DISCLOSURE: MEDEST strongly encourage AWARNESS reading the propoused articles.
Abstracts are often misleading and articles potentially biased. Even this selection is not immune from potential bias (just human factors not commercial interests).
So download the full text and read it carefully to have a clear and complete opinion of the related topics.
The latest Review of the year is dedicated to a collection of the most important (for us) articles of this 2014.
HEMS arrives on a patients where ground medical service is conducting a perfect ALS.
The 50 years old pt is in PEA cardiac arrest (CA) (sinus bradycardia narrow QRS) airway secured with an 8 ET. The pt was still pulseless (double checked) after almost 20 min of CA, 6 mg of epi already administered and good quality chest compression was ongoing. EtCO2 was 35 (!!!!) even when chest compression were stopped for the pulse check(!!!).
Still no palpable pulse. At this point a 12 lead EKG was performed (against alla the ALS dogmas) with the patient still pulseless and the chest compressions were conseguently suspended (other ALS eresia) while placing the precordial leads and acquiring the EKG.
EKG result: Sinus Rithm 50 bpm. Inf+dx STEMI with reciprocal changes in lateral leads.
S…t she is alive!!! This is not PEA but profound cardiogenic shock.
Pulseles Electric Activity a novel approach in medical cardiac arrest
When classical ALS algorithm comes to non defib rithm says that asystole and PEA are the same and have to be equally treated.
There is not such a clinical and therapeutic mistake.
Cardiac stand still and contractile cardiac activity without a palpable central pulse are totally different issues.Pulseless electric activity in the majority of cases is more like a profound state of shock than an asystole, and like this has to be treated.
But let’s make just a step backword.
First cosideration is on the identification of pulseless patients.
At the moment official guidelines consider a pulseless patient based on the palpation of carotid pulse. ERC BLS 2010 official guidelines about carotid pulse palpation says: “Checking the carotid pulse (or any other pulse) is an inaccurate method of confirming the presence or absence of circulation, both for lay rescuers and for professionals” so is no long recommended.
So why if is no recommended for BLS is used in ALS guidelines to recognize pulseless patients and to treat them as an asystolic one? Is our finger a reliable instrument to decide beetwen life and death? Even the BLS guidelines give us the answer: NO.
Second consideration is the research of the underlyng causes of PEA.
The H’s and T’s classification is an etiologic definition and not a clinical one and is often impossible to use in emergency settings cause of the lack of clinicla informations.
3 and 3 rule, even if still not validate, seems more helpful for clinicians working on the field or at least for quick use in emergency situation. On plus give us a guide for tretment according on patophisiologic origin of PEA.
The introduction of point of care echo and EtCO2 in ED and on the field put a new brick in definition, diagnosys and treatment of PEA.
Ultrasonography give us the chance to expolore, confirming or excluding, most of the mechanical causes of PEA and EtCO2 is a more reliable indicator of perfusion than the subjective pulse palpation.
Regarding the tretment options, there are still no evidences in favour or against epinephrine administation and chest compression utility in patients pulseless with electric activity and no cardiac standstill.
The end of clinical case
After performing 12 leads EKG the patients was loaded on the helicopter and directed to the cat lab where the patients arrived still pulseless but with EtCO2 38. The angio, performed after an echo showing weak heart contractility with inferior wall ipokinesia, confirmed critical occlusion of the dx coronary artery. A medicated STENT was placed with good TIMI flow result.
The patient regained consciouness a couple of hours later, and was dismissed from the hospital afer 15 days with CPC 1 and 45% EF.
In this case the strict observance of ALS protocol would have conducted the medical team to continue CPR, despite the presence of a organized rythm, due to the absence of a palpable central pulse. Epinephrine would have been regularry administered (at CA doses) and chest compressions performed.
The decision to load and go to the PCI center gave the patient the chance to treat the underlyng cause of CA.
Not the same thing can be said about the ALS protocol.
L’uscita di nuove linee guida è sempre un’occasione importante per chi ogni giorno si prende cura di pazienti critici in regime di emergenza-urgenza.
Quando poi l’argomento di cui trattano è importante, e per alcuni aspetti anche controverso, fa ancora più piacere l’uscita di un documento di consenso che permette di avere un riferimento affidabile per la pratica clinica giornaliera.
D’altra parte per i professionisti sanitari le linee guida non devono essere una gabbia professionale, bensì il valore aggiunto che guida le scelte cliniche ma la cui interpretazione critica prelude anche a scelte diverse, ma conseapevoli, da quele indicate.
Le nuove linee guida NICE (National Institute for Healthcare and Ecellence) sulla diagnosi e cura dello scompenso cardiaco acuto (2014 Acute heart failure NICE Full text Guidelines) pongono da questo punto di vista alcuni spunti interessanti quando si tratta di indicazioni per il trattamento iniziale.
Avevamo già trattato in un precedente post il trattamento dell’edema polmonare acutoaffrontando le evidenze attuali ed i retaggi culturali che ancora persistono nel suo trattamento.
Vediamo se queste linee guida accolgono o meno i cambiamenti culturali che le nuove evidenze ci propongono.
1.3 Initial pharmacological treatment
1.3.2 Do not routinely offer opiates to people with acute heart failure.
Assolutamente d’accordo che il trattamento con oppiacei (se non per aumentare la compliance nel paziente in NIV) è inutile ed a volte dannoso. La somministrazione sistematica di Morfina quindi dovrebbe essere eliminata dall’algoritmo sulla gestione dello scompenso acuto di cuore.
Cattermole GN, Graham CA. Opiates should be avoided in acute decompensated heart failure. Emerg Med J. 2009 Mar;26(3):230-1. doi: 10.1136/emj.2008.064576.
1.3.3 Offer intravenous diuretic therapy to people with acute heart failure. Starttreatment using either a bolus or infusion strategy.
Ci aspettavamo una scelta più coraggiosa e moderna a questo proposito da parte degli autori. La netta distinzione in termini fisiopatologici ha oramai evidenziato come molti delle presentazioni acute più drammatiche dello scompenso cardiaco non sono assolutamente determinate dal meccanismo del “volume overload” ma piuttosto sul “fluid shift”. Al contrario le presentazioni dovute ad un sovraccarico di volume sono di genesi più refratta nel tempo e quindi con sintomi meno drammatici, e molto spesso si giovano di un trattamento a lungo termine (anche con diuretici) e non sicuramente d’urgenza.
L’utilizzo di diuretici in emergenza per il paziente con scompenso cardiaco ha una utilità molto limitata, è potenzialmente dannoso e dovrebbe essere riservato solo ad un selezionato selezionato gruppo di pazienti in una fase successiva della del trattamento.
1.3.7 Do not routinely offer nitrates to people with acute heart failure.
1.3.8 If intravenous nitrates are used in specific circumstances, such as for people with concomitant myocardial ischaemia, severe hypertension or regurgitant aortic or mitral valve disease, monitor blood pressure closely in a setting where at least level
2 care can be provided.
La pratica clinica quotidiana, specie dopo l’avvento della NIV, ci conferma che l’utilizzo dei nitrati (specie in infusione continua) ha assunto un ruolo ed una priorità secondaria rispetto al trattamento non farmacologico, ma relegare il loro uso solo ad alcune situazioni particolari sembra inutilmente riduttivo per una terapia che presenta molti benefici in questa condizione patologica (elencati nella tabella seguente)
Benefits of Nitrate Therapy in Heart Failure
S-nitrosylation of effector proteins (8,13)
Activates ryanodine receptors to improve myocardial contractility
Regulates endothelial function
Inhibits smooth muscle hyperplasia
Regulates blood flow with changes in tissue oxygen tension matching flow to demand
Protects myocytes by preventing oxidative damage
Scavenges superoxide anions
Regulates energy metabolism
Protects cells from apoptosis
Guanylyl cyclase activation (8,17)
Promotes venous and arterial smooth muscle relaxation decreasing preload and afterload
Inhibits platelet aggregation by inhibiting platelet adhesion to vascular endothelium
Has anti-inflammatory effects by preventing leukocyte adhesion to vascular endothelium
Has antiapoptotic effects
Has antiremodeling effects
Hemodynamic conditions (12,18,19)
Decreased pulmonary capillary wedge pressure
Decreased left ventricular end diastolic pressure
Decreased pulmonary vascular resistance and right ventricular afterload
Decreased systemic vascular resistance and left ventricular afterload
La somministrazione di Nitrati rimane quindi (considerando anche i contesti in cui la NIV no è disponibile) un’utile opzione nel trattamento farmacologico dello scompenos cardiaco
1.4 Initial non-pharmacological treatment
1.4.1Do not routinely use non-invasive ventilation (continuous positive airways pressure [CPAP] or non-invasive positive pressure ventilation [NIPPV]) in people with acute heart failure and cardiogenic pulmonary oedema.
1.4.2 If a person has cardiogenic pulmonary oedema with severe dyspnoea and acidaemia consider starting non-invasive ventilation without delay at acute presentation or as an adjunct to medical therapy if the person’s condition has failed to respond
1.4.3 Consider invasive ventilation in people with acute heart failure that, despite treatment, is leading to or is complicated by:
respiratory failure or reduced consciousness or physical exhaustion
L’emergenza preospedaliera ha oramai adottato in modo stabile l’utilizzo della ventilazione non invasiva per il trattamento dello scompenso cardiaco. Le linee guida NICE raccomandano il suo utilizzo solo per pazienti che presentano “cardiogenic pulmonary oedema with severe dyspnoea and acidaemia“.
Mentre il criterio clinico sembra molto generico (manca infatti un riferimento ai parametri clinici per definire la dispnea grave, e mancano tutti i criteri di esclusione) risulta per la maggior parte delle nostre realtà territoriali non utilizzabile il parametro strumentale dell’acidemia.
La NIV è attualemnte uno dei cardini fondamentali della terapia non farmacologica dello scompenso cardiaco e il suo utilizzo dovrebbe essere implementato fin dalle prime fasi del soccorso.
From 23 to 25 of September at Hunan Provincial People’s Hospital in Changsha (People’s Republic of China) was held the Xiao Xiang International Forum on Emergency and Critical Care Medicine and Reapiratory Therapy.
Many speakers from differents part of Asia and US talked about different and interesting topics. I was honored to be part of this group.
I want to thank my friend and colleague Zhang Yi Xiong for the great opportunity he gave me. I also thank him for the wonderful human experience I had meeting all the chinese colleagues who work in Emergency Depatment of Provincial People’s Hospital.
Uno degli skill importanti per la gestione del paziente critico in emergenza è il settaggio e la gestione del ventilatore polmonare.
La scelta della modalità di ventilazione ed il settaggio consapevole dei parametri ventilatori spesso scoraggia l’uso di uno strumento fondamentale, per chi fin dalla fase preospedaliera deve gestire il malato critico che necessita di assistenza ventilatoria.
La familiarità con concetti base, ma non per questo scontati, di fisiopatologia polmonare, ma anche un piano operativo predefinito da applicare ed adattare volta per volta alle varie situazioni cliniche, sono di basilare importanza per il settaggio in emergenza del ventilatore.
Recenti concetti come la Lung Protective Ventialtion, hanno inoltre reso necessaria una rivoluzione critica di quelli che erano i vecchi cardini della ventialzione meccanica.
Sono liberamente disponibili in rete risorse preziose che illustrano in modo chiaro ed autorevole questi nuovi concetti.
Sono inoltre disponibili alcuni simulatori e tutorial molto utili per poter interagire e settare in modo virtuale, ma anche realistico, il ventilatore polmonare e comprendere la ventilazione polmonare.
Questo modulo che presentiamo di seguito fa parte del corso Prehospital Airway Management (PHAM) e spero sia utile per la comprensione dei settaggi di base per tutti coloro che non hanno una pratica quotidiana con il ventilatore ma che necessitano di usarlo in emergenza sia fuori che dentro l’ospedale.
A novel publication goes to enrich the long-living debate on direct laryngoscopy (DL) vs video laryngoscopy (VL) efficacy in emergency intubation.
The recent article, pubblished on JEMS and titled “Deploying the Video Laryngoscope into a Ground EMS System” ,compares the success rate beetwen DL vs VL in a ground EMS Service. The device used was the King Vision with channeled blade. The partecipants had a prior training on the divide, consisting in didactic orientation and practical skills on manikins.
The result of the study shown that “Within the first 100 days of the study, the video laryngoscope utilizing the channeled blade has shown to be at least as effective as DL in relation to first-attempt success” and considering that “the mean experience in our group with DL is nine years, yet the success rate remains unacceptable” “It’s time to consider transition from a skill that’s difficult to obtain and maintain to one that appears to have a quicker learning curve and will likely result in decreased episodes of multiple attempts at intubation and associated complications.”
So is direct laryngoscopy dead?( Or will be so in a few years)
Here are some considerations
There are some fundamental differences in VL tecnique respect the DL tecnique, that makes the DL more intuitive to pass the tube trough the cords.
We have basically 3 main axis in the airways
When we manage the airways we first put the head in “sniffing position” aligning the pharyngeal axis with the laryngeal one
Then we use the laryngoscope to align the mouth axis having so a direct view of the cords. This view coincide with the way to pass the tube, making this step intitive and easy.
When using the videolaryngoscope we take our eyes right in front of the larynx, having a perfect “video” view of the vocal cords, but also minimally modifying the axis of the mouth.
For this reason passing the OTT is not straight forward, so we need the stylet, the Bougie/Froban or the external glottic maneuvers, to facilitate the intubation.
This difference in tecnique makes the VL not so intuitive due to the contrast between the perfect laryngeal view and the not intuitive passage of the tube trough the cords.
In fact the available evidences almost accordingly demonstrate an equivalent success first pass rate beetwen traditional laryngoscope an video but a prolonged intubation time in VL groups.
As the previously cited article demonstrate the learning curve for VL is short and easy to perform, and this make this tecnique surely suitable for emergency intubation.
But for emergency professionals well trained and familiar with DL I think this has to be the first choice approach when managing an emergent airway.
Emergency field is not the place to make trianing or experience with novel devices or drugs.
The still not widely availability of video-laryngoscope makes this device a perfect alternative in all the casess when is not possible to obtain a good laryngela view with DL, but still not the gold standard tecnique.
In the future the increasingly diffusion of videoleryngoscopes (due mostly to more affordable prices), will chenge the airway management scenario. Novel emergency medicine operators will grown up parallel experience wid DL and VL so the latter will be more suitable as first choice device.
Bottom line
Wich way you prefer to go home?
The quickest and the shorter one for sure!
Do you use the GPS to go home?
Agree, me neither!
And when you use it?
Right! When you are lost!
So that’s why Direct Laryngoscope il still my Plan A
Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.
Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!
Scaricate il full text ed approfondite gli argomenti d’interesse con altre fonti per un’informazione consapevole e quanto più possibile completa dei temi trattati.
In questa edizione straordinaria 5 articoli fondamentali che trattano aspetti attualissimi della gestione del trauma in emergenza.
Da leggere attentamente per cogliere i molteplici aspetti d’interesse per tutti i professionisti dell’emergenza sanitaria intra ed extraospedaliera
Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.
Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!
Scaricate il full text ed approfondite gli argomenti d’interesse con altre fonti per un’informazione consapevole e quanto più possibile completa dei temi trattati.
Nessun chiaro beneficio sull’outcome (ma anche nessun peggioramento), molti studi mai pubblicati (anche se menzionati sui siti dei costruttori), fanno dei device per la compressione meccanica del torace degli oggetti controversi ed ancora tutti da scoprire. Nuovi e più rigorosi studi attesi a breve faranno luce sull’argomento.
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
E se qualcuno avesse ancora dei residui culturali del passato riguardo all’uso della Ketamina nel trauma, ecco una buona occasione, speriamo quella definitiva, per aggiornare le proprie conoscenze. Review sistematica di tutte le evidenze disponibili che dimostra coem nessun effetto negativo sull’outcome sia collegato all’uso della Ketamina nel paziente critico.
Da NINDS a IST 3 il cammino del trombolitico nello stroke è stato costellato di studi controversi e negativi, più che di evidenze univoche e convincenti (leggi anche: L’uso del trombolitico nello stroke. Stiamo giocando con la salute dei nostri pazienti?, Cronostoria dei trial sulla trombolisi nello stroke ischemico, rt-PA e Stroke: IST-3 l’analisi dei risultati). In questa meta-analisi che prende in considerazione tutti gli studi attualmente disponibili si evidenzia il beneficio del trombolitici se somministrato entro le 4,5 ore in tutte le categorie di pazienti. Fermo restando la serietà del metodo, permettete alcuni dubbi sul confronto tra popolazioni diverse e sul fatto che nell’articolo non sono illustrati i risultati dei singoli studi, ma solo l’aggregato dei dati. A tutti voi l’ardua sentenza.
Negli anni e nelle varie edizioni delle Linee Guida ALS il calcio, nelle sue varie forme, ha sempre giocato un ruolo limitato a situazioni di ACR particolari. In questa review si prendono in considerazione tutti gli studi che riguardano la somministrazione del Calcio in ACR ed il suo effetto sull’outcome. Le conclusioni evidenziano come non ci siano evidenze di beneficio sull’outcome ma anche come tutti gli studi disponibili siano stati condotti in modo non uniforme e che quindi questo argomento va ancora esplorato in modo rigoroso in futuro per trarre conclusioni più convincenti.
L’avvento della Lung protective ventilation ha da alcuni anni cambiato l’approccio al paziente sottoposto a ventilazione meccanica. In particolare l’utilizzo di bassi volumi correnti si è visto come sia correlata ad una aumento della sopravvivenza nei pazienti adulti. In questa meta-analisi di studi osservazionali che prende in considerazione i pazienti pediatrici si evidenzia come le evidenze in merito non siano altrattanto solide per l’etereogeneicità dei dati degli studi disponibili. Quindi quello che è un cardine oramai consolidato per l’adulto necessita di ulteriori evidenze prima di diventare tale anche per il paziente pediatrico.
Il più ampio database di gestione delle vie aeree in ambito preospedaliero esaminato fin’ora. Percentuale di successo dell’intubazione 99,3%. I non anestesisti hanno il doppio della probabilità di utilizzare presidi alternativi (fortunatamente). Questi solo alcuni degli spunti che si possono ricavare dalla lettura di questa fondamentale risorsa.
Puoi trovare la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link
Le tue opinioni sono il nostro valore aggiunto!
MEDEST Review 30. One year in Review.
25 DecDISCLOSURE: MEDEST strongly encourage AWARNESS reading the propoused articles.
Abstracts are often misleading and articles potentially biased. Even this selection is not immune from potential bias (just human factors not commercial interests).
So download the full text and read it carefully to have a clear and complete opinion of the related topics.
The latest Review of the year is dedicated to a collection of the most important (for us) articles of this 2014.
This is MEDEST way to wish you all Merry Xmas.
Enjoy the reading:
Cardiac Arrest
Chest compression
Mechanical Devices
Vasoactive drugs
ECLS
Outcome and prognostication
Therapeutic Hypothermia
Other
Trauma
Spine immobilization
Fluids and blood products
Other
Airway management
Sepsis
ACS
Stroke
Guidelines
Emergency Pharmacology
Mechanical Ventilation
Other clinical conditions
Non Clinical
Follow MEDEST on Google+
Follow MEDEST on Facebook
Clicca su MEDEST e scopri chi siamo
Share this:
Like this:
Tags: ACR, advanced airway management, Antiaggregazione, antiplatelets, arresto cardiaco, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, gestione avanzata delle vie aeree, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine, sindromi coronariche acute, Stroke