L’arresto cardiaco di un paziente vittima di trauma viene visto, a differenza di quello non traumatico, come una strada senza ritorno e con una sola uscita: l’exitus.
Il fatalismo che aleggia in questi casi ci porta a sottodosare il nostro impegno terapeutico ed a personalizzarne in modo estremo la gestione.
Questo atteggiamento diffuso è in qualche modo avallato, per chi come il medico di medicina d’urgenza fonda la pratica clinica quotidiana sulla formazione e sul’adozione di algoritmi specifici, dall’attuale status della didattica.
Mentre infatti il corso ALS fa della gestione dell’ACR il cardine del messaggio didattico, nei corsi sulla gestione del trauma, sia in ambito intra che extraospedaliera, la gestione dell’ACR è relegato al massimo un breve accenno nel corso delle presentazioni o ad un paragrafo sui relativi manuali.
L’assenza di algoritmi specifici per la gestione dell’arresto cardiaco nel trauma sicuramente non facilita la standardizzazione degli interventi attuati a tutti i livelli di cura.
Non è intenzione di questo post entrare nel merito della decisione su se e quando intraprendere un RCP in un paziente in ACR traumatico.
L’obiettivo è capire se, una volta presa la decisione di intraprendere le manovre di ALS, abbia senso condurle in modo standard o se il paziente traumatizzato meriti una gestione diversa delle priorità d’intervento e delle procedure praticate.
Il massaggio cardiaco, che è il pernio della rianimazione in un paziente “medico”, è concettualemnte inutile nella maggior parte dei casi di arresto cardiaco traumatico perchè inefficace in pazienti la cui incapacita a generare un’attività meccanica apprezzabiel è a genesi prevelentemente ipovolemica od ostruttiva.
La terapia elettrica ed i farmaci, vasopressori ed antiaritmici, occupano uno spazio marginale nella farmacologia dell’arresto da trauma, dominato da ritmi non defibrillabili di origine diversa rispetto ai pazienti “medici”.
Di qui la necessità di rivedere la priotrità mentale del nostro approccio sul paziente in ACR da trauma.
La compressione del torace ha un senso solo se associata ad un’attenta ricerca delle cause reversibili dell’ACR. Non deve mai comunque ritardare o impedire l’esecuzioni delle manovre atte a prevenire o curare tali cause.
La tempestiva gestione delle vie aeree, che nel paziente in ACR da causa “medica” diventa secondaria rispetto alla RCP di base, sale di priorità perchè risolve l’ipossia, causa frequente dell’ACR traumatico.
L’attenta interpretazione del tracciato capnografico, deve guidare tutto il percorso rianimatorio; l’individuazione della pseuo-PEA come stimolo alla maggiora aggressività nella ricerca e nella risoluzione delle cause reversibili; il basso valore di capnometria, nonostante l’esecuzione di tuttle le manovre indicate ed in presenza di una RCP di buona qualità, come indice predittivo altamente infausto.
L’aggressiva rianimazione volemica deve essere una priorità, ed il sottofondo di tutte le procedure applicate durante lo svolgimento delle manovre avanzate.
La toracostomia bilaterale è una manovra indispensabile nai pazienti altamenti instabili o in ACR, dopo un evidente o sospetto trauma del torace, in quanto risolve in modo efficace sia il pneumo che l’emotorace. La tecnica percutanea con ago è solo accettabile in caso di difficoltà di accesso ai reperi toracostomici, ed è comunque una tecnica ponte in attesa della procedura definitiva.
L’adozione da parte della Royal London Air Ambulance di un protocollo per l’arresto cardiaco da trauma, che prevede tra l’altro l’esecuzione della toracotomia d’urgenza già in fase preospedaliera nei pazienti vittima di trauma penetrante in assenza di segni vitali, ha portato ad un significativo miglioramento della sopravvivenza. Altri studi hanno evidenziato risultati contrastanti sull’incidenza di questa procedura nei vari setting in cui viene praticata.
L’ultrasonografia è sicuramente la diagnostica d’elezione nel trauma, anche preospedaliero, per facilità d’esecuzione ed attendibilità.
Bottom line:
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L’ACR traumatico merita un’approccio diverso rispetto a quello non traumatico.
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L’adozione di un protocollo specifico per il paziente traumatizzato in ACR deve guidare le priorità d’intervento e le procedure da applicare.
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La gestione precoce delle vie aeree diventa un passaggio imprescindibile nell’arresto cardiaco post-trauma.
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Il massaggio cardiaco esterno ha un’utilità limitata
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Differenziare mediante la capnografia i ritmi perfondenti, anche in assenza di attività meccanica apprezzabile al polso centrale (pseudo PEA), deve guidare gli sforzi rianimatori e l’aggressività delle procedure praticate.
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Deve sempre essere sempre e tempestivamente praticata una massiccia rianimazione volemica.
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Non ci sono evidenze che i vasopressori migliorino l’outcome.
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In caso di evidente o anche sospetto trauma toracico la toracostomia bilaterale è il gold standard. La tecnica percutanea con ago può essere una manovra ponte per motivi di non accessibilità del paziente.
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In caso di traumi penetranti ed in assenza di segni vitali l’esecuzione della toracotomia d’urgenza aumenta la sopravvivenza
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Il ruolo dell’ecografia rimane cruciale nella diagnostica differenziale della causa di ACR
Le vie di mezzo non pagano. Se si decide di intraprendere una RCP in un paziente in ACR da trauma l’esecuzione delle manovre che tendono a curare le sue cause reversibili devono essere necessariamente effettuate.
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References:
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Tag:ACR, arresto cardiaco traumatico, toracothomy, trauma, Traumatic cardiac arrest
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L’uso del trombolitico nello stroke. Stiamo giocando con la salute dei nostri pazienti?
2 NovChi proporrebbe mai di sottoporre a trombolisi o PTCA tutti i dolori toracici senza nessun criterio selettivo o senza alcuna evidenza strumentale ECG/enziamtica di necrosi miocardica?
Nessuno, infatti fanno trombolisi (o PTCA) solo i dolori toracici con segni ECG/enzimatici di necrosi miocardica.
Chi sottoporrebbe a trombolisi indiscriminatamente tutti i pazienti con dispnea senza alcuna evidenza strumentale (eco/TC) di embolia polmonare?
Nessuno, infatti fanno la trombolisi solo le dispnee con evidenza eco/TC di embolia polmonare (e non tutte!)
Praticare la trombolisi indiscriminatamente ad una classe sintomatologica generica, come potrebbe essere il dolore toracico o la dispnea, senza sapere chi tra questi pazienti ne trarrebbe veramente beneficio, produrrebbe sicuramente un vantaggio per alcuni, ma dei danni per altri, con una distribuzione casuale eticamente inaccettabile.
Insomma sarebbe come fare testa o croce sulla salute dei pazienti.
La selezione dei pazienti che sottoponiamo ad un trattamento potenzialmente pericoloso è un dovere etico/morale fondamentale per chi ha come missione il bene dei pazienti che cura in urgenza.
Thrombolysis for acute ischaemic stroke
Authors’ conclusions:
Overall, thrombolytic therapy appears to result in a significant net reduction in the proportion of patients dead or dependent in activities of daily living. This overall benefit was apparent despite an increase both in deaths (evident at seven to 10 days and at final follow up) and in symptomatic intracranial haemorrhages. Further trials are needed to identify which patients are most likely to benefit from treatment and the environment in which thrombolysis may best be given in routine practice.
Sappiamo che la trombolisi per i pazienti colpiti da stroke ischemico è una prospettiva terapeutica molto importante.
Alla luce delle evidenze e dei dati disponibili sappiamo che può essere di grande aiuto ma non è chiaro quali pazienti ne beneficiano veramente.
Gli studi finora disponibili non ci hanno fornito indicatori clinici o strumentali tali da stailire una selezione dei pazienti in cui i benefici prodotti dalla somministrazione del trombolitico sono statisticamente significativi, in modo da giustificare come accettabili i potenziali effetti dannosi prodotti dal farmaco.
IST-3, pubblicato nel 2012, che doveva essere lo studio definitivo per la dimostrazione dell’efficacia della trombolisi ha fallito l’end-point primario, ed i bias ed i conflitti d’interesse che ne hanno segnato il disegno e l’esecuzione, hanno suscitato nella comunità scientifica più di una giustificata perplessità sulla buona fede delle seguenti sottoanalisi da cui gli autori hanno tratto conclusioni tanto entusiastiche quanto incongrue con i dati effettivamente scaturiti.
Il medico d’urgenza è quindi spesso di fronte al dilemma di una scelta etica in bilico tra aspettative di cura, corretta informazione e scelta consapevole della terapia. E con la sgradevole sensazione che non sempre verrà testa….
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Tag:Stroke, stroke outcome, thrombolysis, thrombolytic