With the peer review and determinant inspiration ofMinh Le Cong
Prehospital professionals dealing with acute agitated patients are always challenging all their clinical and non clinical skills at maximum levels. You need to deal with the patient, the bystanders and the law enforcement people trying to manage in the best way possible a social and clinical emergency.
Understanding if the patient is acutely intoxicated, psychiatrically decompensated (or both) is the first quick challenge we face. Clinical history, physical examination are not always possible so mostly of the times we have to guess based on our gestalt, clinical and non clinical experience.
What kind of patient I expect to find? Basically there is the sociopath agitated but collaborative, the agitated non collaborative but not dangerous (for himself and the others) the agitated non collaborative and highly dangerous. This is not a schematic and alway applicable definition but can help to understand how to gradually approach those kind of emergencies.
Alternative diagnosis
Consider alternative diagnosis:
Infections
Lung
Urinary
Brain
Sepsi
Metabolic/toxic
Ipoglicemia
Alcol
Drugs psychoactive substances
Electrolytes
Neurologic
Stroke or Tia
Seizure or post critical state
SAH
Intracranial
Brain tumor
Subdural emorrhage
Cardipulmonary
Cardiac
Ischemia
PE
Drug abuse
Anticholinergic
Sedatives
Opioids
Risk Score and patient assessment.
Grade and scale the level of agitation
Patient Category Risk Score
Consider the risk to administer a sedative to a morbid agitated patient
Mental Risk Assessment and Patient Risk Score
Consider the level of agitation and the sedative/anaesthetic administration risk
Use your non clinical skills, use humanity. Mostly of the times talking and trying to understand what is the problem is already a solution. Cigarettes and coffe helps more than police and drugs.
Agitated non collaborative non dangerous
You have time to de-escalate, it’s not an emergency. Try to enter behind the patients psychological self-defences. Here some tips on de-escalation techniques:
RESPECT PERSONAL SPACE
DO NOT BE PROVOCATIVE
ESTABILISH VERBAL CONTACT
BE CONCISE
IDENTIFY WANTS AND FEELINGS
LISTEN CLOSELY TO WHAT PATIENT SAYNG
AGREE OR AGREE TO DISAGREE
LAY DOWN THE LAW AND SET CLEAR LIMITS
OFFER CHOICES AND OPTIMISM
DEBRIEF THE PATIENT AND STAFF
Is not an emergency but you are an emergency medical service! Your time is precious and is non endless. When words and non clinical skills are not enough you need to use your pharmacological weapons.
IM (intramuscular) is the favourite route to administer drugs cause is fast, effective easily and widely accessible .
IN (intranasal) is fast effective but most of the times is not reliable and widely accessible.
Last chance is IV (intravenous) that need more time to be placed and put at great danger the rescuers and the patient himself.
My receipt is a combination of Benzodiazepines and Antipsychotics to reach all the possible receptors in assuefatte patients and to minimise the doses of each one to reduce possible side effects.
MIDAZOLAM 5 MG IV, 10 MG IM
DROPERIDOL
5 MG IV, 10 MG IM
HALOPERIDOL 10 MG IV/IM
Agitated non collaborative and dangerous
Is a social and medical emergency! You need to act fast to protect patient and others and most of the time law enforcement need to apply a strong contention.
Highly agitated patients are physically and psychologically stressed and mostly of the times present a strong metabolic acidosis. When restraining them applying hypoxic measures (supine position, chest ore neck pressure, airway closure) we add respiratory acidosis and highly elevates the risk of mortality.
10-36%mortality
Learn how to restrain safely!
Avoid prone position
Avoid pressure on the chest
Avoid covering the agitated patient’s mouth and/or nose with a gloved hand
Lay the patient down in supine position
Immobilise one arm above the head and the other below the waist.
Use an oxygen mask to prevent the patient from spitting on staff
Favourite drug for this kind of patient is the one that doesn’t impact hemodinamyc and respiratory drive
KETAMINE 1 MG/KG IV, 4 MG/KG IM
Associating Ketamine with low dose Midazolam (0,03 mg/Kg) is a viable option.
Special conditions
Elderly agitated patients
Avoid Benzo for increased risk of respiratory depression and delirium
Best choice is Haloperidol (0,5 mg IM stating dose)
Start without low doses, tritrate (slowly) to desired effect
Alcohol intoxication
Alcohol intoxication is a high risk sedation.
Avoid Midazolam
Haloperidol or Droperidol are safest options but work slow for emergency situations.
In emergency give half dose IM ketamine ( 2mg/kg) then Haloperidol or Droperidol if needed.
RSI in agitated patients
Avoid succinylcholine because of potential side effects such as hyperkalemia, hyperthermia and acidemia.
Take Home Points
Consider alternative diagnosis
Grade and scale the level of agitation
Consider the risk to administer a sedative
Cross match risk and level of agitation
What kind of patient you are dealing with?
Agitated collaborative
Agitated non collaborative non dangerous
Agitated non collaborative dangerous
Agitated collaborative
Understand patients needs
Be nice
Agitated non collaborative non dangerous
Take your time
De-escalate
If still agitated sedate
Choose the most reliable administration route
IM
IV
IN route is most of the times unreliable in emergent agitated patient
American College of Emergency Physicians White Paper Report on Excited Delirium Syndrome September 2009
Gill JR. The syndrome of excited delirium. Forensic Sci Med Pathol 2014; 10:223-228.
Vilke GM, Bozeman WP, Dawes DM et al. Excited Delirium Syndrome (EXDS); Treatment Options and Considerations. Journal of Forensic and Legal Medicine 2012; 19:117-121.
Vilke GM, Payne-James J, Karch SB. “Excited delirium (ExDS): Redefining an old diagnosis. Journal of Forensic and Legal Medicine 2012; 19:7-11
Hick JL, Smith S, Lynch MT. Metabolic acidosis in restraint-associated cardiac arrest: a case series. Academic Emergency Medicine 1999; 6(3):239-243.
Dimsdale JE, Hartley LH, Guiney T et al. Post exercise peril – plasma catecholamines and exercise. JAMA 1984; 251(5): 630-632.
Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. Annals of Emergency Medicine 2011; 57(5): 449-461.
Vilke GM, DEBard ML, Chan TC et al. Excited Delirium Syndrome (EXDS): Defining based on a review of the literature. Journal of Emergency Medicine 2012; 43(5): 897-905.
Chan EW, Taylor DM, Knott JC et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitated patient: a multicenter, randomised, double blind, placebo controlled clinical trial. Ann Emerg Med 2013; 61:72-81.
Ibister GK, Calver LA, Page CB et al. Randomised controlled trial of intramuscular droperidol versus midazolam for violence and acute behavioral disturbance: The DORM study. Ann Emerg Med 2010; 56:392 – 401.
Even for 2021 we had to chose (in many fields) between science/evidences and non science/non evident way to perform our clinical activity. I chosen science and this is just a little extract of what I read in those 12 months. I hope you’ll enjoy it and fell free to send me more suggestions about interesting articles in 2021 emergency medicine literature.
Sono sempre stato affascinato dalla rivista Fuori Binario una pubblicazione indipendente che si definisce“un giornale di strada, fatto, scritto e distribuito dalle persone che vivono il disagio sulla propria pelle o che ad esso sono molto vicino.” La distribuzione di Fuori Binario è fatta per strada ad offerta libera e devo dire che lo leggo sempre quando c’è occasione non solo per contribuire in piccolissima parte a finanziare chi lo scrive e la pubblica, ma sopratutto perchè gli argomenti trattati e lo stile con cui è scritto mi ricorda molto la mia Medicina d’Urgenza “di strada”. Si perché di questo si tratta quando parliamo di Medicina d’Urgenza preospedaliera di una specialità portata a livello della strada fatta anche per le persone che vivono per strada di giorno e di notte come gli autori e buona parte dei lettori di Fuori Binario
E le similitudini non finiscono qui. Perché la Medicina d’Urgenza preospedalera, come i lettori e gli autori di Fuori Binario, è la parte “povera” e diciamolo un pò dimenticata della Medicina d’Urgenza, tra scarsità di mezzi e carenze ataviche di personale. Ma è anche la parte più libera ed indipendente della nostra specialità così lontana dagli occhi dei Direttori e dei Coordinatori dispersa in postazioni territoriali remote e spesso disagiate.
E noi professionisti? Anche noi siamo diversi. Diversi tra noi, un misto tra convenzionati e dipendenti, diversi come provenienza culturale, tra giovani specialisti e “vecchi” autoformati.
Siamo diversi perchè esercitiamo la Medicina d’Urgenza in ambienti difficili con scarso controllo di tutto ciò che ci accade intorno senza nessun filtro o barriera architettonica a proteggere quello che facciamo. Il nostro lavoro è sempre sotto gli occhi di tutti.
I nostri pazienti sono diversi. Polipatologici, spessì agitati, difficilmente approcciabili per limiti ed incomprensioni linguistiche o culturali, quasi mai attendibili quando si tratta di ottenere un’anamnesi accurata. Spesso non sono critici e non hanno grosse esigenze cliniche ma hanno sempre bisogno di una parola o di una carezza.
Siamo un’armata Brancaleone! Eteroassortiti un team misto di professionisti medici ed infermieri affiancati da volontari e tecnici con differente livello culturale ed espressivo sempre pieni di buona volontà, ma con cui è impossibile fare una programmazione preventiva o anche una razionale divisione dei ruoli.
Soggettività
La formazione in Medicina d’Urgenza negli ultimi anni sta diffondendo la cultura della standardizzazione su protocolli internazionali validi a Firenze ma anche a Perth a Oslo o a Seattle. I protocolli internazionali sono oramai diventati il nostro strumento di lavoro ed il metro di valutazione della qualità sia dentro che fuori dall’ospedale. Ma avete mai riflettuto sull’etimologia del termine PROTOCOLLO, perchè è nella radice etimologica della parola che spesso si nasconde la vera natura del suo significato.
Protocollo: πρωτόκολλον, comp. di πρῶτος «primo» e κόλλα «colla», termine col quale s’indicava il primo foglio di un rotolo di papiro costituito dalla giustapposizione, per mezzo di colla, di più fogli.
In pratica il protocollo è solo la copertina di un libro ed utilizzarlo pedissequamente è come leggere solo la prima pagina dell’intero quadro clinico di un paziente. Significa rendere semplicisticamente standard quello che standard non può essere perchè ogni paziente è diverso per fisiologia e patologia ed ogni linea guida o protocollo non può non tenerne conto. La soggettività con cui noi professionisti sanitari esercitiamo la nostra pratica clinica non è caos e disorganizzazione ma rispetto per la diversità delle persone che soccorriamo, sia dal punto di vista clinico che umano. Personalmente lo considero un valore aggiunto e non un difetto di professionalità. Chi pretende di valutare la qualità dell’assistenza esclusivamente in base alla stretta aderenza ai protocolli o alle linee guida, senza tenere conto delle ragionevoli variabilità legate alla soggettività dei pazienti può essere solo chi questa professione non l’ha mai esercitata perchè amministrare è diverso da curare.
Il professionista esperto e culturalmente adeguato conosce il protocollo ma sa quando uscirne per salvaguardare la salute del paziente.
La formazione in Medicina d’Urgenza non deve mai perdere il contatto con la realtà clinica quotidiana in cui la diversità e la soggettività sono determinanti fondamentali, e deve porsi come obiettivo prioritario non semplificare e standardizzare, ma fornire ai professionisti strumenti culturali e tecnici per esaltare ed esercitare adeguatamente la propria discrezionalità clinica.
Per utilizzare i protocolli servono delle prototeste (teste primordiali) ma per andare oltre essi serve acume clinico esperienza e cultura.
La “constatazione del decesso” è stata in questi anni frequente motivo d’invio di mezzi medicalizzati (automedica o ambulanza medicalizzata) da parte della CO 118.
La più o meno fondata convinzione che la diagnosi ed il successivo accertamento della morte è prerogativa della sola professione medica ha spesso giustificato l’utilizzo in emergenza territoriale di tale figura professionale per “constatare” la morte anche di quei pazienti in cui, per vari motivi clinici ed etici, non esisteva alcuna indicazione alla rianimazione cardiopolmonare.
Facciamo chiarezza esaminando i riferimenti di legge disponibili.
L’accertamento di morte e’ prerogativa della professione medica
Il fondamento legislativo dell’accertamento di morte risale al Testo Unico delle Leggi Sanitarie (TULS) approvato con Regio Decreto nel 1934 che all’articolo 103 tra le prerogative delle professioni sanitari recita che “Gli esercenti la professione di medico-chirurgo, oltre a quanto e’ prescritto da altre disposizioni di legge, sono obbligati a denunziare al podestà le cause di morte entro ventiquattro ore dall’accertamento del decesso.”
In esso sia pur indirettamente la figura medica veniva individuata come unica responsabile dell’accertamento e della comunicazione della morte alle autorità.
La morte dell’ encefalo a tutti i suoi livelli infatti determina l’irreversibile disgregazione funzionale del classico “tripode vitale di Bichat”, che consiste nella contemporanea presenza della funzionalità respiratoria, cardiocircolatoria e del sistema nervoso centrale.
La medesima legge infatti all’articolo 2 comma 1 chiarisce che “La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando larespirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo ditempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte lefunzioni dell’encefalo e puo’ essere accertata con le modalita’ definite con decreto emanato dal Ministro della sanita’.”
In effetti tale termine non ha alcun riferimento nel complesso legislativo che regola l’accertamento e la certificazione della morte e non compare in nessuna parte dei regolamenti di polizia mortuaria. E’ quindi un termine derivato dalla consuetudine operativa, si confonde con la diagnosi e l’accertamento di morte ed è stato alimentato dalla trasmissione aneddotica/orale con sporadico riscontro nei regolamenti locali.
Ma per capire che un paziente e’ in arresto cardiaco serve un medico?
Sulla “diagnosi” di arresto cardiaco il BLS e la comune pratica ci hanno da anni insegnato che essa è clinica e non strumentale e può essere effettuata anche da personale laico addestrato e non addestrato sia pure se guidato anche in modo remoto da un professionista sanitario. Questo estendere una “diagnosi” a personale non sanitario ha contribuito in modo fondamentale ai progressi in termini di sopravvivenza nei pazienti colpiti da morte improvvisa diffondendo la cultura e delle rcp di base e della defibrillazione precoce.
Abbiamo quindi oramai universalmente stabilito che i laici possono individuare la presenza di criteri clinici di arresto cardiaco tanto che essi sono autorizzati ad effettuare un massaggio cardiaco ed utilizzare un defibrillatore.
L’arresto cardiaco nei pazienti in cui non e’ indicata la RCP
A maggior ragione tale “diagnosi” può essere effettuata da familiari o astanti in pazienti a fine vita, affetti da patologie in fase terminale in cui sono esauriti i margini terapeutici ed in cui l’assistenza e la cura non sono oramai un’emergenza.
Riassumiamo
L’accertamento della morte non è una procedura d’emergenza-urgenza e può essere effettuata da un medico (in genere il necroscopo) mediante il rilievo per 20 minuti in continuo delle’ECG.
Nel complesso delle norme non viene mai nominata la “constatazione del decesso” essa è spesso utilizzata come sinonimo fuorviante di accertamento di morte o dichiarazione di arresto cardiaco/morte.
L’arresto cardiaco è un riscontro clinico e può essere fatta da chiunque se addestrato o sotto guida dell’infermiere di centrale.
C’è una categoria di pazienti per i quali esistono clinicamente (assenza di prospettive di buon outcome per la presenza di patologie croniche in fase terminale o neoplasie senza margine ulteriore di trattamento) ed eticamente (fine vita, dichiarate o manifeste disposizioni anticipate di trattamento) delle chiare controindicazioni alla pratica di manovre rianimatorie.
Sistema 118, diagnosi ed accertamento di morte
Il sottile limite concettuale e temporale tra le urgenti manovre di rianimazione cardiopolmonare e l’accertamento della morte ha portato in questi anni a confondere il ruolo del medico del 118 con quello del certificatore della morte.
Ma viste le premesse ed in un’ottica di ottimizzazione e razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse dell’emergenza preospedaliera non ha senso né clinico né organizzativo inviare il medico a fare diagnosi di morte ed accertare e certificare il decesso in paziente in cui è chiaramente controindicata la RCP.
In un’ottica attuale e limitatamente ai casi in cui non sono indicate le manovre rianimatorie, il compito della certificazione della morte dovrebbe essere affidato ad altre figure professionali come il MMG, il medico di continuità assistenziale o il medico necroscopo.
In pratica in caso di chiamata per arresto cardiaco in cui appaia chiara la futilità delle manovre rianimatorie si dovrebbero attivare, da parte della CO 118, risorse mediche alternative e non urgenti per procedere alla certificazione della morte.
Is the flutter valve beneficial? Is the chest seal itself beneficial? Or, does it convert a sucking chest wound into a life-threatening tension pneumothorax? “Why do we treat a non-lethal condition (open pneumothorax) with an intervention that may result in a lethal condition (tension pneumothorax)?” If the size of the chest seal defect is larger than the diameter of the trachea, then air will preferentially move through the chest defect which can be fatal. Many of the chest seals are being placed on small defects which could lead to a tension pneumothorax.
It is unknown whether modifying the current practice of treating an open pneumothorax with an occlusive chest dressing might cause some of these injuries to then result in fatalities.
Saving Lives on the Battlefield A Joint Trauma System Review of Pre-Hospital Trauma Care in Combined Joint Operating Area – Afghanistan (CJOA-A) FINAL REPORT 30 January 2013 U.S. Central Command Pre-Hospital Trauma Care Assessment Team
The current guidelines indicates commercial chest seals both vent or non vent as a valid option to treat open chest wounds. In any case if a commercial chest seal is not available the 3 sided closed dressing is no longer recommended and a total occlusive medication is the current indication.
Commercial chest seal VS improvised 3 sided chest dressing
A chest dressing closed on 3 sides was the traditional option of treatment. They are often difficult to adhere, ineffective and difficult to improvise in time-critical scenarios. New and recent guidelines recommended an occlusive medication with strict surveillance and in case of signs of tension pneumothorax the dressing must be removed. If the patients does not improve after removing the seal open thoracostomy is indicated.
There is no clear evidence to suggest that the use of one-way chest seals would reduce the incidence of respiratory complications in patients with penetrating chest wounds. However, these seals may be easier to use and should be considered as part of the medical kit for out-of-hospital settings.
BET 3: In a penetrating chest wound is a three-sided dressing or a one-way chest seal better at preventing respiratory complications?
A vent commercial chest seal is the first line option in prehospital setting.
Both vented and unvented CSs provided immediate improvements in breathing and blood oxygenation in our model of penetrating thoracic trauma. However, in the presence of ongoing intrapleural air accumulation, the unvented CS led to tension PTx, hypoxemia, and possible respiratory arrest, while the vented CS prevented these outcomes.
Vented versus unvented chest seals for treatment of pneumothorax and prevention of tension pneumothorax in a swine model
In case vent chest seal is not available use non vent chest seal and if the patients develops hypotension, hypoxia, respiratory distress, remove the seal or performa an open thoracostomy.
So what to do?
Firstget an airway and put the lung on positive pressure ventilation (Volume or Pressure Targeted Ventilation) :
Positive pressure in the chest during the entire respiratory cycle and avoiding negative pressure during inspiration decreases the risk of tension pneumothorax
If you have the patient on a spinal board with a cervical collar the larynx is narrowed and when the patient is in spontaneous breathing the air preferentially enters from the chest wound. Placing an OT and positive pressure ventilation avoids this mechanism and prevents tension in the thorax.
Positive pressure ventilation re-inflates the collapsed lung and improve oxygenation (PEEP) and ventilation (Minute Ventilation).
Secondclose the wound with
Vent chest seal as first option
Non vent chest seal if vent is not available
Non commercial chest dressing closed on 3 sides is your last resort
La tempesta COVID 19 ci ha travolto come società civile e come professionisti sanitari. La reazione delle istituzione è stata globalmente inadeguata. Tale inadeguatezza è apparsa subito palese dai numerosi messaggi, ambigui e spesso contraddittori che provenivano da coloro i quali dovevano essere i nostri punti di riferimento istituzionale ed invece apparivano incapaci di tracciare un percorso condiviso credibile
Abbiamo avuto la sensazione che proclami e direttive più o meno ufficiali fossero reattivi a stati di momentanea isteria collettiva e non una tappa sul percorso di una lucida gestione dell’emergenza.
Dopo il primo momento di sbandamento tutti noi abbiamo dovuto elaborare un nostro piano di “sopravvivenza” di fronte all’evidente incapacità dei nostri apparati direttivi. Questo è avvenuto nella nostra vita privata ma sopratutto nella nostra vita professionale
Il 118 è un sistema particolare; è paragonabile ad un organismo composto da cellule e tessuti che costituiscono organi ed apparati autonomi (centrale operativa, ambulanze medicalizzate automediche, ambulanze infermieristiche, elisoccorso) governati da una “testa” che spesso non comunica e non percepisce le sensazioni che provengono dalla periferia.
Alla stregua di un organismo paradossalmente deafferentato senza meccanismi di feedback efficaci, mentre nei periodi di “pace” va avanti per sostanziale inerzia, nei momenti di tempesta è paragonabile ad una nave senza nocchiero destinata a schiantarsi contro gli scogli o nella più fortunata delle ipotesi essere trascinata alla deriva.
Ma nell’emergenza COVID gli organi di questa chimera organizzativa, la ciurma di questa nave senza nocchiero hanno trovato un’emostasi, un governo spontaneo del vuoto immenso che li ha circondati. Ora, a differenza di ordinarie carenze di leadership a cui siamo abituati in modo atavico, sono state minacciate la nostra salute personale, quella dei nostri familiari e la qualità delle cure che potevamo fornire ai nostri pazienti.
Chiamatelo egoismo, chiamatelo spirito di sopravvivenza chiamatela etica professionale. Insomma chiamatelo come volete ma noi alla fine ci siamo organizzati, proteggendoci e continuando a curare i nostri pazienti con dedizione ed efficienza.
Abbiamo risposto alla valanga di chiamate non urgenti con la stessa pazienza e professionalità di sempre, ci siamo vestiti da teltubbies con maschere da snorkeling “cornute”, abbiamo coperto la testa dei pazienti con teli di nylon, ci siamo messi i sacchetti del supermercato come soprascarpe.
Lo abbiamo fatto da soli con il vento contro. Lo abbiamo fatto a favore dei nostri pazienti attaccati con i denti alla nostra competenza. Lo abbiamo fatto nonostante coloro che dovevano non ci abbiano mai supportato ed anzi hanno preteso di dirci come dovevamo fare il nostro “sporco” lavoro (senza averlo mai fatto) a colpi di direttive inapplicabili firmate con guanti candidi calate dal chiuso di uffici lontani e mai accessibili.
Ora tutto cambierà perché noi non dimenticheremo. Ci ricorderemo nomi, cognomi e facce. Ci ricorderemo quello che avete fatto ma sopratutto quello che non avete fatto.
Perché il ricordo non porta rancore o spirito di vendetta ma ci insegnerà a ripartire ed a non essere come voi.
Perché i nostri pazienti meritano una stagione di cure diversa in cui la sanità territoriale sia un’alternativa vera e non solo un proclama elettorale.
Noi del 118 ci saremo. Ci saranno i medici, gli infermieri e gli operatori sanitari.
Personal Protective Equipment for Advanced Life Support interventions need to be at maximum level of protection of full body, eyes and airways.
CAT 3 level of protection 4 (at least) for the full body
FPP2/N95 airway filter for team members who are NOT directly involved in airway management, ventilation or manual chest compressions
FPP3/N99 airway filter for providers who are directly involved in airway management, ventilation and manual chest compressions.
Face shield and protective googles are strongly suggested
Mechanical Chest compressors devices are the gold standard to perform cardiac massage. They reduce contacts and contamination risk and team member exposure to contaminants.
Adhesive disposable pads are the only option to check rhythm and deliver shock. Dispose non-disposable, manual pads.
Passive O2 administration (via simple face mack at a rate of 15l/m) during chest compressions is the first option over bag mask ventilation when performing Basic Life Support waiting for advanced airway management.When using a Bag Valve Mask always put a HEPA/HME filter between Bag and mask to avoid contamination
Hold chest compressions when performing airway managment
Cover patient head with a transparent plastic foil to minimise virus spreading and contamination when performing airway management and bag mask ventilation
Tracheal intubation using a video laryngoscope is the first line option for advanced airway management to minimise contamination.
If video laryngoscope is not available Extraglottic devices are an acceptable first line option
Use all the implementation to improve intubation first passage success:
Video laringoscopy
Bougie
RAMP positioning
Suctioning (SALAD technique)
Use all the implementation to improve Extraglottic device placement
Laryngoscope for tongue displacement and mouth opening (DO NOT USE hands)
Deflate cuff
Lubrificate the device
Whatever plan you apply use an HEPA/HME filter immediately after the ventilation device
Use disposable cover and disposable gel to perform Ultrasound during chest compressions
این سایت را به آن دکتوران و محصلین طب که شب و روز برای رفاه نوع انسان فداکاری می کنند ، جوانی و لذایذ زندگی را بدون چشمداشت به امتیاز و نفرین و آفرین قربان خدمت به بشر می کنند و بار سنگین خدمت و اصلاح را بدوش می کشند ، اهداء می کنم This site is dedicated to all Doctors and students that aver the great responsibility of People’s well-being upon their shoulders and carry on their onerous task with utmost dedication and Devotionاولین سایت و ژورنال انتــرنتی علـــمی ،تخـصصی ، پــژوهشــی و آمــوزشــی طبـــی در افغــانســـتان
Learning everything I can from everywhere I can. This is my little blog to keep track of new things medical, paramedical and pre-hospital from a student's perspective.
Le tue opinioni sono il nostro valore aggiunto!
MEDEST 
There is a crazy guy on the street!
10 GenAn original post by Mario Rugna
With the peer review and determinant inspiration of Minh Le Cong
Prehospital professionals dealing with acute agitated patients are always challenging all their clinical and non clinical skills at maximum levels. You need to deal with the patient, the bystanders and the law enforcement people trying to manage in the best way possible a social and clinical emergency.
Understanding if the patient is acutely intoxicated, psychiatrically decompensated (or both) is the first quick challenge we face. Clinical history, physical examination are not always possible so mostly of the times we have to guess based on our gestalt, clinical and non clinical experience.
What kind of patient I expect to find? Basically there is the sociopath agitated but collaborative, the agitated non collaborative but not dangerous (for himself and the others) the agitated non collaborative and highly dangerous. This is not a schematic and alway applicable definition but can help to understand how to gradually approach those kind of emergencies.
Alternative diagnosis
Consider alternative diagnosis:
Infections
Metabolic/toxic
Neurologic
Cardipulmonary
Drug abuse
Risk Score and patient assessment.
Grade and scale the level of agitation
Patient Category Risk Score
Consider the risk to administer a sedative to a morbid agitated patient
Mental Risk Assessment and Patient Risk Score
Consider the level of agitation and the sedative/anaesthetic administration risk
Authorship : Dr Minh Le Cong, Dr Andy Buck, Dr George Douros, Dr Casey Parker, Dr Tim Leeuwenberg,
Agitated and collaborative
Use your non clinical skills, use humanity. Mostly of the times talking and trying to understand what is the problem is already a solution. Cigarettes and coffe helps more than police and drugs.
Agitated non collaborative non dangerous
You have time to de-escalate, it’s not an emergency. Try to enter behind the patients psychological self-defences. Here some tips on de-escalation techniques:
Is not an emergency but you are an emergency medical service! Your time is precious and is non endless. When words and non clinical skills are not enough you need to use your pharmacological weapons.
IM (intramuscular) is the favourite route to administer drugs cause is fast, effective easily and widely accessible .
IN (intranasal) is fast effective but most of the times is not reliable and widely accessible.
Last chance is IV (intravenous) that need more time to be placed and put at great danger the rescuers and the patient himself.
My receipt is a combination of Benzodiazepines and Antipsychotics to reach all the possible receptors in assuefatte patients and to minimise the doses of each one to reduce possible side effects.
MIDAZOLAM 5 MG IV, 10 MG IM
DROPERIDOL
5 MG IV, 10 MG IM
HALOPERIDOL 10 MG IV/IM
Agitated non collaborative and dangerous
Is a social and medical emergency! You need to act fast to protect patient and others and most of the time law enforcement need to apply a strong contention.
Highly agitated patients are physically and psychologically stressed and mostly of the times present a strong metabolic acidosis. When restraining them applying hypoxic measures (supine position, chest ore neck pressure, airway closure) we add respiratory acidosis and highly elevates the risk of mortality.
10-36% mortality
Learn how to restrain safely!
Favourite drug for this kind of patient is the one that doesn’t impact hemodinamyc and respiratory drive
KETAMINE 1 MG/KG IV, 4 MG/KG IM
Associating Ketamine with low dose Midazolam (0,03 mg/Kg) is a viable option.
Special conditions
Elderly agitated patients
Alcohol intoxication
RSI in agitated patients
Take Home Points
Treat and Think
References
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