Tag Archives: emergency

I have a dream…..

22 Giu

Sogniamo un sistema senza fili, fatto di tablet con software open source, per ricevere e monitorare i parametri vitali in tempo reale, per visualizzare le immagini della laringoscopia senza avere un videolaringoscopio, per compilare ed archiviare la cartella clinica.

Sogno un sistema moderno, non futuristico ma che sfrutti la tecnologia che tutti noi usiamo quotidianamente per informarci per comunicare per giocare…..anche per curare meglio i pazienti critici.

iPhone multi

Paziente con iperglicemia? Vuoi sapere se ha una chetoacidosi diabetica? Usa il capnografo!

16 Giu

capnograph_header

Troviamo un paziente diabetico e confuso. Facciamo subito uno stick glicemico. Ha 300 di glicemia! Perchè è confuso, ha una chetoacidosi diabetica o dobbiamo guardare altrove?

In un recente studio pubblicato sul West Journal of Emergency Medicine dal titolo “Predictive value of capnography for diagnosis in patient with suspected diabetic ketoacidosis in the emergency depatment” gli autori hanno esaminato 181 pazienti con glicemia superiore a 250 mg/dl e sospetta chatoacidosi diabetica.

In 62 di essi la diagnosi di chetoacidosi diabetica veniva confermata dalla presenza di corpi chetonici nelle urine ed acidosi metabolica (pH<7.3  bicarbonati <15 meq/dL).

Hanno dimostrato che un valore della capnografia superiore a 24,5 aveva un valore predittivo negativo dela patologia con una sensibilità ed una specificità del 90%.

Nonostante sia difficile individuare un valore di cut-off specifico (in questo studio 24,5 ha dimstrato una buona sensiblità e specificità, ma altri studi individuano valori differenti), si può affermare con sicurezza che una capnografia normale nei pazienti diabetici con iperglicemia esclude la chetoacidosi diabetica.

Quindi la prossima volta che vi trovate di fronte ad un diabetico confuso ed iperglicemico e dovete indirizzare la diagnosi, occhio al capnografo.

References:

Soleimanpour H et al. Predictive value of capnography for diagnosis in patient with suspected diabetic ketoacidosis in the emergency department. West J Emerg Med 2013

Capnography useful in identifyng patients with DKA

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Solo medicina basata sulle evidenze? Evidentemente….no!

13 Giu

man-jumping_logoLa moderna Medicina d’urgenza basa molte delle sue pratiche cliniche sulla Medicina basata sulle evidenze.

Ma veramente tutto ciò che non è randomizzato e controllato non esiste?

Il paradosso della dimostrazione dell’efficacia del paracadute con trials randomizzati e controllati, in accordo con il metodo EBM (The Parachute trial), provocatoriamente pone un quesito fondamentale:

  • Se le basi scientifiche di un qualsiasi intervento terapeutico sono già solide, e il beneficio per la popolazione notevole,  è eticamente corretto attendere trial di larga scala prima di attuarlo, ritardandone così i suoi potenziali benefici?

A questo interrogativo ha risposto in modo brillante un articolo del 2006 pubblicato sul BMJ Controversy Parachute approach to evidence based medicine che riporta alcuni esempi di malattie molto comuni nei paesi in via di sviluppo (HIV, disidratazione nei bambini, emorragia post-partum) e i cui rimedi attuati preventivamente rispetto agli esiti dei relativi trial hanno, salvato migliaia di vite umane.

Gli autori concludono che:

  1. In genere è necessario attendere i risultati di trails di buona qualità prima di adottare qualsiasi nuovo intervento terapeutico
  2. Se comunque le evidenze già disponibili sull’efficacia di un particolare intervento sono già convincenti, ed i benedfici potenziali grandi, l’eventuale ritardo nella sua adozione potrebbe essere non etico
  3. Gli esempi riportati nell’articolo, e che si riferiscono ai paesi in via di sviluppo, dimostrano il costo in termini di vite umane di tale eventuale ritardo.

La triade decisionale alla base della costruzione della Evidenced Based Medicine prevede un approccio integrato tra dati e espliciti (evidenze scientifiche derivati da trials di buona qualità) e taciti (esperienza clinica e bisogni del paziente).

MedInfo_EBMtriadImageLa decisione clinica infatti deriva dalla concomitanza di questi tre fattori:

  • Evidenze scientifiche
  • Esperienza clinica
  • Bisogni del paziente

La criticità arriva al momento della definizione del grado di qualità delle evidenze in base alla loro provenienza; quelle derivate dalla pratica clinica  e dall’esperienza vengono relegate alla base (grado inferiore) della piramide al cui apice (grado maggiore) stanno le evidenze scientifiche derivate da studi su larghe popolazioni di pazienti.

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La randomizzazione e la depersonalizzazione della ricerca scientifica così generata, mentre giustmente tende ad eliminare tutto ciò che di “non evidente” esiste in ricerca medica e ben si adatta ad un concetto di salute pubblica,  d’altra parte mantiene un gap incolmabile con quella che è la pratica medica quotidina incentrata sulla cura del singolo individuo.

Ma in pratica cosa si può fare:

  • E’ auspicabile l’integrazione dei dati espliciti, frutto delle evidenze, con il “tacit knowing” (elementi non espliciti) che si genera solo nel contatto diretto medico-paziente.
  • Il “tacit knowing” sta alla base della nostra formazione medica, come l’apprendimento del linguaggio sta ai bambini in età prescolare: non ha bisogno di insegnamento strutturato ma si apprende dall’esperienza diretta.
  • Il “tacit-knowing”, spesso sottovalutato o ridotto a dato soggettivo e quindi di minore dignità, è in effetti, proprio perchè “innato”, meno soggetto ai comuni bias dei dati espliciti;
  • Bisogna riconosce pari dignità ad entrambi i dati quelli “explicits” e quelli “tacits”.
  • Si deve tenere conto di entrambi gli elementi espliciti e taciti,nella formulazione dell’ipotesi diagnostica e della conseguente strategia terapeutica.

Si può e si deve andare quindi oltre l’uso esclusivo dell’EBM in ricerca medica ed in pratica clinica.

L’adozione di un atteggiamento integrato tra le evidenze  scientifiche esplicite derivate dai trials clinici(EBM) ed un “patient centered approach” frutto dell’esperienza clinica acquisita tramite il rapporto quotidiano del medico con i pazienti, deve rappresentare uno stimolo ed un intento per il futuro sviluppo del nostro approccio al paziente critico.

Deve essere sempre chiaro nella mente del medico di medicina d’urgenza quale sia il trattamento scientificamente più corretto per una determinata patologia, ma egli lo deve contestualizzare secondo la propria professionalità, ed attuarlo per il paziente che sta trattando in quel momento.

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English transcript

References:

Dolore epigastrico in diabetica

28 Mag

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Linee guida 2013 sulla gestione del paziente con trauma spinale. Novità per la Medicina d’urgenza preospedaliera

17 Mag

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Scarica le Linee Guida complete/Download Full Guidelines from Neurosurgery

CNS Spinal trauma management 2013 Selected Guidelines

Aggiornamento 2013 delle Linee Guida GOLD sulla diagnosi e la cura della BPCO

30 Apr

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Scarica le Linee Guida GOLD

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Gestione delle vie aeree nel trauma cranico severo: un caso clinico

20 Apr

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rt-PA e Stroke: IST-3 l’analisi dei risultati

10 Apr

Stroke 3

L’analisi detagliata dei dati dello studio più potente e promettente sull’uso del trombolitico nello stroke ischemico chiude definitivamente la discussione su uno studio nato per essere conclusivo, ma che ottiene il risultato, non solo di suscitare molti (e decisivi) dubbi, ma anche di scalfire alcune ragionevoli certezze.

Scarica la trascrizione del podcast

Scarica la Cronostoria dei trials sulla trombolisi nello stroke ischemico

Guarda la cronistoria dei trials sulla trombolisi nell’ictus ischemico

Leggi il post sul “pubblication bias”

Referencs:
  1. IST 3 Study The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen
  2. IST 3 analysys 2013
  3. Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review.
    JAMA. 2003;289:454-469.
  4. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review.
    BMJ. 2003;326:1167-1170
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