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ACR refrattario. Una nuova prospettiva con l’Extracorporeal Life Support!

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Un uomo di 40 anni in ACR viene soccorso dall’equipe di emergenza sanitaria. I colleghi di lavoro avevano già intrapreso le manovre di rianimazione al momento della perdita di conoscenza. Il ritmo che i soccorritori trovano appena applicate le piastre è una FV ad onde fini. Il paziente viene defibrillato e vista la persistenza dell’ACR vengono intraprese le manovre di ALS. Gestione avanzata delle vie aeree, terapia elettrica e farmaci, con sempre in sottofondo manovre rianimatorie di base di buona qualità.

Cosa ha di non comune questo caso? Che il paziente fibrilla per oltre 1 ora nonostante la somministrazione di tutta la “cavalleria” antiaritmica e della terapia elettrica prevista dalle linee guida, ed alla fine viene dichiarato deceduto sul territorio.

E’ sempre frustrante perdere un paziente così giovane, se poi accade in un contesto in cui i tempi d’intervento sono ideali e la patologia di fondo, nonostante la gravità di base, è potenzialmente reversibile la sensazione d’inutilità è enorme.

Lo “stay and play” che attualmente nell’arresto cardiaco extraospedaliero non traumatico è il gold standard, potrebbe essere superato dall’utilizzo, nell’ACR refrattario ed in pazienti selezionati, dell’ECMO come supporto all’ALS tradizionale.

Viste le poche evidenze che sostengono l’uso dei farmaci comunemente utilizzati nell’ACR refrattario, specie in quello da ritmi defibrillabili, l’avvvento di un diverso approccio potrebbe aprire una nuova era nell’ALS e nelle prospettive dei pazienti vittime di ACR.

La letteratura recente propone sempre più esperienze che mettono a confronto l’utilizzo della rianimazione cardiopolmonare assistita dalla circolazione extracorporea con l’ALS tradizionale.

I lavori fin qui effettuati sono retrospettivi e parzialmente influenzati da bias inerenti le caratteristiche dei pazienti, l’eziologia dell’ACR e la standardizzazione dei protocolli ALS praticati, ma, nonostante le limitazioni, è chiaro come, nei pazienti in ACR persistente, l’intervento dell’ECMO aiuti a guadagnare tempo per la diagnosi ed il trattamento definitivo della causa sottostante ed in ultima analisi apre la prospettiva dell’espianto che, anche se drammatica, è in termini sociali assolutamente attuale.

I risultati inoltre sono incoraggianti, anche se non definitivi, in termini di sopravvienza e di outcome neurologico a lungo temine, sia che l’ELS s’instauri in ambito ospedaliero che extraospedaliero.

L’auspicabile futura attuazione di un programma di ELS prevede necessariamente un coordinamento tra territorio ed ospedale per individuare le caratteristiche dei pazienti da trattare e per ridurre i tempi d’attuazione della circolazione extracorporea minimizzando in tal modo i tempi di low-flow.

Scott Weingart nel suo Blog pubblica un bellissimo podcast sull’argomento in cui propone dei criteri per selezionare i pazienti da sottoporre ad ELS.

Tali criteri sono ispirati da probabilità prospettiche di buon outcome e tendono ad ottimizzare l’uso di una metodica che non è universalemte ed ampiamente disponibile e la cui utilità non è ancora ben chiara nei pazienti vittima di ACR.

L’individuazione di criteri condivisi da sottoporre all’analisi dell’evidenze deve essere quindi il primo passo per un percorso che si snoda tra territorio ed ospedale.

Attualmente è in corso uno studio Refractory Out-Of-Hospital Cardiac Arrest Treated With Mechanical CPR, Hypothermia, ECMO and Early Reperfusion (CHEER) che già prevede il rapido trasporto dal territorio di pazienti selezionati verso la possibilità di effettuare un ELS ed i cui risultati sono attesi nel 2015.

In prospettiva futura quindi un protocollo che dopo i primi minuti della rianimazione, preveda l’indicazione precoce a sottoporre un paziente ad ELS e la pronta attivazione dell’ECMO team, consentirebbe d’instaurare un percorso virtuoso tra territorio ed ospedale per poter aumentare le chance di sopravvivenza dei pazienti, ed indagare la vera utilità di una metodica che per il futuro promette un salto di qualità per i pazienti colpiti da ACR refrattario.

References:

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Tags: ACR refrattario, Advanced Cardiac Life Support, ALS, ECMO, emergency medicine, Extracorporeal life support, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, post resuscitative care, post-rianimazione, prehospital emergency medicine

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2013 Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline

3 Dec

Aggiornate le raccomandazioni Europee sulla diagnosi ed il controllo delle emorragie nei traumi maggiori.

Consultatele e scaricatele in pdf

Alla pagina dedicata alle linee guida trovate tutte le linee guida appena pubblicate su molti argomenti di attualità clinica in medicina d’urgenza.

Linee Guida

Tags: coagulopathy, coagulopatia, emergency medicine, Guidelines, Linee guida, major trauma, medicina d'urgenza, trauma, trauma maggiore

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MEDEST Review 13. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

2 Dec

Questa settimana parliamo di ACR, gestione avanzata delle vie aeree, accesso intraosseo e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Complication With Intraosseous Access

A dispetto dei lavori ufficiali molti di noi che lavorano con i dispositivi per l’accesso intraosseo evidenziano, senza nessun supporto di evidenze, problemi legati al dispositivo stesso che ne inficiano l’utilità clinica. In questo lavoro molto interessante, attraverso un questionario distribuito agli operatori si è voluta esaminare una casistica ampia di problemi legati a vari dispositivi per l’accesso intraosseo. E’ venuto fuori un quadro molto interessante forse più reale di quello offerto dalla letteratura.

Chest compression depth and survival in out-of-hospital cardiac arrest

Niente di nuovo ma una piacevole conferma. “Push hard” è sicuramente bene e influenza positivamante l’outcome neurologico.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Pushing harder, pushing faster, minimizing interruptions . . . But falling short of 2010 cardiopulmonary resuscitation targets during in-hospital pediatric and adolescent resuscitation

Quindi il massaggio cardiaco ben fatto è cruciale per la buona riuscita di una rianimazione; sicuramente dall’avvento delle linee guida 2010 la situazione è migliorata molto, ma ancora molta strada è da fare, secondo questo studio prospettico appena pbblicato, specie per quanto riguarda la profondità e la frequenza delle compressioni.

Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump

E da una cosa che sicuramente funziona, il massaggio cardiaco, ad una pratica che viene definitivamente esclusa da quelle che hanno evidenti effetti benefici in ACR. Il “thump” precordiale nel paziente monitorizato che va in ACR con ritmo defibrillabile, presente anche se “degradato” nelle linee guida 2010, secondo questo articolo è correlato a pochissimi ROSC ed a molti casi di peggioramento del ritmo.

Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest

E sempre in arresto cardiaco è ancora aperto il dibattito su quale sia il metodo migliore per la gestione delle vie aeree. Questo studio prospettico giapponese durato 5 anni che ha coinvolto 649359 pazienti, dimostra che i pazienti le cui vie aeree sono state gestite in modo invasivo (tubo OT o presidio sovraglottico) presentano un outcome peggiore rispetto a quelli ventilati a maschera.

Il sistema EMS giapponese è composto prevalentemente da tecnici formati alla tecnica dell’intubazione ma non da persoanle sanitario; i risultati di questo studio non sono quindi completamente sovrapponibili alla realtà italiana. Ma la sensazione che la gestione avanzata delle vie aeree è un’arma a doppio taglio in mani non esperte viene sicuramente rinforzata da questa pubblicazione

Continuous neuromuscular blockade is associated with decreased mortality in post-cardiac arrest patients

Nel tratamento post-rianimatorio molti sono i fattori che contribuiscono al buon outcome. Tra questi l’uso precoce dei bloccanti neuromuscolari (protratti per almeno 24 ore) può sicuramente contribuire allo scopo, come dimostrato dai pazienti coinvolti in questa analisi mirata di registro.

Un altro tassello nel controllo della ventilazioen del paziente che ha sostenuto il ROSC sul territorio in cui a ripresa del circolo non è la fine ma solo l’inizio di un cammino che si auspica virtuoso.

Da oggi trovi la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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Tags: ACR, arresto cardiaco, clinical decision rules, conflitto d'interessi, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, infarto miocardico, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine, STEMI

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MEDEST Review 12. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

25 Nov

Questa settimana parliamo di conflitto d’interessi, ACR, nuove evidenze sullo STEMI e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Conflicts of Interest- Concepts, Conundrums, and Course of Action

MEDEST da sempre promuove una lettura attiva di ciò che la letteratura internazionale propone. Uno dei fattori maggiormente confondenti nella stesura e nell’interpretazione dei lavori pubblicati è sicuramente il conflitto d’interessi.

“You may find it surprising that 68% of universities hold equity stakes in businesses that sponsor research on campus, and that there is a 2-to-1 chance that a researcher will take commercial considerations into account when choosing a research topic.”

Così recita l’introduzione del sito RCR (Responsable Conduct of Research) prodotto dalla Colmbia University. Una vera miniera per evitare di muoversi senza “precauzioni” tra le insidie della ricerca scientifica.

Non-publication of large randomized clinical trials- cross sectional analysis

Ed ancora in tema di consapevolezza e di conflitto d’interessi, questa analisi mette in evidenza come ben il 30% degli studi registrati non vengono mai diffusi. Tra questi la maggior parte sono sponsorizzati, ed oltre a non essere diffusi non rendono mai pubblici i dati ottenuti.

Abbiamo già altre volte sostenuto la campagna All Trials che promuove la registrazione, la pubblicazione e la diffusione dei dati di tutti i trials intrapresi. Questo bias nella pubblicazione dovuto a risultati non sempre in linea con gli interessi dei committenti, condiziona spesso l’informazione medica e la pratica clinica che ne deriva.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Mechanical Chest Compressions and Simultaneous Defibrillation vs Conventional Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest

L’uso dei massaggiatori esterni meccanici nell’arresto cardiaco è ancora controverso. A gennaio 2013 una metanalisi degli studi finora condotti sui due tipi attualmente disponibili, dimostrava un significativo vantaggio sull’outcome derivato dal loro utilizzo al posto delle compressioni manuali.

Questo recente studio multicentrico (Svezia, Olanda e UK) sull’utilizzo del LUCAS® (Chest Compression System) e sponsorizzato dalla ditta che lo produce (Jolife AB / Physio-Control) ha inaspettatamente fallito l’obiettivo di dimostrare un vantaggio in termini di outcome (ROSC, sopravvivenza e stato neurologico) rispetto alle compressioni manuali.

Un esempio di pubblicazione virtuosa? Peccato che sul sito ufficiale Physio-Control il trial viene commentato così:

“It shows use of the device to be safe and effective and includes data suggesting good neurological outcomes in patients treated with LUCAS”

Ed aggiunge:

“Across the time points, consistently more patients in the LUCAS group had a CPC score of 1 (good cerebral performance) and consistently fewer patients treated with LUCAS had a CPC score of 3-4 (severe cerebral disability/comatose or vegetative state)”

Si omette di segnalare la non significatività statistica del dato pubblicizzato (sopravvivenza e buon outcome neurologico).

Sicuramente un modo per vedere il bicchiere mezzo pieno. Ed ancora dubbi per chi si accinge ad affrontare un investimento economico notevole per l’acquisot di un device sostenuto per ora da evidenze cliniche non solidissime.

The effect of adherence to ACLS protocols on survival of event in the setting of in-hospital cardiac arrest

E sempre in tema di arresto cardiaco l’adesione alle linee guida ufficiali porta, come dimostrato da questa analisi, ad un miglior risultato clinico. Errori ed omissis nei percorsi indicati infatti portano in modo chiaro ed univoco al peggioramento dell’outccome clinico dei pazienti in ACR.

Formazione e training continuo volti al miglioramnto delle performance sono investimenti preziosi i cui benefici a lungo termini sono evidenti in termini di diminuzione di mortalità e disabilità evitabili.

The incidence and significance of bacteremia in out of hospital cardiac arrest

Questo lavoro introduce una variabile nuova nel variegato mondo del post-resuscitative care. L’incidenza di batteriemia nei pazienti rianimati da ACR extraospedaliero sembra essere significativamente maggiore rispetto alla popolazione di controllo. Addirittura un terzo di essi sembra esserne affetto, con maggiore incidenza di instabilità emodinamica ed aumento della mortalità a breve termine.

Questi risultati aprono un capitolo importante su un aspetto fin qui sottovalutato nell’ambito del trattamento post-rianimatorio. Sicuramente necessita di approfondimento, mediante trial mirati, l’epidemiologia dei pazienti affeti da batteriemia post-ACR che permetta di capire di più per poi poterla prevenirla e curare.

Survival of resuscitated cardiac arrest patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) conveyed directly to a Heart Attack Centre by ambulance clinicians

Sicuramente un dato di sopravvivenza clamoroso quando si parla di pazienti rianimati.

Il 66% dei pazienti con ST sopraelevato rilevato prima o dopo l’ACR extraospedaliero sopravvivono se portati direttamente dall’equipe sanitaria territoriale in sala d’emodinamica.

Ancora una conferma dell’utilità della fast-track territorio-ospedale per un percorso terapeutico asssitenziale, STEMI, ictus o trauma che sia. Coordinamento e strategie condivise sono sicuramente vincenti per stabilire il continuum terapeutico.

Effect of Early Metoprolol on Infarct Size in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. The Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) Trial

Questo studio fa seguito ad altri simili, e dimostra come la somministrazione precoce di Metoprololo ev nei pazienti con STEMI anteriore, destinati a fare PCI ed in classe Killip I o II, riduce l’area infartuale e migliora la performance cardiaca senza aumento di eventi avversi.

Rispetto ai precedenti lavori vengono esclusi i pazienti con alto rischio di insufficienza cardiaca o shock cardiogeno (Killip III e IV). Grazie a questa oculata selezione gli autori riescono a dimostrare un end point molto importante per i pazienti colpiti da STEMI. Resta da indagare la persistenza di questi benefici a lungo termine.

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MEDEST Review 11. Il meglio della letteratura internazionale.

18 Nov

Calcium-Channel Blocker–Clarithromycin Drug Interactions and Acute Kidney Injury

Una pericolosissima associazione tra antibiotici (Claritromicina) ed antipertensivi (calcio-antagonisti), aumenta il rischio di insufficienza renale acuta. Per tale motivo tale associazione è assolutamente da evitare.

Advanced Airway Management Simulation Training in Medical Education- A Systematic Review and Meta-Analysis

La gestione avanzata delle vie aeree è uno degli skll cruciali in medicina d’urgenza. Mentre la parte culturale può essere variamente acquisita dal professionista dell’emergenza, la tecnica è spesso un cono d’ombra nel percorso formativo in emergenza sanitaria. Secondo questa review il training mediante simulazione sembra essere il più adeguato in termini di outcome formativo. Ancora prospettive rosee per la simulazione come training efficace nell’acquisizione delle procedure in medicina d’urgenza.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Video Laryngoscopy Improves Intubating Success

Ancora sulla gestione avanzata delle vie aeree nel paziente critico. Questo studio ambientato al di fuori della sala operatoria indaga la percentuale di successo della videoaringoscopia, rispetto alla laringoscopia diretta, quando praticata da non anestesisti. Dai risultati ottenuti, sembra che la videolaringoscopia in mani non esperte sia nettamente migliore rispetto alla laringoscopia diretta in termini di succeso del passaggio del tubo OT al primo tentativo. Un nuovo tassello, nell’attualissimo dibattito tra videolaringoscopia e laringoscopia diretta.

Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months

Abbiamo molte volte parlato delle perplessità che il mondo scientifico ha manifestato sulla trombolisi nello stroke ischemico. Un punto su cui comunque tutti sembrano essere d’accordo è che, quando indicata, la sua precocità rispetto all’instaurarsi dell’evento è determinante sull’outcome. Il modello di Helsinki che prevede, allerta precoce da parte del sistema preospedaliero, accesso del paziente direttamente in TC bypassando il DEA, inizio della trombolisi direttamente in sala TC, ha dimostrato in questo studio australiano, un’efficacia significativa nell’abattere i tempi “Door to Needle”.

Improvements in recanalization with modern stroke therapy- a review of prospective ischemic stroke trials during the last two decades

Che ruolo riveste la trombolisi intrarteriosa nella gestione dello stroke ischemico? Questa review fa il punto sugli studi disponibili ad oggi su questa metodica di cui tutti parlano ma che pochi collocano in modo sistematico. Si evince come, nonostante i notevoli progressi della tecnologia disponibile che ha portato a risultati di alto livello in termine di flusso angiografico, ancora oggi i benefici sull’outcome clinico del paziente non sono evidenti. Questo è dovuto sicuramente a molti fattori tra cui riveste un rulo fondamentale quello per cui il paziente sottoposto a trombolisi loco-regionale è un paziente in cui la trombolisi sistemica ha fallito, ed in cui, nonostante il buon risusltato in termine di ricanalizzazione, il danno ischemico, visti i tempi, si è già instaurato. Fino a quando la trombolisi loco-regionale sarà ritenuta una metodica rescue e come tale indagata sarà molto difficile esplorarne le reali potenzialità.

Association Between Hyperoxia and Mortality After Stroke- A Multicenter Cohort Study

I danni dell’iperossia sul paziente critico è un concetto che si sta radicando nella pratica clinica in emergenza. Questo studio di coorte dimostra come la somministrazione indiscriminata di O2 nei pazienti affetti da stroke sia associata, indipendentemente da altri fattori, ad una più alta incidenza di mortalità, rispetto ai pazienti normossici ed ipossici. Questo studio riafferma come l’ossigenazone controllata sia fondamentale per l’outcome del paziente critico, e come la somministrazione indiscriminata di O2 sia dannosa.

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Tags: clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, laringoscopia, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine, stroke ischemico

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Nuove linee guida 2013

17 Nov

Aggiunte nuove Linee Guida, come sempre full text e liberamente scaricabili. Consultate la sezione Linee Guida su MEDEST.

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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST Review 10

11 Nov

New Drug Combo Shows Efficacy for In-Hospital Cardiac Arrest Survival

La sensazione che l’efficacia dell’adrenalina nell’ACR sia tutta da dimostrare, ha stimolato negli ultimi anni molti studi che tendono a testare nuovi cocktail farmacologici ed il loro impatto sull’outcome del paziente in ACR. La combinazione tra vasopressina, corticosteroidi (metilprednisolone) ed adrenalina è sicuramente quella che ha riscosso maggior successo. Questo trial randomizzato dimostra la superiorità di questa combinazione farmacologica rispetto alla sola adrenalina sull’outcome neurologico dei pazienti in ACR. Il trial è stato condotto in ambito ospedaliero in cui l’eziologia dell’ACR è molto differente da quello extraospedaliero. Viste le incoraggianti indicazioni emerse attendiamo quindi con ansia l’esecuzione di uno studio di pari livello anche sull’ACR al di fuori dell’ospedale, che rappresenta un evento ad impatto socio-economico sicuramente più rilevante rispetto al suo corrispettivo ospedaliero.

Intranasal Midazolam Works for Seizure Emergencies in Kids

Syndi Seinfeld e John Pellock,due neurologi del Virginia Commonwealth University Medical Center di Richmond, hanno presentato al Child Neurology Society (CNS) 2013 Annual Meeting i risultati della loro review su 7 lavori randomizzati che analizzano l’efficacia del Midazolam somministrato per via intranasale nelle crisi convulsive, in circa 200 pazienti al di sotto dei 18 anni, rispetto al Diazepam somministrato sia per via endovenosa che per via rettale. Il Midazolam per via intranasale alla dose di 0,2 mg/kg ha dimostrato di essere altrettanto efficace, rapido, sicuro rispetto al Diazepam somministrato sia endovena che per via rettale. Le conclusioni di questa review, che potrebbero sembrare scontate, rassicurano tutti coloro che utilizzano oramai stabilmente la via intranasale per la somministrazione del Midazolam in modo “off label”, in particolare nei pazienti pediatrici in cui l’accesso venso in emergenza non è sempre agevole e per i quali questa via di somministrazione diventa fondamentale.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Capnography for the Nonintubated Patient in the Emergency Setting

L’utilizzo della capnografia nel paziente intubato è stato ampiamente discusso e validato dagli studi e dall’esperienza clinica quotidiana. Nel paziente non in intubato invece l’utilizzo della capnografia in emergenza non è parimenti conosciuto, studiato ed utilizzato. In questo articolo si analizzano tutti gli aspetti che indicano l’utilizzo della misurazione non invasiva della EtCO2 nei pazienti con ketoacidosi diabetica, convulsioni, distress respiratorio, embolia polmonare, ipertermia maligna ed ansia. Viene evidenziato anche come la capngrafia sia uno strumento utilissimo per il monitoraggio del paziente al triage, nei trasferimenti interopsedalieri e durante le procedure condotte in sedo-analgesia. Un importante complemento alle nostre conoscenze sull’utilizzo della capnografia in emergenza.

Chest x-ray as a screening tool for blunt thoracic trauma in children

Nei pazienti pediatrici l’uso della TC ed i relativi rischi d’esposizione condizionano la scelta diagnostica dei medici in caso di trauma chiuso del torace. Questo lavoro esamina retrospettivamente i pazienti peditrici vittima di trauma del torace in 3 trauma center di primo livello dal 1999 al 2008. Si dimostra come la radiografia del torace è uno strumento predittivo utile per la selezione dei pazienti pediatrici da sottoporre a TC. Infatti i pazienti con RX negativo e TC positiva presentavano lesioni toraciche che non necessitavano d’intervento terapeutico successivo. La TC del torace quindi, secondo gli autori, dovrebbe essere riservata ai pazienti che allo screening radiologico presentano evidenza di emotorace, penuomotorace od enfisema sottocutaneo.

Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children

Aggiornale le linee guida sulla prevenzione ed il trattamento delle infezioni opportunistiche nei pazienti pediatrici sieropositivi o con HIV conclamato.

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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST Review 09

4 Nov

Balancing Thrombotic Events and Bleeding in Primary PCI

In questo articolo viene indagato l’uso della Bivalirudina (Angiox, The Medicines Company UK Ltd), nei pazienti sottoposti a PCI. In particolare vengono commentati i risultati di due studi molto recenti European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography (EUROMAX) ed Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI). L’ autore, Shamir R. Mehta, evidenzia i rischi di restenosi e di sanguinamento maggiore evidenziati nel trial HORIZONS-AMI, e come nel trial EUROMAX, in cui il farmaco veniva somministrato in fase preospedaliera, la riduzione degli eventi avversi possa essere dovuta ad alcuni bias nel disegno dello studio.

Andando ad esaminare i conflitti d’interesse dichiarati dall’autore si rileva come esso percepisce compensi sia da AstraZeneca (Ticagrelor), Bristol-Myers Squibb (Plavix), Sanofi (Plavix), Eli Lilly (Prasugrel) anche in merito all’argomento trattato nell’articolo (Executive committee of the TAO trial per Sanofi).

Endovascular Therapy vs Intravenous Thrombolysis for Acute Large-Vessel Stroke

In questo studio retrospettivo gli autori mettono a confronto la terapia trombolitica endovascolare per i pazienti affetti da ictus ischemico rispetto alla tradizionale trombolisi sistemica. L’analisi dei dati evidenzia dei benefici in termini di riduzione dell’area infartuale nei pazienti con occlusioni prossimali e con NIHSS superiore a 14. Questi risultati possono sicuramente essere un criterio di selezione dei pazienti da sottoporre ad un futuro studio randomizzato di larga scala.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Hypothermia at Primary PCI Fails to Limit MI Size, but Subgroup Success Intrigues: CHILL MI

Lo studio analizza l’effetto dell’ipotermia terapeutica intra PTCA sull’estensione dell’area infartuale nei pazienti con STEMI. I risultati preliminari presentati al TCT 2013 sono negativi in termini assoluti. Solo il sottogruppo rappresentato dagli infarti anteriori estesi sembra beneficiare di tale tecnica. E’ su questi pazienti quindi che i futuri studi dovranno indagare se l’utilizzo dell’ipotermia terapeutica aumenti i benefici della PTCA nei pazienti con STEMI.

Novel Modes of Mechanical Ventilation

Una carrellata molto interessante per tutti gli appassionati di ventilazione meccanica, che prende in esame le nuove tecniche, le indicazioni al loro utilizzo ed i possibili benefici sui pazienti.

The prognostic value of end tidal carbon dioxide during cardiac arrest- A systematic review

L’EtCO2 è diventata oramai un “gold standard” per monitorare il paziente in ACR. Non è ancora chiaro il suo valore predittivo sull’outcome ed un valore di cut-off che abbia una sensibilità e specificità tale per essere un parametro veramente affidabile in tal senso. In questa review sistematica si fa il punto dello stato dell’arte. Si evidenzia come sicuramente la EtCO2 è correlata all’outcome e che valori bassi (sotto 1,33 kPa) siano altamente predittivi di outcome negativo. Si evidenzia anche come tale valore non ha ancora la specificità e la sensibilità tale da renderlo affidabile. In sostanza l’EtCO2 al momento non può essere, se esaminata isolatamente, considerata un parametro affidabile per indicare il termine delle manovre rianimatorie.

Extracorporeal life support associated with hypothermia and normoxemia in refractory cardiac arrest

Safety and feasibility of prehospital extra corporeal life support implementation by non-surgeons for out-of-hospital refractory cardiac arrest

Questi due articoli evidenziano le grandi prospettive dell’Extracorporeal life support (ELS), e come tale nuova tecnica di rianimazione avanzata sia fattibile sia dentro che fuori dall’ospedale. Forse il futuro livello dell’ALS non è poi così lontano.

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MEDEST Review. Speciale FOAMED Italy

29 Oct

This is a special edition dedicated to what’s on in Italy about FOAmed Blog and authors.

This is not intended as a comprehensive review but just a brief look on Italian way to blog in emergency medicine. So sorry in advance if I forgot someone. Instead notify me any Blog you think worths to be mentioned.

Thanks to everyone and enjoy!

Questa edizione speciale di MEDEST Review è dedicata ai Blog di Medicina d’urgenza nazionali. Non può e non vuole essere un elenco esaustivo di tutti i Blog in materia ma solo uno sguardo sul panoramma FOAmed in Italia. Mi scuso in anticipo con tutti coloro che non ho menzionato e v iprego di segnalarmi tutti quei Blog che ritenete degni di nota.

Grazie e buona lettura!

EM pills

Carlo D’apuzzo, Mattia Quarta e gli altri autori fanno di questo Blog uno dei più vitali del panorama nazionale. Post su argomenti d’interesse comune descritti in modo puntuale ma mai stucchevole, documentati e precisi ma sempre con risvolti pratici che ne fanno un punto di riferimento importante per chi lavora sul campo. Uno dei miei favoriti.

MedEmIt

Autori prestigiosi sia a livello nazionale che internazionale, ma sopratutto Gemma Morabito (autore principale e website editor) animano la vita culturale di uno dei più visitati Blog italiani di Medicina d’urgenza. Risorse preziose, documenti, video e molto altro lo rendono assolutamente imperdibile.

EmergencyRoom

Il contenitore dell’emergenza sanitaria raccoglie notizie di vita quotidiana in medicina d’urgenza. Non solo clinica e linee guida ma anche notizie di cronaca che riguardano l’emergenza sanitaria ed il volontariato.

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Ventilab

Formazione e ricerca su insufficienza respiratoria e ventilazione meccanica

Tutto sulla ventilazione e sulla fisiopatoligia polmonare illustrato in modo semplice ma autorevolmente documentato. E da non perdere il Corso di ventilazione meccanica ad ess oassociato.

EM on the Edge

L’autore, Valerio Pisano Brasca è un medico militare che scrive di medicina d’urgenza in ambito militare ma non solo. Sulla home page trovate un bellissimo episodio di Frontline Medicine.

ECHOARTE

Vladimiro Volpi ci illumina sull’ecografia nelle sue varie applicazioni ma ci aiuta anche a riflettere sulla medicina e su tutto quello che gira intorno in modo sempre originale e responsabile. Molto più che un Blog solamente tecnico….

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Cosa ti sei perso questa settimana! MEDEST Review 08

28 Oct

This week MEDEST review is a summary of the best posts in the FOAMED (free on line medical education) net.

Is a way to thank all the Blogs, and their authors, that inspired MEDEST from his beginning and continue, day by day, to inspire his activity.

Thanks to everyone and enjoy!

Questa settimana la review fa una carrellata del meglio che la rete ci offre in tema di medicina d’urgenza. Per una volta non citeremo riviste scientifiche ma Blog ed autori che si occupano in rete di medicina d’urgenza intra ed extraospedaliera. E’ anche un modo per ringraziare tutti coloro che hanno ispirato la nascita di MEDEST e continuano ad ispirare giorno per giorno i post che vengono pubblicati.

CPR: Hands-on or Hands-off Defibrillation?

Michelle Lin, MD ed altri autori contribuiscono ad una Blog che è diventato una pietra miliare per tutti coloro che si occupano di Medicina d’urgenza. Questo post punta su quanto sia “sicuro” la “hands on defibrillation”.

Prehospital and retrieval medicine

Inexpensive video-laryngoscopy guided intubation using a personal computer: initial experience of a novel technique

Minh Le Cong è uno dei più prolifici blogger sulla scena internazionale. Il blog che cura insieme ad altri autori è un contenitore sempre interessante di articoli originali, ma anche di post ribloggati da altri siti di medicina d’urgenza. Da non perdere anche il podcast omonimo. In questo post le impressioni sull’uso di un videolaringoscopio fai da te.

Mind of the Resuscitationist from SMACC 2013

Il maestro. Grande speaker, grande comunicatore, ma sopratutto grande medico d’urgenza. Scott Weingart cura EMcrit Blog e podcast su temi attualissimi dall’alto della sua autorevolezza. Volete farvi un’idea? Allora ascoltate la sua presentazione allo SMACC 2013. Entusiasmante e coinvolgente. Mind of resuscitationist è il concentrato dell’anima del medico d’emergenza.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Global Medical Education Project

Non un vero e proprio blog, ma un contenitore di risorse a cui tutti contribuiamo ed a cui tutti attingiamo. C’è la possibilità di creare uno spazio personale in cui riversare i contenuti originali e non che riteniamo di interesse comune. Veramente una miniera infinita di casi clinici immagini ed altro ancora.

Life in the fast lane

Forse uno dei primi blog di medicina d’urgenza prevalentemente con tematiche preospedaliere. Gli autori, ( Mike Cadogan, Chris Nickson e molti altri) sono sicuramente tra i più vitali esponenti della FOAMED generation. Il blog racchiude moltissime sezioni di grandissimo interesse, va quindi esplorato con calma e curiosità certosina.

Pediatric Emergency Medicine Educational Morsels

Round Pneumonia

Curato da Sean Fox il blog (come dice il suo titolo) offre “gustosi bocconi” di medicina d’urgenza pediatrica. Procedure, protocolli, video e quanto possibile desiderare sull’emergenza in pediatria. Prezioso perchè le novità e gli articoli sull’emergenza pediatrica non sono materia comune, anche in rete. Nel post di questa settimana si parla di polmonite in età pediatrica.

Greater Sydney Area HEMS

offre in tema di elisoccorso molte risorse liberamente scaricabili. Check-list protocolli operativi e risorse scientifiche uniche e preziose. Particolarmente interessanti le sezioni che riguardano le procedure ed i video operativi. Da non perdere.

TED

Ed infine qualcosa che con la medicina d’urgenza c’entra poco ma che tanto ha a che vedere con l’apertura mentale che ogni medico che is confronta con il malato critico deve avere. Gli speaker che animano il sito TED si occupano di molte tematiche (anche di medicina) con un filo conduttore comune. Le idee che espongono meritano di essere diffuse perchè sicuramente originali ed interessanti. Nei vostri momenti liberi, tra un paziente e l’altro che siate in DEA o in ambulanza in automedica o in elisoccorso ascoltate uno dei TED talks, vi rilasserà sicuramente e vi arricchirà.

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Aggiornate le raccomandazioni Europee sulla diagnosi ed il controllo delle emorragie nei traumi maggiori.

Alla pagina dedicata alle linee guida trovate tutte le linee guida appena pubblicate su molti argomenti di attualità clinica in medicina d’urgenza.

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Questa settimana parliamo di ACR, gestione avanzata delle vie aeree, accesso intraosseo e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Niente di nuovo ma una piacevole conferma. “Push hard” è sicuramente bene e influenza positivamante l’outcome neurologico.

Nel tratamento post-rianimatorio molti sono i fattori che contribuiscono al buon outcome. Tra questi l’uso precoce dei bloccanti neuromuscolari (protratti per almeno 24 ore) può sicuramente contribuire allo scopo, come dimostrato dai pazienti coinvolti in questa analisi mirata di registro.

Un altro tassello nel controllo della ventilazioen del paziente che ha sostenuto il ROSC sul territorio in cui a ripresa del circolo non è la fine ma solo l’inizio di un cammino che si auspica virtuoso.

Da oggi trovi la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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Questa settimana parliamo di conflitto d’interessi, ACR, nuove evidenze sullo STEMI e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

MEDEST da sempre promuove una lettura attiva di ciò che la letteratura internazionale propone. Uno dei fattori maggiormente confondenti nella stesura e nell’interpretazione dei lavori pubblicati è sicuramente il conflitto d’interessi.

“You may find it surprising that 68% of universities hold equity stakes in businesses that sponsor research on campus, and that there is a 2-to-1 chance that a researcher will take commercial considerations into account when choosing a research topic.”

Così recita l’introduzione del sito RCR (Responsable Conduct of Research) prodotto dalla Colmbia University. Una vera miniera per evitare di muoversi senza “precauzioni” tra le insidie della ricerca scientifica.

Ed ancora in tema di consapevolezza e di conflitto d’interessi, questa analisi mette in evidenza come ben il 30% degli studi registrati non vengono mai diffusi. Tra questi la maggior parte sono sponsorizzati, ed oltre a non essere diffusi non rendono mai pubblici i dati ottenuti.

Un esempio di pubblicazione virtuosa? Peccato che sul sito ufficiale Physio-Control il trial viene commentato così:

“It shows use of the device to be safe and effective and includes data suggesting good neurological outcomes in patients treated with LUCAS”

Ed aggiunge:

“Across the time points, consistently more patients in the LUCAS group had a CPC score of 1 (good cerebral performance) and consistently fewer patients treated with LUCAS had a CPC score of 3-4 (severe cerebral disability/comatose or vegetative state)”

Si omette di segnalare la non significatività statistica del dato pubblicizzato (sopravvivenza e buon outcome neurologico).

Sicuramente un modo per vedere il bicchiere mezzo pieno. Ed ancora dubbi per chi si accinge ad affrontare un investimento economico notevole per l’acquisot di un device sostenuto per ora da evidenze cliniche non solidissime.

E sempre in tema di arresto cardiaco l’adesione alle linee guida ufficiali porta, come dimostrato da questa analisi, ad un miglior risultato clinico. Errori ed omissis nei percorsi indicati infatti portano in modo chiaro ed univoco al peggioramento dell’outccome clinico dei pazienti in ACR.

Formazione e training continuo volti al miglioramnto delle performance sono investimenti preziosi i cui benefici a lungo termini sono evidenti in termini di diminuzione di mortalità e disabilità evitabili.

Sicuramente un dato di sopravvivenza clamoroso quando si parla di pazienti rianimati.

Il 66% dei pazienti con ST sopraelevato rilevato prima o dopo l’ACR extraospedaliero sopravvivono se portati direttamente dall’equipe sanitaria territoriale in sala d’emodinamica.

Ancora una conferma dell’utilità della fast-track territorio-ospedale per un percorso terapeutico asssitenziale, STEMI, ictus o trauma che sia. Coordinamento e strategie condivise sono sicuramente vincenti per stabilire il continuum terapeutico.

Questo studio fa seguito ad altri simili, e dimostra come la somministrazione precoce di Metoprololo ev nei pazienti con STEMI anteriore, destinati a fare PCI ed in classe Killip I o II, riduce l’area infartuale e migliora la performance cardiaca senza aumento di eventi avversi.

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Una pericolosissima associazione tra antibiotici (Claritromicina) ed antipertensivi (calcio-antagonisti), aumenta il rischio di insufficienza renale acuta. Per tale motivo tale associazione è assolutamente da evitare.

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Aggiunte nuove Linee Guida, come sempre full text e liberamente scaricabili. Consultate la sezione Linee Guida su MEDEST.

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Intranasal Midazolam Works for Seizure Emergencies in Kids

Aggiornale le linee guida sulla prevenzione ed il trattamento delle infezioni opportunistiche nei pazienti pediatrici sieropositivi o con HIV conclamato.

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Una carrellata molto interessante per tutti gli appassionati di ventilazione meccanica, che prende in esame le nuove tecniche, le indicazioni al loro utilizzo ed i possibili benefici sui pazienti.

Questi due articoli evidenziano le grandi prospettive dell’Extracorporeal life support (ELS), e come tale nuova tecnica di rianimazione avanzata sia fattibile sia dentro che fuori dall’ospedale. Forse il futuro livello dell’ALS non è poi così lontano.

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This is a special edition dedicated to what’s on in Italy about FOAmed Blog and authors.

This is not intended as a comprehensive review but just a brief look on Italian way to blog in emergency medicine. So sorry in advance if I forgot someone. Instead notify me any Blog you think worths to be mentioned.

Thanks to everyone and enjoy!