Dalla “Rapid” alla “Delayed Sequence Intubation”: spazio ai preliminari in Medicina d’urgenza.

8 Feb

Nelle fase  necessariamente concitate di una intubazione farmacologicamente assistita di un paziente altamente critico, non vi sembra manchi qualcosa?

L’attenzione alla laringosocpia diretta ed al passaggio del tubo al primo tentativo non ci fa tralasciare target fisiologici altrettanto importanti?

Nei momenti di pura apnea, (durante la laringoscopia diretta, durante il tentativo di passaggio del tubo, della conferma del posizionamento e del fissaggio) che fine fa l’ossigenazione del sangue arterioso di un paziente già verosimilmente gravemente ipossico?

Abbiamo modo di evitare una grave desaturazione durante questi passaggi obbligati della IOT?

La letteratura recente e i più autorevoli Blog di medicina d’urgenza si pongono lo stesso dubbio, e nonostante l’attuale scarsezza di evidenze, concordano che una maggiore concentrazione sulle fasi che precedono la fase puramente tecnica della procedura permette di evitare quello che sarebbe un controsenso concettuale: generare ipossia per effettuare una manovra che attraverso il controllo avanzato delle vie aeree si pone l’obiettivo di migliorare l’ossigenazione!

Sta quindi emergendo il concetto di “delay” nell’intubazione farmacologicamente assistita per permettere una fase di preossigenazione adeguata.

Ecco i concetti che ne fondano le basi razionali e fisiologiche:

  • La somministrazione di O2 ad alti flussi ed ad alte concentrazioni permette il mantenimento di una adeguata SaO2 anche durante le successive fasi di apnea in cui il paziente non è attivamente ventilato, per il fenomeno di diffusione passiva dell’ossigeno attraverso l’interfaccia alveolo capillare (1,2,3,4).
  • La SaO2 pre procedura non dovrebbe mai scendere sotto il 98%.
  • Una SaO2 inferiore al 90% predispone il paziente ad una grave desaturazine durante la fase di apnea pre ed intraprocedura.

I device che abbiamo a disposizione per ottenere una preossigenazione adeguata sono:

  • Maschera O2 con resrvoir
  • Va e vieni- maschera
  • Pallone di ambu-maschera

Quello più adatto è dettato dalle condizioni cliniche del paziente ed è legato al raggiungimento del target di SaO2.

Alcuni accorgimenti pratici aiutano comunque a raggiungere questo target:

  • L’aggiunta di una PEEP  da 5 a 15 cmH2O(in emergenza territoriale mediante valvole PEEP da applicare al pallone di Ambu per esempio) recluta gli alveoli e favorisce l’ossigenazione nei pazienti a rischio ipossico (5,6,7).
  • La posizione migliore per il paziente è con il capo elevato di 20 gradi circa quando possibile (in caso di trauma paziente supino od in leggero Trendelemburg) (5,6,7).
  • Dopo la fase di preossigenazione e durante la procedura è utile mantenere un flusso costante di O2 mediante occhialini nasali. Questo permetterà di avere un lasso di tempo maggiore di “safe apnea” in cui la SaO2 si manterrà costantemente sopra i livelli di sicurezza.
  • Quando è necessario usare un sitema pallone maschera la frequenza delle ventilazioni non deve essere superiore all 10/min (con basso volume corrente) in quanto una frequenza maggiore non aumenterebbe l’ossigenazione ed esporrebbe il paziente al rischio di vomito per distensione gastrica.

La fase di preossigenazione è  anche tempo guadagnato per la cura di aspetti altrimenti facilmente trascurati come la preparazione dell’attrezzatura, il posizionamento del paziente, il controllo che tuti i farmaci siano rapidamente disponibili, la sicurezza di avere a portata di mano il piano B e C in caso di fallimento del passaggio del tubo OT al primo tentativo.

La DSI e il grande margine di normossia guadagnato permette, in caso di tentativi multipli di gestione della via aerea diffcicile, di non uscire mai dalla “green zone” della normossia (o di rientrarci rapidamente) con minore impatto fisiologico sulla clinica del paziente critico.

Quindi non più RSI come tentativo arruffato e frettoloso di IOT, ma la fase di sedazione seguita da un’adeguata preossigenzaione e poi la paralisi a l’IOT.

Ne deriva una DSI (Delayed sequence intubation) con minore impatto fisiologico sul paziente e maggiore sicurezza per l’operatore.

Ecco quindi la proposta per una DSI in fase preospedaliera:

Delayed Sequence Intubation protocol

References:

  1. Teller L, Alexander C, Frumin J, Gross J. Pharyngeal insufflation of oxygen prevents arterial desaturation during apnea. Anesthesiology 1988; 69: 980–2.
  2. Baraka A, Salem MR, Joseph N. Critical hemoglobin desaturation can be delayed by apneicdiffusion oxygenation. Anesthesiology 1999; 90: 332–3.
  3. Taha SK, Siddik-Sayyid S, El-Khatib MF, Dagher CM, Hakki M, Baraka AS. Nasopharyngealoxygen insufflation following preoxygenation by the four deep breath technique. Anaesthesia 2006:61: 427–30.
  4. Ramachandran SK, et al. Apneic oxygenation during prolonged laryngoscopy in obese patients:a randomised, controlled trial of nasal oxygen administration. J Clin Anesth. 2010 May;22(3):164-8.
  5. Scott D. Weingart, MD, Richard M. Levitan, MD Preoxygenation and Prevention of Desaturation During Emergency Airway Management
  6. Preoxygenation in critically ill patients requiring emergency tracheal intubation.
  7. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients.

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