.

Exhaled CO2 Predicts Mortality Risk in Pre-Hospital Patients

La capnografia può giocare un ruolo fondamentale per escludere la presenza di chetoacidosi diabetica. Valori superiori a 24,5 mmHg escludono la presenza di chetoacidosi nel paziente con iperglicemia, con una sensitività e specificità del 90%. Un altro ottimo motivo per usare la capnografia nel paziente critico

PLATO Controversy Hits the Wall Street Journal

Ancora polemiche su PLATO. Sulla sua conduzione e sulle conclusioni di quello che ad oggi è lo studio fondamentale per l’uso del Ticagrelor nello STEMI.

Retrospective Analysis of Etomidate Versus Ketamine for First-pass Intubation Success in an Academic Emergency Department

In questo studio retrospettivo la Ketamina si dimostra ugualmente efficace se usata in alternativa all’Etomidate per la RSI in termini di successo al primo tentativo di intubazione. Per chi avesse ancora bisogno di argomenti a favore di questo bellissimo farmaco.

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Tag:ACR, advanced airway management, antiaggreganti, Antiaggregazione, antiplatelets, arresto cardiaco, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, gestione avanzata delle vie aeree, litterature review, medicina d'urgenza, post resuscitative care, post-rianimazione, prehospital emergency medicine, sindromi coronariche acute, Stroke, Ticagrelor

Per la prima Review del 2014 un menù corposo per palati sopraffini.

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Accidental-Hypothermia

Dal NEJM un punto fermo sul trattamnto del paziente ipotermico. Dai criteri diagnostici al prehospital care al trattamento intraospedaliero. Ed un algoritmo di trattamento preziosissimo basato sulle più recenti evidenze.

Effect of prehospital ultrasound on clinical outcomes of non-trauma patients—A systematic review

L’utilizzo dell’ecografia preospedaliera sta diventando oramai uno standard riconosciuto nei sistemi d’emergenza anche preospedalieri. La sua utilità va oltre la classica indicazione nei pazienti traumatizzati. Il riconoscimento delle cause reversibili di ACR,  l’utilizzo nella diagnosi differenziale del dolore toracico e della dispnea la rendono uno strumento diagnostico utile, di facile uso e con una curva di training breve per il medico d’emergenza.

In questo articolo gli autori conducono una review sistematica sull’utilizzo dell’eco preospedaliero su pazienti non traumatici. Concludono che ancora non esistono lavori randomizati che ne indichino, oltre al beneficio clinico-dignostico che non ha bisogno di evidenze, l’incidenza sull’outcome.

Prehospital Rapid Sequence Intubation Improves Functional Outcome for Patients With Severe Traumatic Brain Injury

La gestione invasiva delle vie aeree è tutt’oggi oggetto di dibattito. Migliora o peggiora l’outcome, meglio preceduta dai farmaci o è indifferente.

Questi due articoli a dimostrazione della confusione che regna sovrana hanno conclusioni diametralmente opposte in merito a questo stesso argomento. A voi decidere quale dei due dia le indicazioni maggiormente attendibili.

Rapid BloodPressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage

Il controllo della PA sistemica nel paziente con sanguinamento cerebrale acuto. Il confronto tra un approccio aggressivo (traget di PAS inferiori ai 140) ed uno attinente alle attuali linee guida.

Secondo questo studio mentre l’approccio aggressivo non risulta avere effetti positivi sulla mortalità, raggiunge una significatività statistica il suo beneficio sulla disbilità residua. Studio potente e ben condotto apre la strada ad ulteriori conferme sul beneficio di un trattamento aggressivo della PA nei pazienti con emorragia cerebrale.

Revised standards for statistical evidence

Odd ratio? P values? Likelihood? Quando leggiamo i risultati di uno studio incontriamo molto spesso questi termini. Essi sono frutto del teorema di Bayes e sono alla base di tutte le moderne analisi di interferenza statistica. In questo articolo l’autore mette in luce le controversie legate agli attuali parametri di riferimento dei più comuni indici statistici, che sono la base delle analisi di tutti gli studi clinici, e propone una nuova chiave di lettura con nuovi e più stretti indici di riferimento che mettono in discussione la validità della maggior parte degli studi fin ora condotti.

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Novità e conferme dal 2013 appena trascorso.

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Comparing three CPR feedback devices and standard BLS in a single rescuer scenario- A randomised simulation study

Vista la rilevanza che il massaggio cardiaco riveste nella rianimazione cardiopolmonare, le aziende stanno producendo con sempre maggiore continuità strumenti per il controllo/feedback della sua efficacia. Oggetto di questo studio simulato sul manichino sono tre dei modelli più comuni (PocketCPR, CPRmeter, iPhone app). I risultati dimostrano come la qualità del massaggio cardiaco rimanga sub-ottimale nonostante l’utilizzo del dispositivo e come l’utilizzo di un device produca solo ritardo nell’inizio del massaggio con peggioramento dell’outcome.

Glaxo’s New Doc-Pay Policy Mostly Pleases Critics

Due novità importanti sono state annunciate da Glaxo lo scorso 17 Dicembre 2013. La casa farmaceutica, una delle maggiori in Big Pharma, annuncia che dal 2016 non finanzierà più medici per pubblicizzare i suoi farmaci ad altri medici. Ha annunciato inoltre che dal 2015 i suoi informatori non verranno più retribuiti, come avviene ora, in base alle prescrizioni di un determinato farmaco nella loro area di competenza, ma in base alla loro preparazione, alla qualità del servizio prestato ai medici ed all’andamento generale della compagnia. Un passo, anche se minimale, verso un corretto rapporto tra industrie farmaceutiche e medici? Leggete i commenti nell’articolo di Medscape e riflettete.

Un team italiano del Dipartimento di Medicina d’Urgenza dell’Università di Firenze, guidato da Maurizio Zanobetti ed Alberto Conti composto da giovani virgulti e prossimi specialsti in Medicina d’urgenza, propone un interessantissimo lavoro sul valore prognostico dell’ecocardiografia nell’embolia polmonare. Dimostrano come la valutazione degli indici di performance ecografici del ventircolo destro siano altamente predittivi sulla prognosi dei pazienti vittima di embolia polmonare. Da non perdere!

Rhythm Versus Rate Control Therapy and Subsequent Stroke or Transient Ischemic Attack in Patients With Atrial Fibrillation

Controllo del ritmo o controllo della frequenza nella Fibrillazione atriale? Quali delle due strategie espone a minore rischio di stroke ischemico i pazienti con FA persistente? In questo studio osservazionale di lunga durata (8 anni) condotto in Canada, il controllo del ritmo segna  un punto decisivo a suo favore.

Tranexamic Acid for Patients With Traumatic Brain Injury A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial

Dopo CRASH2 l’uso dell’acido Tranexamico è entrato a far parte di tutti i protocolli di gestione del trauma (con alcune controversie ma moltissimo entusisasmo).In questo studio randomizzato, controllato ed in doppio cieco, che ha arrulato un limitato numero di pazienti (238) è stato indagata l’utilità del farmaco (2 g in bolo) sull’emorragia cerebrale di pazienti con trauma cranico da moderato a severo (GCS 4-12) con non immediate indicazioni neurochirurgiche. I risultati (valutati sulla progressione dell’emorragia) anche se favorevoli non sono per ora satisticamente significativi (visto anche lo scarso numero di pazienti arruolati), ma incoraggiano l’istituzione di nuovi e più larghi studi in merito a questo aspetto.

Vasopressin, Steroids, and Epinephrine and Neurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac Arrest

Chest Compression Alone Cardiopulmonary Resuscitation Is Associated With Better Long-Term Survival Compared with Standard Cardiopulmonary Resuscitation

Due delle novità più importanti, su cui si baseranno verosimilmente le tendenze per le nuove linee guida ALS, in ambito di rianimazione cardiopolmonare. L’utilizzo di un novo promettente cocktail farmacologico (Vasopressina, Adrenalina, Metilprednisolone) in ambito di rianimazione cardiopolmonare e l’impatto favorevole della RCP solo compressione (per ora limitata alle istruzioni prearrivo fornite telefonicamente da parte della centrale operativa) sull’outcome dei pazienti in ACR. Ne sentiremo sicuramente parlare in futuro!

Diluting the benefits of hemostatic resuscitation- A multi-institutional analysis

Le strategie per la rianimazione volemica si sono evolute nel corso degli anni. Attualmente, nell’ambito della Damage Control, la tendenza è verso il massive transfusion protocol (MTP) con elevato rapporto plasma/globuli rossi infusi (High Ratio Resusscitation) . In questo studio multicentrico (il primo di questo genere condotto in più di un Trauma Center) si conferma la superiorità di questa strategia, e si evidenzia come la somministrazione di cristalloidi abbia impatto sicuramente negativo sull’outcome, in modo direttamente proporzionale alla quantità infusa. Quindi in fase precoce, anche sul paziente con instabilità emodinamica, si conferma la necessità di target pressori bassi (PAS 90) con bassa aggressività nella reinfusione volemica (1L ripetibile a raggiungimento del target).

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Questa settimana su MEDEST Review si parla di stroke, gestione delle vie aeree, ACR e sindromi coronariche acute.

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Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke.

Il controllo della pressione nei pazienti affetti da stroke in urgenza è sempre un tema dibattuto. In questo studio randomizzato di oltre 2000 pazienti l’uso precoce degli anti-ipertensivi non è correlato a nessun beneficio sugli outcome clinici (sopravvivenza e disabilità) sia a breve che a lungo termine.

Factors Influencing the Decline in Stroke Mortality

L’American Heart Association fa il punto sull’epidemiologia dello stroke e sui motivi che ne hanno ridotto la mortalità tanto da farlo passare dal terzo al quarto posto come causa principale di morte. La riduzione della mortalità per stroke interessa tutta la popolazione e non fa differenza tra sessi e gruppi etnici. Il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, in particolare l’ipertensione, sembra essere uno dei motivi per cui si muore meno di stroke. L’utilizzo dell’evidence based medicine anche in tema di salute pubblica, individuando le cause predisponenti, viene indicata come la strada per ridurre la mortalità per questa come per altre cause di morte. La prevenzione quindi, prima che gli interventi terapeutici, sembra incidere sulla mortalità di questa patologia in cui la ricerca scientifica spesso sembra brancolare nel buio tra controversie e conflitti d’interesse.

Questo studio è stato condotto su una larga popolazione di pazienti adulti e non in arresto cardiaco e valuta i fattori che influenzano il successo del passaggio del tubo tracheale al primo tentativo tra medici d’emergenza e medici di altre specialità. Dall’analisi dei dati si evince che la percentuale di successo è significativamente maggiore per i medici d’emergenza e che i fattori che condizionano il successo al primo tentativo sono l’esperienza, la difficoltà della via aerea e l’utilizzo dei farmaci per assistere l’intubazione. Nello studio vengono inoltre analizzati altri fattori, come l’utilizzo di score di previsione della via aerea difficile e l’utilizzo del videolaringoscopio; vi consiglio una lettura approfondita per apprezzare la completezza dell’analisi.

The use of the laryngeal tube disposable by paramedics during out-of-hospital cardiac arrest- a prospectively observational study (2008 – 2012)

L’utilizzo dei presidi extraglottici nell’arresto cardiaco, per la velocità d’iserzione e la minima interruzione delle compressioni che essa comporta, è diventato uno standard nel trattamento dell’arresto. Le case produttrici dichiarano pochissimi episodi avversi legati alla tecnica d’utilizzo, ma spesso nell’esperienza quotidiana sembra che le cose vadano diversamente. In questo studio osservazionale che riporta in modo sistematico un’esperienza quadriennale con il Tubo Laringeo vengono evidenziate difficoltà operative che vanno oltre quelle comunemente segnalate e che, se conosciute possono essere adeguatamente prevenute e quindi evitate.

PLATO:Ticagrelor Wrangling Continues, as All Eyes Look to PEGASUS

Ferve ancora il dibattito sull’uso dei nuovi antiaggreganti nello STEMI. MEDEST ha già ampiamente trattato la storia di PLATO (Ticagrelos vs Clopidogrel), delle perplessità che esso ha suscitato nella comunità scientifica, e di come la giustizia civile americana abbia aperto un’indagine in merito (leggi il post). In questo articolo uno dei maggiori investigatori di PLATO (Lars Wallentin) risponde ai detrattori dello studio entrando nel merito di tutte le perplessità suscitate. Nel commento dell’editore comunque si sottolinea come un nuovo studio in merito al Ticagrelor (PEGASUS) che ha concluso il reclutamento ed i cui risultati sono attesi a breve può fornire elementi ulteriori di valutazione in merito alla sicurezza ed all’efficacia del farmaco.

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