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Dalla “Rapid” alla “Delayed Sequence Intubation”: spazio ai preliminari in Medicina d’urgenza.
8 FebNelle fase necessariamente concitate di una intubazione farmacologicamente assistita di un paziente altamente critico, non vi sembra manchi qualcosa?
L’attenzione alla laringosocpia diretta ed al passaggio del tubo al primo tentativo non ci fa tralasciare target fisiologici altrettanto importanti?
Nei momenti di pura apnea, (durante la laringoscopia diretta, durante il tentativo di passaggio del tubo, della conferma del posizionamento e del fissaggio) che fine fa l’ossigenazione del sangue arterioso di un paziente già verosimilmente gravemente ipossico?
Abbiamo modo di evitare una grave desaturazione durante questi passaggi obbligati della IOT?
La letteratura recente e i più autorevoli Blog di medicina d’urgenza si pongono lo stesso dubbio, e nonostante l’attuale scarsezza di evidenze, concordano che una maggiore concentrazione sulle fasi che precedono la fase puramente tecnica della procedura permette di evitare quello che sarebbe un controsenso concettuale: generare ipossia per effettuare una manovra che attraverso il controllo avanzato delle vie aeree si pone l’obiettivo di migliorare l’ossigenazione!
Sta quindi emergendo il concetto di “delay” nell’intubazione farmacologicamente assistita per permettere una fase di preossigenazione adeguata.
Ecco i concetti che ne fondano le basi razionali e fisiologiche:
I device che abbiamo a disposizione per ottenere una preossigenazione adeguata sono:
Quello più adatto è dettato dalle condizioni cliniche del paziente ed è legato al raggiungimento del target di SaO2.
Alcuni accorgimenti pratici aiutano comunque a raggiungere questo target:
La fase di preossigenazione è anche tempo guadagnato per la cura di aspetti altrimenti facilmente trascurati come la preparazione dell’attrezzatura, il posizionamento del paziente, il controllo che tuti i farmaci siano rapidamente disponibili, la sicurezza di avere a portata di mano il piano B e C in caso di fallimento del passaggio del tubo OT al primo tentativo.
La DSI e il grande margine di normossia guadagnato permette, in caso di tentativi multipli di gestione della via aerea diffcicile, di non uscire mai dalla “green zone” della normossia (o di rientrarci rapidamente) con minore impatto fisiologico sulla clinica del paziente critico.
Quindi non più RSI come tentativo arruffato e frettoloso di IOT, ma la fase di sedazione seguita da un’adeguata preossigenzaione e poi la paralisi a l’IOT.
Ne deriva una DSI (Delayed sequence intubation) con minore impatto fisiologico sul paziente e maggiore sicurezza per l’operatore.
Ecco quindi la proposta per una DSI in fase preospedaliera:
References:
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Tag:emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, gestione avanzata delle vie aeree, intubazione, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, prehospital emergency medicine