L’arresto cardiaco di un paziente vittima di trauma viene visto, a differenza di quello non traumatico, come una strada senza ritorno e con una sola uscita: l’exitus.
Il fatalismo che aleggia in questi casi ci porta a sottodosare il nostro impegno terapeutico ed a personalizzarne in modo estremo la gestione.
Questo atteggiamento diffuso è in qualche modo avallato, per chi come il medico di medicina d’urgenza fonda la pratica clinica quotidiana sulla formazione e sul’adozione di algoritmi specifici, dall’attuale status della didattica.
Mentre infatti il corso ALS fa della gestione dell’ACR il cardine del messaggio didattico, nei corsi sulla gestione del trauma, sia in ambito intra che extraospedaliera, la gestione dell’ACR è relegato al massimo un breve accenno nel corso delle presentazioni o ad un paragrafo sui relativi manuali.
L’assenza di algoritmi specifici per la gestione dell’arresto cardiaco nel trauma sicuramente non facilita la standardizzazione degli interventi attuati a tutti i livelli di cura.
Non è intenzione di questo post entrare nel merito della decisione su se e quando intraprendere un RCP in un paziente in ACR traumatico.
L’obiettivo è capire se, una volta presa la decisione di intraprendere le manovre di ALS, abbia senso condurle in modo standard o se il paziente traumatizzato meriti una gestione diversa delle priorità d’intervento e delle procedure praticate.
Il massaggio cardiaco, che è il pernio della rianimazione in un paziente “medico”, è concettualemnte inutile nella maggior parte dei casi di arresto cardiaco traumatico perchè inefficace in pazienti la cui incapacita a generare un’attività meccanica apprezzabiel è a genesi prevelentemente ipovolemica od ostruttiva.
La terapia elettrica ed i farmaci, vasopressori ed antiaritmici, occupano uno spazio marginale nella farmacologia dell’arresto da trauma, dominato da ritmi non defibrillabili di origine diversa rispetto ai pazienti “medici”.
Di qui la necessità di rivedere la priotrità mentale del nostro approccio sul paziente in ACR da trauma.
La compressione del torace ha un senso solo se associata ad un’attenta ricerca delle cause reversibili dell’ACR. Non deve mai comunque ritardare o impedire l’esecuzioni delle manovre atte a prevenire o curare tali cause.
La tempestiva gestione delle vie aeree, che nel paziente in ACR da causa “medica” diventa secondaria rispetto alla RCP di base, sale di priorità perchè risolve l’ipossia, causa frequente dell’ACR traumatico.
L’attenta interpretazione del tracciato capnografico, deve guidare tutto il percorso rianimatorio; l’individuazione della pseuo-PEA come stimolo alla maggiora aggressività nella ricerca e nella risoluzione delle cause reversibili; il basso valore di capnometria, nonostante l’esecuzione di tuttle le manovre indicate ed in presenza di una RCP di buona qualità, come indice predittivo altamente infausto.
L’aggressiva rianimazione volemica deve essere una priorità, ed il sottofondo di tutte le procedure applicate durante lo svolgimento delle manovre avanzate.
La toracostomia bilaterale è una manovra indispensabile nai pazienti altamenti instabili o in ACR, dopo un evidente o sospetto trauma del torace, in quanto risolve in modo efficace sia il pneumo che l’emotorace. La tecnica percutanea con ago è solo accettabile in caso di difficoltà di accesso ai reperi toracostomici, ed è comunque una tecnica ponte in attesa della procedura definitiva.
L’adozione da parte della Royal London Air Ambulance di un protocollo per l’arresto cardiaco da trauma, che prevede tra l’altro l’esecuzione della toracotomia d’urgenza già in fase preospedaliera nei pazienti vittima di trauma penetrante in assenza di segni vitali, ha portato ad un significativo miglioramento della sopravvivenza. Altri studi hanno evidenziato risultati contrastanti sull’incidenza di questa procedura nei vari setting in cui viene praticata.
L’ultrasonografia è sicuramente la diagnostica d’elezione nel trauma, anche preospedaliero, per facilità d’esecuzione ed attendibilità.
Bottom line:
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L’ACR traumatico merita un’approccio diverso rispetto a quello non traumatico.
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L’adozione di un protocollo specifico per il paziente traumatizzato in ACR deve guidare le priorità d’intervento e le procedure da applicare.
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La gestione precoce delle vie aeree diventa un passaggio imprescindibile nell’arresto cardiaco post-trauma.
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Il massaggio cardiaco esterno ha un’utilità limitata
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Differenziare mediante la capnografia i ritmi perfondenti, anche in assenza di attività meccanica apprezzabile al polso centrale (pseudo PEA), deve guidare gli sforzi rianimatori e l’aggressività delle procedure praticate.
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Deve sempre essere sempre e tempestivamente praticata una massiccia rianimazione volemica.
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Non ci sono evidenze che i vasopressori migliorino l’outcome.
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In caso di evidente o anche sospetto trauma toracico la toracostomia bilaterale è il gold standard. La tecnica percutanea con ago può essere una manovra ponte per motivi di non accessibilità del paziente.
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In caso di traumi penetranti ed in assenza di segni vitali l’esecuzione della toracotomia d’urgenza aumenta la sopravvivenza
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Il ruolo dell’ecografia rimane cruciale nella diagnostica differenziale della causa di ACR
Le vie di mezzo non pagano. Se si decide di intraprendere una RCP in un paziente in ACR da trauma l’esecuzione delle manovre che tendono a curare le sue cause reversibili devono essere necessariamente effettuate.
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Tags: ACR, arresto cardiaco traumatico, toracothomy, trauma, Traumatic cardiac arrest
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MEDEST Review 15. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.
26 DecQuesta settimana su MEDEST Review si parla di stroke, gestione delle vie aeree, ACR e sindromi coronariche acute.
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Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke.
Il controllo della pressione nei pazienti affetti da stroke in urgenza è sempre un tema dibattuto. In questo studio randomizzato di oltre 2000 pazienti l’uso precoce degli anti-ipertensivi non è correlato a nessun beneficio sugli outcome clinici (sopravvivenza e disabilità) sia a breve che a lungo termine.
Factors Influencing the Decline in Stroke Mortality
L’American Heart Association fa il punto sull’epidemiologia dello stroke e sui motivi che ne hanno ridotto la mortalità tanto da farlo passare dal terzo al quarto posto come causa principale di morte. La riduzione della mortalità per stroke interessa tutta la popolazione e non fa differenza tra sessi e gruppi etnici. Il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, in particolare l’ipertensione, sembra essere uno dei motivi per cui si muore meno di stroke. L’utilizzo dell’evidence based medicine anche in tema di salute pubblica, individuando le cause predisponenti, viene indicata come la strada per ridurre la mortalità per questa come per altre cause di morte. La prevenzione quindi, prima che gli interventi terapeutici, sembra incidere sulla mortalità di questa patologia in cui la ricerca scientifica spesso sembra brancolare nel buio tra controversie e conflitti d’interesse.
What Factors Affect the Success Rate of the First Attempt at Endotracheal Intubation in Emergency Departments
Questo studio è stato condotto su una larga popolazione di pazienti adulti e non in arresto cardiaco e valuta i fattori che influenzano il successo del passaggio del tubo tracheale al primo tentativo tra medici d’emergenza e medici di altre specialità. Dall’analisi dei dati si evince che la percentuale di successo è significativamente maggiore per i medici d’emergenza e che i fattori che condizionano il successo al primo tentativo sono l’esperienza, la difficoltà della via aerea e l’utilizzo dei farmaci per assistere l’intubazione. Nello studio vengono inoltre analizzati altri fattori, come l’utilizzo di score di previsione della via aerea difficile e l’utilizzo del videolaringoscopio; vi consiglio una lettura approfondita per apprezzare la completezza dell’analisi.
The use of the laryngeal tube disposable by paramedics during out-of-hospital cardiac arrest- a prospectively observational study (2008 – 2012)
L’utilizzo dei presidi extraglottici nell’arresto cardiaco, per la velocità d’iserzione e la minima interruzione delle compressioni che essa comporta, è diventato uno standard nel trattamento dell’arresto. Le case produttrici dichiarano pochissimi episodi avversi legati alla tecnica d’utilizzo, ma spesso nell’esperienza quotidiana sembra che le cose vadano diversamente. In questo studio osservazionale che riporta in modo sistematico un’esperienza quadriennale con il Tubo Laringeo vengono evidenziate difficoltà operative che vanno oltre quelle comunemente segnalate e che, se conosciute possono essere adeguatamente prevenute e quindi evitate.
Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf
Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.
PLATO:Ticagrelor Wrangling Continues, as All Eyes Look to PEGASUS
Ferve ancora il dibattito sull’uso dei nuovi antiaggreganti nello STEMI. MEDEST ha già ampiamente trattato la storia di PLATO (Ticagrelos vs Clopidogrel), delle perplessità che esso ha suscitato nella comunità scientifica, e di come la giustizia civile americana abbia aperto un’indagine in merito (leggi il post). In questo articolo uno dei maggiori investigatori di PLATO (Lars Wallentin) risponde ai detrattori dello studio entrando nel merito di tutte le perplessità suscitate. Nel commento dell’editore comunque si sottolinea come un nuovo studio in merito al Ticagrelor (PEGASUS) che ha concluso il reclutamento ed i cui risultati sono attesi a breve può fornire elementi ulteriori di valutazione in merito alla sicurezza ed all’efficacia del farmaco.
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Tags: ACR, advanced airway management, antiaggreganti, Antiaggregazione, antiplatelets, arresto cardiaco, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, gestione avanzata delle vie aeree, litterature review, medicina d'urgenza, post resuscitative care, post-rianimazione, prehospital emergency medicine, sindromi coronariche acute, Stroke, Ticagrelor