Il trattamento dell’edema polmonare acuto cardiogeno, a parte l’introduzione della Ventilazione non invasiva come trattamento di prima linea, nella sua parte farmacologica non ha subito alcun cambiamento da oltre 40 anni.
Nonostante i vecchi concetti fisiopatologici (sovraccarico di volume, modello cardio-renale) che ne erano ritenuti la base etio-patogenetica, siano stati completamente contraddeti dalle moderne evidenze (redistribuzione dei liquidi e modello neuro-ormonale), alcuni cardini della terapia medica tengono ancora conto dei vecchi e superati modelli fisiopatologici.
Quali sono le verità sulla fisiopatologia ed il trattamento dell’edema polmonare acuto?
Quali sono le leggende metropolitane che ancora popolano la nostra pratica quotidiana?
Leggete il report di questa breve twitter story ed alla fine avrete le idee molto più chiare:
Myths about the Treatment of Acute Pulmonary Edema.
by Anand Swaminathan @EMSwami
In APE (Acute Pulmonary Edema), the first ten minutes of management dictate the course of the patient. This is where we can save a life.
Urban Legend #1 – Loop diuretics are 1st line therapy in treatment of APE
References:
-
ACEP clinical policy http://1.usa.gov/JyiSSN states aggressive diuretic monotherapy unlikely to be beneficial
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Good overview of APE treatment http://1.usa.gov/1koxlBf – “diuretics are not the ideal 1st-line therapy for most patients
The Truth #1 – Loop diuretics are not recommended as 1st line treatment in APE
Urban Legend #2 – Patients presenting with APE are volume overloaded
References:
-
bit.ly/1gC5DMr most pt w/ APE have incr cardiac filling pressure but minimal change in baseline/dry weight
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1.usa.gov/1gC5HvQ > 50% pt w/ APE had weight gain < 2 lbs on presentation
-
bit.ly/1bO3DeU Pulm edema results from fluid shifts not fluid gain
-
Vascular Congestions DOES NOT equal fluid overload
The Truth #2 – Most patients with APE are not fluid overloaded and thus, do not require diuresis
Urban Legend #3 – Loop diuretics are harmless in APE treatment so just give them
References:
- Furosemide alone caused increased PCWP in first 20 minutes http://1.usa.gov/19C4Tmc
- bit.ly/1aEzyyI furosemide activates renin-angiotensin-aldosterone system + sympathetic nervous system
- 1.usa.gov/1gdZfKt furosemide decr GFR (assoc w/ worse outcomes), cardiac output (up to 20%) and incr afterload
The Truth #3 – Loop diuretics are harmful early in the management of APE and should be withheld
Urban Legends bottom line – There is no role for furosemide in the management of APE
Bonus Urban Legend – Morphine should be part of the initial APE algorithm
References:
- ADHERE analysis http://1.usa.gov/KAtOjL morphine assoc w/ incr mech vent (15.4% vs 2.8), incr ICU admit + mortality
- Morphine in APE assoc w/ incr ICU admit (OR 3.08) and intubation (OR 5.04). Mechanistically flawed http://1.usa.gov/17t6M4X
The Truth – Morphine is harmful in APE and should be completely dropped from treatment algorithm
Bottom line:
Quello che davvero funziona, secondo evidenze e congruità fisiopatologica, nel trattamento d’emergenza dell’edema polmonare acuto è:
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Ventilazione non invasiva
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Nitrati ad alte dosi
Quello che è solo frutto di retaggio culturale e non ha attuale supporto di evidenze e di razionale fisiopatologico (e quindi potenzialmente dannoso) è:
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Furosemide
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Morfina (ndr. se non per aumentare la compliance alla NIV nel paziente agitato)
Quindi per la prossima volta che incontrate un Edema polmonare acuto, in un paziente emodinamicamente “competente” (attentia al compenso emodinamico, lo shock cardiogeno è un’altra storia), che siate fuori o dentro l’ospedale, proponiamo una scaletta mentale che possa guidare l’approccio in urgenza:
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Diagnosi clinico-anamnestica
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Conferma ecografica
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Monitoraggio parametri vitali (NIBP, FC, FR, SaO2, EtCO2)
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O2 ter (28-50%) tit. a SaO2 94-98%
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Opzionale- Per i pazienti agitati o poco complianti alla NIV Fentanyl/Morfina per via intranasale
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Inizio NIV (CPAP o BiPAP)
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Monitoraggio ogni 3 min della PA
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Accesso venoso periferico/ Prelievi ematici
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Nitrosorbide 5 gm in 10 ml a boli di 2 ml (1 mg) titolandoli sulla PAS (ogni 3 min). Target PAS 130 mmHg
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Controllo frequente delle variazioni dei parametri vitali (in particolare (FR, FC e NIBP) e decisioni clinico terapeutiche mirate in base ad esse
References:
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MEDEST 
MEDEST Review 19. Il meglio della letteratura internazionale.
25 FebAncora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.
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AHA:ASA Guideline on Stroke With Brain Swelling
Aggiornamento linee guida da parte della AHA ed ASA. Torvate la collezione completa delle linee guida più attuali e liberamente scaricabili su MEDEST alla pagina dedicata.
Chest compression depth and survival in out-of-hospital cardiac arrest
L’importanza delle compressioni toraciche sottolineata dalle linee guida attuali, analizzata in uno studio prospettico. Si rivela come più sono profonde le compressioni, maggiori sono le probabilità di ripresa del circolo e come anche la probabilità di outcome neurologico favorevole sia maggiore all’aumentare della profondità del massaggio cardiaco. Quindi push fast, ma soprattutto push deep!
FAST-MAG- No Benefit of Prehospital Magnesium in Stroke
L’uso del Magnesio come neuroprotettore è stato, per la prima volta, studiato in un trial preospedaliero sull’uomo. Lo studio in questione FAST-MAG che coinvolge un gran numero di servizi d’emergenza territoriale, ha però fallito gli end-point primari. I risultati presentati recentemente dagli investigatori, che fanno parte del gruppo NIH-NINDS, hanno dimostrato che la somministrazione del Magnesio non produca effetti benefici nei pazienti affetti da stroke ischemico, verosimilmente per un inibito passaggio della barriera emato-ecefalica.
Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
Long-term Retention of Cardiopulmonary Resuscitation Skills After Shortened Chest Compression – only Training and Conventional Training- A Randomized Controlled Trial
Visto le nuove tendenze delle linee guida sulla rianimazione cardiopolmonare ha ancora senso investire tempo e risorse nel formare operatori sanitari e laici sulla rianimazione cardiopolmonare classica? Questo studio randomizzato ha comparato l’efficacia di brevi programmi di training focalizzati sulle sole compressioni toraciche ripetto a quelli tradizionali in termini di persistenza del messaggio formativo a 6 mesi ed un anno. Si è così dimostrato come nel gruppo di persone sottoposte a training sul solo massaggio, l’efficacia della formazione sia più persistente nel tempo.
Physician Presence in an Ambulance Car Is Associated with Increased Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Prospective Cohort Analysis
In questo studio giapponese la presenza di un medico in ambulanza è associata al miglioramnto dell’outcome del paziente soccorso. Fin qui nienete di sconvolgente. Allora qual’è la particolarità? Che il sistema di emergenza territoriale nipponico non prevede un medico sui mezzi di soccoros e che i medici a cui lo studio si riferisce siano presenze assolutamente casuali e con background formativo vario (anche non inerente la medicina d’urgenza). Che il medico per la sua sola presenza sia taumaturgico?
Pleural Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Pneumothorax
Un punto fermo sulla diagnostica del pneumotorace. Questa review di letteratura sancisce la superiorità della tecnica ecografica su quella radiologica. Per approfondire i messaggi chiave dell’articolo leggete il post di MEDEST.
Validation of an accelerated high-sensitivity troponin T assay protocol in an Australian cohort with chest pain
La valutazione del paziente con dolore toracico è uno dei punti chiave nella vita professionale di un medico di medicina d’urgenza. L’utilizzo dei test per la Troponina ad alta sensibilità ha sicuramente dato una mano in questo senso. Il dosaggio dell’enzima a 2 ore (invece che a 6) combinato con fattori clinici ed anamnestici di rischio per eventi cardiovascolari si è dimostrato, come testimoniato da questo ampio studio australiano, affidabile nella stratificazione dei pazienti che si presentano con dolore toracico, per escludere eventi ischemici.
Puoi trovare la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link
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Tags: ACR, advanced airway management, Antiaggregazione, antiplatelets, arresto cardiaco, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, gestione avanzata delle vie aeree, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine, sindromi coronariche acute, Stroke