La valutazione del paziente con alterazione dello stato di coscienza in medicina d’urgenza non può prescindere dall’utilizzo del GCS. Tutti lo consigliano, lo inseriscono come scala di valutazione dello stato neurologico nelle cartella clinica,ma quanti lo ricordano veramente? Quanti lo usano in emergenza per prendere le decisioni critiche? Ma sopratutto è lo strumento adatto al nostro contesto lavorativo?
Un editoriale pubblicato da Steven Green nel 2011 su Annals of Emergency Medicine analizza in modo critico questi aspetti.
Il Glasgow Coma Scale è stato proposto per la prima volta, nel 1974, dai neurochirughi Graham Teasdale e Bryan Jennet, professori dell’Università di Glasgow.
- Il GCS era pensato per il monitoraggio “bedside” del paziente in reparto neurochirurgico. Non è stato creato per il paziente traumatizzato e meno che mai per l’utilizzo in emergenza. Gli stessi Teasdale e Jennett, nel 1978 scrivono: “We have never recommended using the GCS alone, either as a means of monitoring coma, or to assess the severity of brain damage or predict outcome.“
- Il GCS attualmente viene utilizzato per il monitoraggio del paziente con alterazione dello stato di coscienza e per la comunicazione tra professionisti sanitari, ma uno studio dimostra come solo nel 38% dei casi concideva e nel 33% dei dati riportati variava per più di 2 punti tra un professionista e l’altro. La sua precisione e riproducibilità è quindi largamente sopravvalutata.
- Nell’utilizzo corrente il GCS è riportato come somma di tre scale (E,M,V) che però chiaramente non sono equivalenti dal punto di vista clinico e predittivo dell’outcome. Gli studi effetuati infatti dimostrano come valori equivalenti di GCS hanno valore prognostico differente a secondo delle combinazioni che portano a quel determinato valore. Per esmpio un GCS di 4 può risultare da differenti combinazioni con outcome di sopravvivenza diversi: 2/1/1 (sopravvivenza = 0.52), 1/2/1 (sopravvivenza = 0.73), 1/1/2 (sopravvivenza = 0.81).
- Nonostante sia ormai universalemnte accettato in pratica anche i neurochirurghi lo calcolano corretamente solo nel 56% dei casi. I medici militari, come riportato in questo studio, ne hanno una scarsa conoscenza (solo il 15% lo ricorda correttamente). Una recente analisi sul suo utilizzo ribadisce come anche personale formato al suo utilizzo lo calcoli correttamente solo in una piccola percentuale dei casi (tra il 20 ed il 37% nei casi di GCS tra 7 e 12).
- Il suo utilizzo come sturmento decisionale in medicina d’urgenza è molto discutibile. Avete mai intubato un paziente esclusivamente sulla base del calcolo del GCS? O la decisione della gestione delle vie aeree è prettamente clinica e poi, a posteriori viene ricostruito un valore di Glasgow per rafforzarne la validità?
Forse è giunto il tempo per riconsiderare l’utilizzo del GCS in medicina d’urgenza.
L’utilizzo di scale più semplici, di più facile applicabilità e più fedelmente riproducibili potrebbe portare ad un correlazine migliore con l’outcome ed a fornire uno strumento più utile per le decisioni critiche al professionista dell’emergenza sanitaria.
Tags: Coma, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, GCS, Glasgow, medicina d'urgenza, Neurologia, Neurology, prehospital emergency medicine, Scale, trauma
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MEDEST 
Customized Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine. L’anafilassi in medicina d’urgenza.
28 AugMolti episodi di anafilassi vengono gestiti in fase preospedaliera ed in Pronto Soccorso dai professionisti di medicina d’urgenza.
La manifestazione dell’anafilassi in questi setting è spesso diverso da quello che si presenta allo specialista allergologo.
Molti dati fanno intravedere come in emergenza l’anafilassi viene spesso miscomosciuta ed il suo trattamento è spesso inadeguato per mancanza di linee guida e protocolli adeguati alla medicina d’urgenza.
In questo lavoro pubblicato sul Journal of Emergency Medicine gli autori adeguano le attuali linee guida sull’anafilassi per l’utilizzo da parte del professionista sanitario che lavora in emergenza medica sia intra che extraospedaliera.
Most episodes of anaphylaxis are managed in emergency medical settings, where the cardinal signs and symptoms often differ from those observed in the allergy clinic. Data suggest that low recognition of anaphylaxis in the emergency setting may relate to inaccurate coding and lack of a standard, practical definition. In the following article published on Journal of Emergency Medicine the actual guidelines on Anaphylaxis are customized for prehospital and ED professionals.Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine J Emerg Med. 2013;45(2):299-306.
Bottom line:
Focus on diagnosis! Don’t miss anaphylaxis!
It is important to recognize that the patient may not present with life-threatening symptoms.
Even when the initial symptoms are mild, there is significant potential for rapid progression to a severe reaction, which may prove fatal.
It often is impossible to predict the ultimate severity of an anaphylactic episode at the time of onset.
Any delay in appropriate treatment increases the potential for morbidity and mortality.
Give i.m. epinephrine as first line treatment when anaphylaxis in the most likely diagnosis!
The dose is 0.01 mg/kg of a 1:1000 (1 mg/mL)solution to a maximum of 0.5 mg in adults or 0.3 mg in children. Depending on the severity of the episode and the response to the initial injection, this dose can be repeated every 5–15 min as needed.
There are no absolute contraindications to the use of Epinephrine for Anaphylaxis. Serious adverse effects are very rare when Epinephrine is administered at the appropriate Intramuscular doses for anaphylaxis.
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Tags: anafilassi, anaphylaxis, emergency, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, FOAMed, Guidelines, Linee guida, medicine, prehospital emergency medicine