La valutazione del paziente con alterazione dello stato di coscienza in medicina d’urgenza non può prescindere dall’utilizzo del GCS. Tutti lo consigliano, lo inseriscono come scala di valutazione dello stato neurologico nelle cartella clinica,ma quanti lo ricordano veramente? Quanti lo usano in emergenza per prendere le decisioni critiche? Ma sopratutto è lo strumento adatto al nostro contesto lavorativo?
Un editoriale pubblicato da Steven Green nel 2011 su Annals of Emergency Medicine analizza in modo critico questi aspetti.
Il Glasgow Coma Scale è stato proposto per la prima volta, nel 1974, dai neurochirughi Graham Teasdale e Bryan Jennet, professori dell’Università di Glasgow.
- Il GCS era pensato per il monitoraggio “bedside” del paziente in reparto neurochirurgico. Non è stato creato per il paziente traumatizzato e meno che mai per l’utilizzo in emergenza. Gli stessi Teasdale e Jennett, nel 1978 scrivono: “We have never recommended using the GCS alone, either as a means of monitoring coma, or to assess the severity of brain damage or predict outcome.“
- Il GCS attualmente viene utilizzato per il monitoraggio del paziente con alterazione dello stato di coscienza e per la comunicazione tra professionisti sanitari, ma uno studio dimostra come solo nel 38% dei casi concideva e nel 33% dei dati riportati variava per più di 2 punti tra un professionista e l’altro. La sua precisione e riproducibilità è quindi largamente sopravvalutata.
- Nell’utilizzo corrente il GCS è riportato come somma di tre scale (E,M,V) che però chiaramente non sono equivalenti dal punto di vista clinico e predittivo dell’outcome. Gli studi effetuati infatti dimostrano come valori equivalenti di GCS hanno valore prognostico differente a secondo delle combinazioni che portano a quel determinato valore. Per esmpio un GCS di 4 può risultare da differenti combinazioni con outcome di sopravvivenza diversi: 2/1/1 (sopravvivenza = 0.52), 1/2/1 (sopravvivenza = 0.73), 1/1/2 (sopravvivenza = 0.81).
- Nonostante sia ormai universalemnte accettato in pratica anche i neurochirurghi lo calcolano corretamente solo nel 56% dei casi. I medici militari, come riportato in questo studio, ne hanno una scarsa conoscenza (solo il 15% lo ricorda correttamente). Una recente analisi sul suo utilizzo ribadisce come anche personale formato al suo utilizzo lo calcoli correttamente solo in una piccola percentuale dei casi (tra il 20 ed il 37% nei casi di GCS tra 7 e 12).
- Il suo utilizzo come sturmento decisionale in medicina d’urgenza è molto discutibile. Avete mai intubato un paziente esclusivamente sulla base del calcolo del GCS? O la decisione della gestione delle vie aeree è prettamente clinica e poi, a posteriori viene ricostruito un valore di Glasgow per rafforzarne la validità?
Forse è giunto il tempo per riconsiderare l’utilizzo del GCS in medicina d’urgenza.
L’utilizzo di scale più semplici, di più facile applicabilità e più fedelmente riproducibili potrebbe portare ad un correlazine migliore con l’outcome ed a fornire uno strumento più utile per le decisioni critiche al professionista dell’emergenza sanitaria.
Tags: Coma, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, GCS, Glasgow, medicina d'urgenza, Neurologia, Neurology, prehospital emergency medicine, Scale, trauma
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Questa settimana su MEDEST review:
Aminophylline for cardiac arrest
L’uso dell’aminofillina durante l’arresto cardiaco extraopsedaliero basa il suo razionale sull’attività antagonista del farmaco nei confronti dell’adenosina che esacerba la bradiasistolia e diminuisce l’effetto delle catecolamine somministrate durante le manovre di rianimazione. Questa review identifica 5 studi sull’argomento, ed analizza l’effetto della somministrazione dell’Aminofillina su vari outcome nell’arresto cardiaco bradiasistolico. Gli autori concludono che non vi è evidenza di alcun beneficio su nessuno degli end-points presi in considerazione.
Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache
Uno studio multicentrico randomizzato valuta la sensibilità e la specificità dei crtieri di Ottawa per escludere la presenza di emorragia sub-aracnoidea in pazienti con cefalea. Buona sensibilità ma scarsa specificità consigliano di attendere ulteriori evidenze prima di utilizzarli sul campo, ma le premesse sono incoraggianti.
Comunicazione sul divieto di utilizzo cautelativo per i medicinali per uso infusionale contenenti amido idrossietilico (HES)
Stop all’uso di colloidi contenenti l’amido idrossietilico (HES). I pazienti critici trattati con collodi a base di HES (Voluven, Amidolite ecc…) hanno un maggiore rischio di sviluppare insufficienza renale ed una maggiore mortalità rispetto a quelli trattati con cristalloidi. Questo comunicato dell’ufficio di farmacovigilanza ufficializza il rischio ed introduce il divieto d’uso cautelativo.
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest?
Un trial randomizzato per valutare l’effettivo beneficio della somministrazione di un cocktail di adrenalina, vasopressina e metilprednisolone durante l’arresto cardiaco. I pazienti trattati col “cocktail” hanno un beneficio sulla sopravvivenza e un migliore outcome neurologico. Ancora niente di definitivo ma forse una buona strada da esplorare. Ne sentiremo parlare in futuro.
Evaluation of Paramedic Utilization of the Intubating Laryngeal Mask Airway in High-Fidelity Simulated Critical Care Scenarios.
Se nella gestione delle vie aeree da una parte si tende sempre di più a ricercare il device perfetto per la visualizzazione della laringe, non bisogna dimanticare come i presidi sovraglottici siano una valida alternativa per la ventilazioen del paziente critico. Se poi ci permettono anche di intubare al via aerea in modo rapido e semplice sono i benvenuti. E’ il caso dell’intubating LMA che in questo studio dimostra di essere maneggevole e facilmente utilizzabile anche da novizi in presenza di una via aerea difficile.
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Tags: acute headache, aminophylline, cardiac arrest, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine