L’ecografia è uno strumento diagnostico fondamentale nel setting preospedaliero. 
L’indispensabile contributo alla diagnosi di molte delle patologie che incontriamo nella pratica quotidiana, e che finora potevamo solo ipotizzare attraverso elementi clinico strumentali indiretti, la rendono patrimonio imprescindibile del bagaglio culturale del medico di medicina d’urgenza.
Le patologie che possiamo ecograficamente diagnosticare, e prontamente trattare, sono tutte rapidamente evolutive e, se misconosciute, mortali o gravemente invalidanti per il paziente che ne soffre.
Le capacità diagnostiche dell’ecografia coprono almeno il 75% degli scenari che comunemente si presentano al medico di emergenza sanitaria territoriale:
Arresto cardiaco
Attualmente possiamo ipotizzare le cause reversibili di ACR da segni clinici indiretti. L’ecografia è l’unico mezzo diagnostico preospedaliero che ne permette la rapida diagnosi e quindi il pronto trattamento, con effetto salvavita sul paziente che altrimenti avrebbe destino sicuramente infausto.
- Pneumotorace iperteso
- Tamponamento cardiaco
- Embolia polmonare
- Ipovolemia
Insufficienza respiratoria acuta
L’ecografia polmonare, forse lo skill più rapido e semplicemente attuabile sul territorio, permette di diagnosticare l’etiologia dell’IRA anche nei casi clinicamente più complicati in cui coesiste l’obiettività cardiaca e quella polmonare.
Il precoce trattamento della causa sottostante riduce i tempi di ipossia ed ipercapnia tissutale e condiziona in modo nettamente favorevole la prognosi dei pazienti.
Trauma
L‘E-FAST è univocamente riconosciuta come la diagnostica di classe I in emergenza per individuare precocemente le lesioni potenzialmente mortali nel trauma.
- Pneumotorace
- Tamponamento cardiaco
- Rottura dei grossi vasi
- Emorragia addominale da rottura di organi pieni e cavi
La sua esecuzione in fase preospedaliera chiude il cerchio diagnostico e permette di destinare correttamente e rapidamente il paziente. E’ sicuramente possibile, dopo diagnosi ecografica, decidere appropriatamente la stategia di “stay and play” per l’esecuzione di manovre salvavita che rendono il tempo di permanenza sulla scena “golden time” per il paziente.
Dolore toracico
Il dolore toracico è uno dei motivi più diffusi per cui i pazient i chiamano il 118. La diagnostica differenziale nel dolore toracico oltre ad essere ampia comprende forme rapidamente evolutive:
- Ischemia miocardica
- Pericardite
- Dissecazione aorta
- Embolia polmonare
Il poter escludere mediante l’ultrosonografia queste patologie potenzialmente mortali, permette un salto di qualità determinante nel trattamento e nella corretta destinazione dei pazienti.
Dolore addominale
La cosiddetta “tomba del medico d’urgenza” con l’avvento dell’ecografia ha fortunatamente assunto una dimensione più tranquillizzante. Il poter escludere le patologie più gravi in fase preospedaliere permette di stratificare correttamente il rischio anche in paziente polipatologici e con sintomi molte volte distraenti.
L’ecografia è una metodica diagnostica rapida e non incide sul tempo di permanenza sulla scena.
E’ facilmente integrabile in tutti i percorsi diagnostico terapeutici propri dell’emergenza sanitaria territoriale.
L’evoluzione tecnica degli ecografi ha sviluppato una generazione di portatili che oltre ad offrire una qualità tecnica assolutamente esaustiva per le esigenze diagnostiche dell’emergenza territoriale offre garanzia di robustezza e leggerezza. Queste caratteristiche li rendono adatti all’utilizzo ed al trasporto sui mezzi di emergenza con medico a bordo di qualsiasi modello organizzativo.
La curva di training per gli operatori è rapida, e permette di raggiungere in breve tempo l’autonomia nella procedura ed una buona appropriatezza diagnostica.
In conclusione l’ecografia d’urgenza preospedaliera non è il futuro ma una bellissima realtà che rappresenta uno standard diagnostico imprescindibile per una corretta assistenza al paziente critico in emergenza sanitaria preospedaliera.
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- Lichtenstein D, Courret JP (1998) Feasibility of ultrasound in the helicopter. Intensive Care Med 24(10):1119
- Polk JD, Fallon WF Jr (2000) The use of focused assessment with sonography for trauma (FAST) by a prehospital air medical team in the trauma arrest patient. Prehosp Emerg Care 4(1):82–84
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MEDEST 
Dalla “Rapid” alla “Delayed Sequence Intubation”: spazio ai preliminari in Medicina d’urgenza.
8 FebNelle fase necessariamente concitate di una intubazione farmacologicamente assistita di un paziente altamente critico, non vi sembra manchi qualcosa?
L’attenzione alla laringosocpia diretta ed al passaggio del tubo al primo tentativo non ci fa tralasciare target fisiologici altrettanto importanti?
Nei momenti di pura apnea, (durante la laringoscopia diretta, durante il tentativo di passaggio del tubo, della conferma del posizionamento e del fissaggio) che fine fa l’ossigenazione del sangue arterioso di un paziente già verosimilmente gravemente ipossico?
Abbiamo modo di evitare una grave desaturazione durante questi passaggi obbligati della IOT?
La letteratura recente e i più autorevoli Blog di medicina d’urgenza si pongono lo stesso dubbio, e nonostante l’attuale scarsezza di evidenze, concordano che una maggiore concentrazione sulle fasi che precedono la fase puramente tecnica della procedura permette di evitare quello che sarebbe un controsenso concettuale: generare ipossia per effettuare una manovra che attraverso il controllo avanzato delle vie aeree si pone l’obiettivo di migliorare l’ossigenazione!
Sta quindi emergendo il concetto di “delay” nell’intubazione farmacologicamente assistita per permettere una fase di preossigenazione adeguata.
Ecco i concetti che ne fondano le basi razionali e fisiologiche:
I device che abbiamo a disposizione per ottenere una preossigenazione adeguata sono:
Quello più adatto è dettato dalle condizioni cliniche del paziente ed è legato al raggiungimento del target di SaO2.
Alcuni accorgimenti pratici aiutano comunque a raggiungere questo target:
La fase di preossigenazione è anche tempo guadagnato per la cura di aspetti altrimenti facilmente trascurati come la preparazione dell’attrezzatura, il posizionamento del paziente, il controllo che tuti i farmaci siano rapidamente disponibili, la sicurezza di avere a portata di mano il piano B e C in caso di fallimento del passaggio del tubo OT al primo tentativo.
La DSI e il grande margine di normossia guadagnato permette, in caso di tentativi multipli di gestione della via aerea diffcicile, di non uscire mai dalla “green zone” della normossia (o di rientrarci rapidamente) con minore impatto fisiologico sulla clinica del paziente critico.
Quindi non più RSI come tentativo arruffato e frettoloso di IOT, ma la fase di sedazione seguita da un’adeguata preossigenzaione e poi la paralisi a l’IOT.
Ne deriva una DSI (Delayed sequence intubation) con minore impatto fisiologico sul paziente e maggiore sicurezza per l’operatore.
Ecco quindi la proposta per una DSI in fase preospedaliera:
References:
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Tags: emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, gestione avanzata delle vie aeree, intubazione, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, prehospital emergency medicine