arresto cardiaco | MEDEST

Tag Archives: arresto cardiaco

MEDEST Review 14. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

18 Dic

Questa settimana ci occupiamo di ACR e post-resuscitative care.

Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!

Scaricate il full text ed approfondite gli argomenti d’interesse con altre fonti per un’informazione consapevole e quanto più possibile completa dei temi trattati.

A Feasibility Study of Cerebral Oximetry During In-Hospital Mechanical and Manual Cardiopulmonary Resuscitation

Un nuovo modo di monitorare, in modo non invasivo, gli sforzi rianimatori focalizza l’attenzione sulla perfusione e sull’ossigenazione cerebrale e può essere un passo avanti per la rianimazione cardiopolmonare . In questo piccolo studio l’utilizzo dell’ossimetria cerebrale dimostra come le compressioni meccaniche forniscano un cicolo ed un’ossigenazione cerebrale migliore rispetto a quelle manuali.

The impact of peri-shock pause on survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest during the Resuscitation Outcomes Consortium PRIMED trial

Un’ulteriore dimostrazione che l’interruzione del massaggio cardiaco è negativamente correlato all’outcome. In questo studio viene indagato l’impatto delle pause pre e post shock nei pazienti in ACR da ritmo defibrillabile. I risultati dimostrano come sia importante minimizzare al massimo l’interruzione del massaggio sia prima (durante la carica del defibrillatore) che dopo l’eroga della scarica per aumentare le probabilità di sopravvivenza.

Does untreated post-cardiac-arrest fever counteract the benefit of therapeutic hypothermia

Un tassello importante nella gestione del paziente post- arresto è sicuramente la gestione della temperatura. Nonostante tutte le evidenze disponibili puntino l’indice sull’ipertermia e sul suo controllo per il migliramento di tutti gli indici di outcome, in questa bellissima disamina gli autori individuano la mancanza di studi mirati al controllo della febbre che indivudui dei canoni di trattamento dei valori soglia di temperatura e indicatori sulla durata del trattamento stesso.

Pyrexia and neurologic outcomes after therapeutic hypothermia for cardiac arrest

E se l’ipertermia è sicuramente legata la peggioramento dell’outcome nell’immediato post-arresto, la febbre è un’evenienza comune nel periodo di “rewarming”. Questo studio i cui partecipanti sono stati sottoposti al trattamento indicato dal TTM trial (Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest) evidenzia come il rebound piretico nel paziente rewarmed (>48h) non influisce negativamente sull’outcome se non per temperature estreme (>38,7 C°).

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Sublingual microcirculation is impaired in post-cardiac arrest patients

The post-cardiac arrest microcirculation- More than meets the eye

Lo stato emodinamico ed in particolare quello microcircolatorio rappresenta una parte importante del complesso equilibrio post-rianimatorio. L’effettiva valutazione della microcircolazione viene valutata attraverso il circolo sublinguale, ed in questo trial, che coinvolge un numero limitato di pazienti, sembra essere direttamente correlata con lo stato emodinamico generale e con la probabilità di buono stato neurologico dei pazienti rianimati.

Phlebitis in Amiodarone Administration

Questo trial dimostra come le flebiti in situ di somministrazione dell’Amiodarone siano un realtà tangibile, soprattutto, ma non solo, se somministrato ad alti dosaggi. Anche dosaggi comunemente usati per la terapia delle tachiaritmie sono infatti a rischio di produrre reazioni locali importanti.

Da oggi trovi la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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Tag:ACR, arresto cardiaco, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, litterature review, medicina d'urgenza, post resuscitative care, post-rianimazione, prehospital emergency medicine

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MEDEST Review 13. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

2 Dic

Questa settimana parliamo di ACR, gestione avanzata delle vie aeree, accesso intraosseo e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Complication With Intraosseous Access

A dispetto dei lavori ufficiali molti di noi che lavorano con i dispositivi per l’accesso intraosseo evidenziano, senza nessun supporto di evidenze, problemi legati al dispositivo stesso che ne inficiano l’utilità clinica. In questo lavoro molto interessante, attraverso un questionario distribuito agli operatori si è voluta esaminare una casistica ampia di problemi legati a vari dispositivi per l’accesso intraosseo. E’ venuto fuori un quadro molto interessante forse più reale di quello offerto dalla letteratura.

Chest compression depth and survival in out-of-hospital cardiac arrest

Niente di nuovo ma una piacevole conferma. “Push hard” è sicuramente bene e influenza positivamante l’outcome neurologico.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Pushing harder, pushing faster, minimizing interruptions . . . But falling short of 2010 cardiopulmonary resuscitation targets during in-hospital pediatric and adolescent resuscitation

Quindi il massaggio cardiaco ben fatto è cruciale per la buona riuscita di una rianimazione; sicuramente dall’avvento delle linee guida 2010 la situazione è migliorata molto, ma ancora molta strada è da fare, secondo questo studio prospettico appena pbblicato, specie per quanto riguarda la profondità e la frequenza delle compressioni.

Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump

E da una cosa che sicuramente funziona, il massaggio cardiaco, ad una pratica che viene definitivamente esclusa da quelle che hanno evidenti effetti benefici in ACR. Il “thump” precordiale nel paziente monitorizato che va in ACR con ritmo defibrillabile, presente anche se “degradato” nelle linee guida 2010, secondo questo articolo è correlato a pochissimi ROSC ed a molti casi di peggioramento del ritmo.

Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest

E sempre in arresto cardiaco è ancora aperto il dibattito su quale sia il metodo migliore per la gestione delle vie aeree. Questo studio prospettico giapponese durato 5 anni che ha coinvolto 649359 pazienti, dimostra che i pazienti le cui vie aeree sono state gestite in modo invasivo (tubo OT o presidio sovraglottico) presentano un outcome peggiore rispetto a quelli ventilati a maschera.

Il sistema EMS giapponese è composto prevalentemente da tecnici formati alla tecnica dell’intubazione ma non da persoanle sanitario; i risultati di questo studio non sono quindi completamente sovrapponibili alla realtà italiana. Ma la sensazione che la gestione avanzata delle vie aeree è un’arma a doppio taglio in mani non esperte viene sicuramente rinforzata da questa pubblicazione

Continuous neuromuscular blockade is associated with decreased mortality in post-cardiac arrest patients

Nel tratamento post-rianimatorio molti sono i fattori che contribuiscono al buon outcome. Tra questi l’uso precoce dei bloccanti neuromuscolari (protratti per almeno 24 ore) può sicuramente contribuire allo scopo, come dimostrato dai pazienti coinvolti in questa analisi mirata di registro.

Un altro tassello nel controllo della ventilazioen del paziente che ha sostenuto il ROSC sul territorio in cui a ripresa del circolo non è la fine ma solo l’inizio di un cammino che si auspica virtuoso.

Da oggi trovi la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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Tag:ACR, arresto cardiaco, clinical decision rules, conflitto d'interessi, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, infarto miocardico, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine, STEMI

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MEDEST Review 12. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

25 Nov

Questa settimana parliamo di conflitto d’interessi, ACR, nuove evidenze sullo STEMI e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Conflicts of Interest- Concepts, Conundrums, and Course of Action

MEDEST da sempre promuove una lettura attiva di ciò che la letteratura internazionale propone. Uno dei fattori maggiormente confondenti nella stesura e nell’interpretazione dei lavori pubblicati è sicuramente il conflitto d’interessi.

“You may find it surprising that 68% of universities hold equity stakes in businesses that sponsor research on campus, and that there is a 2-to-1 chance that a researcher will take commercial considerations into account when choosing a research topic.”

Così recita l’introduzione del sito RCR (Responsable Conduct of Research) prodotto dalla Colmbia University. Una vera miniera per evitare di muoversi senza “precauzioni” tra le insidie della ricerca scientifica.

Non-publication of large randomized clinical trials- cross sectional analysis

Ed ancora in tema di consapevolezza e di conflitto d’interessi, questa analisi mette in evidenza come ben il 30% degli studi registrati non vengono mai diffusi. Tra questi la maggior parte sono sponsorizzati, ed oltre a non essere diffusi non rendono mai pubblici i dati ottenuti.

Abbiamo già altre volte sostenuto la campagna All Trials che promuove la registrazione, la pubblicazione e la diffusione dei dati di tutti i trials intrapresi. Questo bias nella pubblicazione dovuto a risultati non sempre in linea con gli interessi dei committenti, condiziona spesso l’informazione medica e la pratica clinica che ne deriva.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Mechanical Chest Compressions and Simultaneous Defibrillation vs Conventional Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest

L’uso dei massaggiatori esterni meccanici nell’arresto cardiaco è ancora controverso. A gennaio 2013 una metanalisi degli studi finora condotti sui due tipi attualmente disponibili, dimostrava un significativo vantaggio sull’outcome derivato dal loro utilizzo al posto delle compressioni manuali.

Questo recente studio multicentrico (Svezia, Olanda e UK) sull’utilizzo del LUCAS® (Chest Compression System) e sponsorizzato dalla ditta che lo produce (Jolife AB / Physio-Control) ha inaspettatamente fallito l’obiettivo di dimostrare un vantaggio in termini di outcome (ROSC, sopravvivenza e stato neurologico) rispetto alle compressioni manuali.

Un esempio di pubblicazione virtuosa? Peccato che sul sito ufficiale Physio-Control il trial viene commentato così:

“It shows use of the device to be safe and effective and includes data suggesting good neurological outcomes in patients treated with LUCAS”

Ed aggiunge:

“Across the time points, consistently more patients in the LUCAS group had a CPC score of 1 (good cerebral performance) and consistently fewer patients treated with LUCAS had a CPC score of 3-4 (severe cerebral disability/comatose or vegetative state)”

Si omette di segnalare la non significatività statistica del dato pubblicizzato (sopravvivenza e buon outcome neurologico).

Sicuramente un modo per vedere il bicchiere mezzo pieno. Ed ancora dubbi per chi si accinge ad affrontare un investimento economico notevole per l’acquisot di un device sostenuto per ora da evidenze cliniche non solidissime.

The effect of adherence to ACLS protocols on survival of event in the setting of in-hospital cardiac arrest

E sempre in tema di arresto cardiaco l’adesione alle linee guida ufficiali porta, come dimostrato da questa analisi, ad un miglior risultato clinico. Errori ed omissis nei percorsi indicati infatti portano in modo chiaro ed univoco al peggioramento dell’outccome clinico dei pazienti in ACR.

Formazione e training continuo volti al miglioramnto delle performance sono investimenti preziosi i cui benefici a lungo termini sono evidenti in termini di diminuzione di mortalità e disabilità evitabili.

The incidence and significance of bacteremia in out of hospital cardiac arrest

Questo lavoro introduce una variabile nuova nel variegato mondo del post-resuscitative care. L’incidenza di batteriemia nei pazienti rianimati da ACR extraospedaliero sembra essere significativamente maggiore rispetto alla popolazione di controllo. Addirittura un terzo di essi sembra esserne affetto, con maggiore incidenza di instabilità emodinamica ed aumento della mortalità a breve termine.

Questi risultati aprono un capitolo importante su un aspetto fin qui sottovalutato nell’ambito del trattamento post-rianimatorio. Sicuramente necessita di approfondimento, mediante trial mirati, l’epidemiologia dei pazienti affeti da batteriemia post-ACR che permetta di capire di più per poi poterla prevenirla e curare.

Survival of resuscitated cardiac arrest patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) conveyed directly to a Heart Attack Centre by ambulance clinicians

Sicuramente un dato di sopravvivenza clamoroso quando si parla di pazienti rianimati.

Il 66% dei pazienti con ST sopraelevato rilevato prima o dopo l’ACR extraospedaliero sopravvivono se portati direttamente dall’equipe sanitaria territoriale in sala d’emodinamica.

Ancora una conferma dell’utilità della fast-track territorio-ospedale per un percorso terapeutico asssitenziale, STEMI, ictus o trauma che sia. Coordinamento e strategie condivise sono sicuramente vincenti per stabilire il continuum terapeutico.

Effect of Early Metoprolol on Infarct Size in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. The Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) Trial

Questo studio fa seguito ad altri simili, e dimostra come la somministrazione precoce di Metoprololo ev nei pazienti con STEMI anteriore, destinati a fare PCI ed in classe Killip I o II, riduce l’area infartuale e migliora la performance cardiaca senza aumento di eventi avversi.

Rispetto ai precedenti lavori vengono esclusi i pazienti con alto rischio di insufficienza cardiaca o shock cardiogeno (Killip III e IV). Grazie a questa oculata selezione gli autori riescono a dimostrare un end point molto importante per i pazienti colpiti da STEMI. Resta da indagare la persistenza di questi benefici a lungo termine.

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To cool or not to cool. Possiamo fare finta di non vedere?

23 Nov

Audit ACR

I dati di questo trial appena pubblicato, hanno acceso il dibattito sull’utilità dell’ipotermia nell’arresto cardiaco, già dalla fase preospedaliera.

Vediamo il disegno dello studio. I pazienti (1359) venivano randomizzati fin dal ROSC preospedaliero in due gruppi; uno riceveva il trattamento standard mentre il secondo veniva sottoposto ad l’ipotermia (liquidi freddi per via parenterale). I pazienti di entrambi i gruppi venivano poi comunque “raffreddati” all’arrivo in DEA.

I risultati. Nessun beneficio viene dimostrato nei pazienti sottoposti ad ipotermia sia in termini di mortalità che di outcome neurologico. Veine anzi evidenziato un aumento delle recidive di ACR e di scompenso cardico congestizio nei pazienti sottoposti ad ipotermia.

La critica mossa agli auotri riguarda il non stretto controllo della temperatura ed il metodo di raffreddamento. Due litri di salina a 4° infatti somministrati per via endovenosa possono avere un impatto emodinamico significativo.

Allora tutta colpa dello studio condotto male?

Audit ACR

Ecco quindi questo studio anch’esso dello stesso periodo, condotto in Europa ed in Australia su 950 pazienti.

Lo studio questa volta è molto rigoroso sul controllo della temperatura e sulla selezione dei pazienti. Indaga quale target di temepratura dimostri maggior beneficio nei pazienti vittima di ACR, se i classici 33° o 36°, indicati come ipotermia moderata.

I risultati. Anche questo studio non dimostra nessun beneficio derivato dall’applicazione di una ipotermia spinta su quella moderata. Un sensibile peggioramento veniva dimostrato solo nei pazienti ipertermici. Quindi indicazioni sicuramente sul controllo della temperatura per evitare l’ipertermia nei pazienti sopravvissuti da ACR ma ancora nessuna evidenza sul beneficio dell’ipotermia.

Possiamo ancora far finta di non vedere?

Possiamo ignorare che le indicazioni che riguardano l’uso dell’ipotermia, e su cui si basano le attuali linee guida, sono sostenute da studi datati e poco potenti?

Bottom line

Quello che questi studi devono stimolare è l’attenione massima sul “post-resuscitative care” del paziente rianimato da ACR.

Non finisce tutto dopo il ROSC, anzi! Il buon outcome comincia proprio dalla ripresa del circolo!

Massima attenzione va quindi posta sulla globalità trattamento post-rianimatorio:

Controllo della ventilazione assistita
- Controllo delle pressioni
- Controllo dei volumi
- Paralisi
Evitare l’iperossia
- Target di saturazione di O2 94-98%
Mantenere l’eucapnia
- Target di EtCO2 35-40
Evitare l’ipertermia
- TTM (Targeted Temperature Management)
Trattamento della causa sottostante
- PTCA
Considerare la circolazione extracorporea
- Pazienti con shock cardiogeno persistente post ROSC

Come e quanto raffreddare il paziente rianimato? Seguiamo con interesse il dibattito internazionale in attesa di nuovi, sicuramente necessari, trial che facciano più chiarezza sull’argomento.



References:

Tag:ALS, arresto cardiaco, Emergency Medicine guidelines, Guidelines, ipotermia, ipothermia, Linee guida, post resuscitative care, ROSC

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Adrenalina nell’arresto cardiaco preospedaliero. Lo stato dell’arte e qualcosa di nuovo….

7 Set

Cosa è importante nel trattamento dell’arresto cardiaco, perchè è scientificamente provato che funziona migliorando sia la sopravvivenza che l’outcome neurologico?

Sicuramente una RCP di buona qualità, che tenda a praticare un massaggio cardiaco efficace, e la defibrillazione effettuata più precocemente possibile.

Cosa altro facciamo tutti noi quando gestiamo un ACR, perchè previsto dai protocolli per tutti i ritmi d’esordio dell’arresto?

L’Adrenalina per tutta la durata della rianimazione ogni 3-5 min.

Ma ci sono le stesse evidenze scientifiche sulla sua utilità rispetto a quelle che supportano l’efficacia del massaggio e della defibrillazione precoce?

Cominciamo dallo stato dell’arte:

Gli studi finora condotti, come evidenzia la recentissima Epinephrine in outofhospital cardiac arrest: A critical review, e come già su MEDEST in un precedente post avevamo evidenziato, dimostrano

in modo univoco, come l’uso dell’Adrenalina nell’arresto cardiaco (bene che vada) influenza positivamente la percentuale di ROSC, ma non ha nessun effetto positivo (nella migliore delle ipotesi) sul numero di pazienti dimessi vivi dall’Ospedale o sul di loro outcome neurologico.

Lo scetticismo sull’utilità dell’adrenalina nell’ACR preospedaliero è quindi più che giustificato, tanto che anche autori molto stimati (da me in primis) come Scott Weingarth e Ryan Radecki hanno pubblicato post molto chiari in merito in cui iniziano a ventilare un possibile abbandono dell’Adrenalina (così come successo per l’Atropina) come farmaco principe nell’ACR:

EMCrit Wee – Abandon Epinephrine?

More Nails In the Coffin For Epinephrine

Ed ora qualcosa di nuovo:

Effects of prehospital epinephrine during out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm: An observational cohort study

Yoshikazu Goto, Tetsuo Maeda, Yumiko N Goto. Critical Care2013,17:R188 doi:10.1186/cc12872

Gli autori analizzano in modo retrospettivo 209,577 ACR preospedalieri, li dividono in base al ritmo d’esordio in defibrillabili e non defibrillabili, e pongono come end-point primario la sopravvivenza ad 1 mese, e come end-point secondari la percentuale di ROSC e l’outcome neurologico ad 1 mese.

I risultati confermano come i ritmi defibrillabili hanno una migliore performance su tutti gli end-point, ribadendo le evidenze precedenti.

Riguardo all’efficacia dell’adrenalina dimostrano che la percentuale di ROSC, la sopravvivenza e lo stato neurologico ad 1 mese sono significativamente migliori, per i soli ritmi non defibrillabili, nei pazienti trattati con Adrenalina.

I benefici della somministrazione di Adrenalina nei ritmi non defibrillabili si mantengono su tutti gli end-point anche quando il farmaco viene somministrato tardivamente, ma comunque entro 20 min. dall’esordio dell’ACR.

Commento:

Questo è il primo studio che dimostra un qualche beneficio dell’Adrenalina sulla sopravvivenza e sullo stato neurologico dei pazienti colpiti da ACR, sebbene solo in quelli il cui ritmo iniziale è non defibrillabile.

E’ inoltre uno studio molto significativo, perche’ coinvolge (ancorchè con tutte le limitazioni degli studi retrospettivi) un gran numero di pazienti il cui reclutamento è rigoroso e la cui analisi statistica affidabile.

Di sicuro bisognerà attendere ulteriori trials che mirino a precisare l’utilità dell’Adrenalina, indicando in modo più dettagliato gli scenari in cui la sua efficacia è maggiore, ma con questo studio si inizia a scalfire quel muro di scetticismo che ultimamente si era creato intorno ad una pratica comunemente accettata (nonostante le evidenze) e quotidianamente praticata (anche da chi la critica).

Quindi seguite MEDEST e sarete come sempre puntualmente aggiornati.

References:

Tag:arresto cardiaco, cardiac arrest, emergency medicine, epinephrine, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, prehospital emergency medicine

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L’uso dei bloccanti neuromuscolari migliora la sopravvivenza nei pazienti post-ACR

11 Lug

Un recente studio basato sull’analisi retrospettiva dei dati raccolti in un database nordamericano sui pazienti post-arresto cardiaco, evidenzia che l’utilizzo precoce dei bloccanti neuromuscolari è correlato ad un miglioramento della sopravvivenza.

Gli autori hanno evidenziato come in tutti i pazienti post-ACR vengono comunemente somministrati bloccanti neuromuscolari, ma sembra che solo quelli a cui vengono somministrati precocemente e per almeno 24 ore continuativamente ne traggano un reale beneficio.

Vi è infatti un netto miglioramento della sopravvivenza e della clearence dei lattati nel subgruppo di pazienti trattati con bloccanti neuromuscolari.

Gli autori commentano come questo effetto benefico sia verosimilmente dovuto alla riduzione del consumo di O2 e dal miglioramento della ventilazione. Vi è inoltre un miglior adattamento alla ventilazione invasiva che influisce anch’esso positivamente sull’outcome.

Molte sono le limitazioni di questo studio. Per prima cosa parliamo di uno studio retrospettivo i cui risultati sono frutto di un post-analisi ma non venivano inclusi negli end points dichiarati. Poi i pazienti a cui venivano somministrati i bloccanti neuromuscolari erano verosimilmente quelli più reattivi e con condizioni neurologiche migliori. Questi ed altri elementi possono creare un bias nella selezione dei pazienti. Infine visto che in molti dei pazienti arruolati (97% circa) è stata usata l’ipotermia terapeutica, è molto controverso la sua influenza sui risultati dello studio.

Commento

Nonostante le limitazioni di questo studio la somministrazione di bloccanti neuromuscolari ha un suo razionale fisio-patologico nel miglioramento della sopravvivenza del paziente post-ACR. Già in passato alcuni studi avevano dato risultati in questo senso. Lo sviluppo di nuovi più potenti trials si impone a questo punto per stabilire la reale efficacia di tale trattamento.

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References

Tag:arresto cardiaco, bloccanti neuromuscolari, cardiac arrest, neuromuscolar blockade, ROSC

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Niente di nuovo ma una piacevole conferma. “Push hard” è sicuramente bene e influenza positivamante l’outcome neurologico.

Nel tratamento post-rianimatorio molti sono i fattori che contribuiscono al buon outcome. Tra questi l’uso precoce dei bloccanti neuromuscolari (protratti per almeno 24 ore) può sicuramente contribuire allo scopo, come dimostrato dai pazienti coinvolti in questa analisi mirata di registro.

Un altro tassello nel controllo della ventilazioen del paziente che ha sostenuto il ROSC sul territorio in cui a ripresa del circolo non è la fine ma solo l’inizio di un cammino che si auspica virtuoso.

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MEDEST da sempre promuove una lettura attiva di ciò che la letteratura internazionale propone. Uno dei fattori maggiormente confondenti nella stesura e nell’interpretazione dei lavori pubblicati è sicuramente il conflitto d’interessi.

“You may find it surprising that 68% of universities hold equity stakes in businesses that sponsor research on campus, and that there is a 2-to-1 chance that a researcher will take commercial considerations into account when choosing a research topic.”

Così recita l’introduzione del sito RCR (Responsable Conduct of Research) prodotto dalla Colmbia University. Una vera miniera per evitare di muoversi senza “precauzioni” tra le insidie della ricerca scientifica.

Ed ancora in tema di consapevolezza e di conflitto d’interessi, questa analisi mette in evidenza come ben il 30% degli studi registrati non vengono mai diffusi. Tra questi la maggior parte sono sponsorizzati, ed oltre a non essere diffusi non rendono mai pubblici i dati ottenuti.

Un esempio di pubblicazione virtuosa? Peccato che sul sito ufficiale Physio-Control il trial viene commentato così:

“It shows use of the device to be safe and effective and includes data suggesting good neurological outcomes in patients treated with LUCAS”

Ed aggiunge:

“Across the time points, consistently more patients in the LUCAS group had a CPC score of 1 (good cerebral performance) and consistently fewer patients treated with LUCAS had a CPC score of 3-4 (severe cerebral disability/comatose or vegetative state)”

Si omette di segnalare la non significatività statistica del dato pubblicizzato (sopravvivenza e buon outcome neurologico).

Sicuramente un modo per vedere il bicchiere mezzo pieno. Ed ancora dubbi per chi si accinge ad affrontare un investimento economico notevole per l’acquisot di un device sostenuto per ora da evidenze cliniche non solidissime.

E sempre in tema di arresto cardiaco l’adesione alle linee guida ufficiali porta, come dimostrato da questa analisi, ad un miglior risultato clinico. Errori ed omissis nei percorsi indicati infatti portano in modo chiaro ed univoco al peggioramento dell’outccome clinico dei pazienti in ACR.

Formazione e training continuo volti al miglioramnto delle performance sono investimenti preziosi i cui benefici a lungo termini sono evidenti in termini di diminuzione di mortalità e disabilità evitabili.

Sicuramente un dato di sopravvivenza clamoroso quando si parla di pazienti rianimati.

Il 66% dei pazienti con ST sopraelevato rilevato prima o dopo l’ACR extraospedaliero sopravvivono se portati direttamente dall’equipe sanitaria territoriale in sala d’emodinamica.

Ancora una conferma dell’utilità della fast-track territorio-ospedale per un percorso terapeutico asssitenziale, STEMI, ictus o trauma che sia. Coordinamento e strategie condivise sono sicuramente vincenti per stabilire il continuum terapeutico.

Questo studio fa seguito ad altri simili, e dimostra come la somministrazione precoce di Metoprololo ev nei pazienti con STEMI anteriore, destinati a fare PCI ed in classe Killip I o II, riduce l’area infartuale e migliora la performance cardiaca senza aumento di eventi avversi.

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Bottom line

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Cosa è importante nel trattamento dell’arresto cardiaco, perchè è scientificamente provato che funziona migliorando sia la sopravvivenza che l’outcome neurologico?

Sicuramente una RCP di buona qualità, che tenda a praticare un massaggio cardiaco efficace, e la defibrillazione effettuata più precocemente possibile.

L’Adrenalina per tutta la durata della rianimazione ogni 3-5 min.

Cominciamo dallo stato dell’arte:

in modo univoco, come l’uso dell’Adrenalina nell’arresto cardiaco (bene che vada) influenza positivamente la percentuale di ROSC, ma non ha nessun effetto positivo (nella migliore delle ipotesi) sul numero di pazienti dimessi vivi dall’Ospedale o sul di loro outcome neurologico.

Ed ora qualcosa di nuovo:

Riguardo all’efficacia dell’adrenalina dimostrano che la percentuale di ROSC, la sopravvivenza e lo stato neurologico ad 1 mese sono significativamente migliori, per i soli ritmi non defibrillabili, nei pazienti trattati con Adrenalina.

I benefici della somministrazione di Adrenalina nei ritmi non defibrillabili si mantengono su tutti gli end-point anche quando il farmaco viene somministrato tardivamente, ma comunque entro 20 min. dall’esordio dell’ACR.

Questo è il primo studio che dimostra un qualche beneficio dell’Adrenalina sulla sopravvivenza e sullo stato neurologico dei pazienti colpiti da ACR, sebbene solo in quelli il cui ritmo iniziale è non defibrillabile.

E’ inoltre uno studio molto significativo, perche’ coinvolge (ancorchè con tutte le limitazioni degli studi retrospettivi) un gran numero di pazienti il cui reclutamento è rigoroso e la cui analisi statistica affidabile.

Quindi seguite MEDEST e sarete come sempre puntualmente aggiornati.

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Un recente studio basato sull’analisi retrospettiva dei dati raccolti in un database nordamericano sui pazienti post-arresto cardiaco, evidenzia che l’utilizzo precoce dei bloccanti neuromuscolari è correlato ad un miglioramento della sopravvivenza.

Gli autori hanno evidenziato come in tutti i pazienti post-ACR vengono comunemente somministrati bloccanti neuromuscolari, ma sembra che solo quelli a cui vengono somministrati precocemente e per almeno 24 ore continuativamente ne traggano un reale beneficio.

Vi è infatti un netto miglioramento della sopravvivenza e della clearence dei lattati nel subgruppo di pazienti trattati con bloccanti neuromuscolari.

Gli autori commentano come questo effetto benefico sia verosimilmente dovuto alla riduzione del consumo di O2 e dal miglioramento della ventilazione. Vi è inoltre un miglior adattamento alla ventilazione invasiva che influisce anch’esso positivamente sull’outcome.

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