Tag Archives: emergenza sanitaria territoriale

MEDEST Review 22. Il meglio della letteratura internazionale.

5 Apr

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!
Scaricate il full text ed approfondite gli argomenti d’interesse con altre fonti per un’informazione consapevole e quanto più possibile completa dei temi trattati.

Questa settimana su MEDEST review:

A Feasibility Study of Cerebral Oximetry During In-Hospital Mechanical and Manual Cardiopulmonary Resuscitation

Noninvasive regional cerebral oxygen saturation for neurological prognostication of patients with out-of-hospital cardiac arrest- A prospective multicenter observational study.pdf

Cerebral Oximetry During Cardiac Arrest. Feasible, But Benefit Yet to Be Determined

Siete incuriositi, interessati o è semplicemente la prima volta che sentite parlare di misurazione non invasiva dell’ossimetria cerebrale? In questi due articoli trovate due buoni motivi per approfondire: è fattibile ed è utile alla prognosi sull’outcome neurologico dei pazienti colpiti da ACR. Una metodica ancora agli albori della sua vita, ma chissà che non ne sentiremo parlare in futuro, magari con qualche maggiore informazione sui suoi reali benefici.

Liberal Versus Restricted Fluid Resuscitation Strategies in Trauma Patients

Fluid Resuscitation- Less Is More

La rianimazione volemica e la oramai consolidata pratica dell’ipotensione permissiva: quali evidenze sono disponibili in merito? Nonostante le molte limitazioni che gli studi disponibili presentano, la somministrazione controllata di fluidi è oramai uno “standard of care” nel trauma. L’ articolo evidenzia proprio attraverso una review sistematica la superiorità  di questa pratica ma anche le limitazioni menzionate.

Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation- A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

Un classico argomento ed una classica conclusione della review: nessun beneficio sull’outcome neurologico dalla somministrazione di Adrenalina durante ACR.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

An update on out-of-hospital airway management practices in the United States

Dall’analisi di un potente database (NEMSIS) che raccoglie dati da molti EMS negli Stati Uniti, si evidenziano basse percentuali di IOT e di successo dei metodi alternativi per la gestione delle vie aeree. Gli autori concludono che tutti gli sforzi devono essere diretti ad un migliormanto in questo campo cruciale della medicina d’urgenza preospedaliera.

The Process of Prehospital Airway Management- Challenges and Solutions During Paramedic Endotracheal Intubation

Ed ancora di gestione delle vie aeree si occupa questa interessante analisi. Propone interessanti chiavi di lettura a molti dei problemi incontrati dai professionisti preospedalieri e propone soluzioni che meritano di essere tenute in considerazione.

Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial

E dopo lo studio Mechanical Chest Compressions and Simultaneous Defibrillation vs Conventional Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest in cui veniva dimostrato come il device meccanico (in quel caso il LUCAS 2) non avesse benefici sull’outcome neurologico del paziente post-ACR, ecco che ora, con tempistiche assolutamente politically correct, viene pubblicato uno studio analgo su un altro device meccanico per le compressioni toraciche. Device differente stesse conclusioni. Ancora nessuna evidenza di beneficio usando un massaggiatore meccanico rispetto ad una RCP di buona qualità.

 

Puoi trovare la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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MEDEST Review 21. Il meglio della letteratura internazionale.

22 Mar

MEDEST-review

Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

Questa settimana una review molto ricca e per buona parte dedicata alla gestione delle vie aeree. Buona lettura!

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Airway management and out-of-hospital cardiac arrest outcome in the CARES registry

Il CARES è sicuramente uno di più autorevoli ed ampi registri per l’arresto cardiaco extra-ospedaliero. L’analisi che questo articolo riporta e che riguarda la correlazione tra gestione delle vie aeree ed outcome, attinge appunto da questo registro nord-americano e come tale è sicuramente molto attendibile. Le conclusioni che evidenzia in parte sono concordi con altre analisi del genere:
  1. Tutti gli indici di outcome sono migliori per i pazienti vittima di arresto cardiaco extraospedaliero che vengono ventilati a maschera rispetto a quelli a cui vengono gestite le vie aeree.
  2. Tra i pazienti a cui vene gestita la via aerea quelli intubati hanno outcome migliore di quelli gestiti con il presidio sovraglottico.

Advanced Airway Management Simulation Training in Medical Education- A Systematic Review and Meta-Analysis

Questa metanalisi punta ad individuare il beneficio sulla formazione nella gestione delle vie aeree attraverso vari modelli di simulazione rispetto ai metodi didattici tradizionali.  Nonostante l’eterogenità delle fonti, la simulazione dimostra in modo abbastanza netto un’efficacia formativa superiore.

Higher insertion success with the i-gel® supraglottic airway in out-of-hospital cardiac arrest- A randomised controlled trial

Molti sono oramai i presidi extraglottici usati nella gestione dell’arresto cardiaco extraospedaliero. In questo piccolo studio effettuato in un’agenzia di ambulanze australiana, la i-Gel si dimostra superiore alla maschera laringea per velocità e facilità d’inserzione.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

The clinical significance of a failed initial intubation attempt during emergency department resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest patients

Questo studio condotto in un centro ospedaliero di terzo livello americano, esamina l’associazione tra un primo tentativo  fallito (o abotrito) d’intubazione e la probabilità di ripresa del circolo. I risultati evidenziano come sia meno probabile che il circolo riprenda quando vi è a monte un tentativo d’intubazione fallito. In questi casi inoltre peggiora la qualità dell’ALS. 

Sternotomy or Drainage for a Hemopericardium After Penetrating Trauma

Attualmente le indicazioni nei pazienti con emopericardio da trauma penetrante del torace sono per la sternotomia a la riparazione miocardica. Questo studio sudafricano dimostra come, nei pazienti emodinamicamente stabili, non vi sia vantaggio tra questa tecnica ed il semplice drenaggio per via subxfoidea.

Mortality and Morbidity After High-Dose Methylprednisolone Treatment in Patients With Acute Cervical Spinal Cord Injury

La somministrazione di cortisonici ad alte dosi per anni è stata una pietra miliare del trattamento del paziente vittima di trauma spinale. Da qualche anno tale praticata è stata abbandonata perchè tutte le evidenze più recenti andavano in senso  contrario. In questo studio viene evidenziata come ad una inutilità sia associata un’alta incidenza di effetti collaterali, specie sanguinamenti gastrici importanti.

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MEDEST Review 20. Il meglio della letteratura internazionale.

10 Mar

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

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Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia

Aggiornamento linee guida sulla dignosi ed il trattamento dell’iponatremia. Torvate la collezione completa delle linee guida più attuali e liberamente scaricabili su MEDEST alla pagina dedicata.

Free Open Access Medical education (FOAM) for the emergency physician

Il manifesto della libera circolazione delle informazioni in rete per la formazione medica. Una pietra miliare per chi è già dentro a questa cultura, un coinvolgente punto di partenza per chi ci si sta avvicinando. La storia ed i principi ispiratori, oltre ad un utilissimo elenco di link a cui attingere.

Hypertonic saline infusion during resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest- A matched-pair study from the German Resuscitation Registry

La somministrazione di soluzioni saliniche ipertoniche nell’arresto cardiaco extra-ospedaliero, in accordo con i risultati di questo studio, sembra avere effetti favorevoli sull’outcome neurologico ad 1 e 6 mesi.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease- national prospective study

L’associazione di benzodiazepine ed oppiacei (ma anche il loro uso singolo) è stata per anni visto come un intervento da evitare nel paziente dispnoico con IRA a rischio ipercapnico. Questo studio prospettico svedese basato su un registro nazionale, indica invece come la somministrazione di oppiacei e BDZ, anche in associazione, nei pazienti con IRA tipo 2 non sia gravata da maggior rischi di morte o di ospedalizzazione.

The Effectiveness of Cricoid Pressure for Occluding the Esophageal Entrance in Anesthetized and Paralyzed Patients: An Experimental and Observational Glidescope Study

La manovra di Sellick è una delle manovre esterne di manipolazione della glottide più usate, anche se negli anni ha assunto scopi non ortodossi rispetto all’idea originale. L’abbassamento del piano glottico e la miglior visualizzazione dell’adito laringeo durante la laringoscopia diretta per cui è utilizzata, non è lo scopo primario per cui la manovra è stata codificata. Come infatti dimostra questo studio l’applicazione di una forza pari a 10 N sullo scudo tiroideo dall’esterno occlude in modo efficace l’esofago evitando il rigurgito e l’inalazione durante la ventilazione a maschera, confermando quindi la sua utilità quando utilizzata a questo scopo, in accordo con lo scopo originale.

Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with out-of-hospital cardiac arrest- A prospective observational study

Già da qualche tempo MEDEST cavalca un sogno: l’extracorporeal life support deve essere, anche se solo per un selezionato gruppo di pazienti, più di una prospettiva. In un post recente (ACR refrattario. Nuove prospettive con l’Extracorporeal Life Support) abbiamo parlato di quella che deve essere una bellissima realtà. In questo articolo iniziamo ad intravedere, attraverso un’analisi prospettica ed osservazionale, gli effetti favorevoli sull’outcome neurologico dell’associazione di circolazione extracorporea ed ALS tradizionale. Leggete il full text per approfondire questo interessantissimo argomento.

 

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MEDEST Review 19. Il meglio della letteratura internazionale.

25 Feb

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

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AHA:ASA Guideline on Stroke With Brain Swelling

Aggiornamento linee guida da parte della AHA ed ASA. Torvate la collezione completa delle linee guida più attuali e liberamente scaricabili su MEDEST alla pagina dedicata.

Chest compression depth and survival in out-of-hospital cardiac arrest

L’importanza delle compressioni toraciche sottolineata dalle linee guida attuali, analizzata in uno studio prospettico. Si rivela come più sono profonde le compressioni, maggiori sono le probabilità di ripresa del circolo e come anche la probabilità di outcome neurologico favorevole sia maggiore all’aumentare della profondità del massaggio cardiaco. Quindi push fast, ma soprattutto push deep!

FAST-MAG- No Benefit of Prehospital Magnesium in Stroke

L’uso del Magnesio come neuroprotettore è stato, per la prima volta, studiato in un trial preospedaliero sull’uomo. Lo studio in questione FAST-MAG che coinvolge un gran numero di servizi d’emergenza territoriale, ha però fallito gli end-point primari. I risultati presentati recentemente dagli investigatori, che fanno parte del gruppo NIH-NINDS, hanno dimostrato che la somministrazione del Magnesio non produca effetti benefici nei pazienti affetti da stroke ischemico, verosimilmente per un inibito passaggio della barriera emato-ecefalica.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Long-term Retention of Cardiopulmonary Resuscitation Skills After Shortened Chest Compression – only Training and Conventional Training- A Randomized Controlled Trial

Visto le nuove tendenze delle linee guida sulla rianimazione cardiopolmonare ha ancora senso investire tempo e risorse nel formare operatori sanitari e laici sulla rianimazione cardiopolmonare classica? Questo studio randomizzato ha comparato l’efficacia di brevi programmi di training  focalizzati sulle sole compressioni toraciche ripetto a quelli tradizionali in termini di persistenza del messaggio formativo a 6 mesi ed un anno. Si è così dimostrato come nel gruppo di persone sottoposte a  training sul solo massaggio, l’efficacia della formazione sia più persistente nel tempo.

Physician Presence in an Ambulance Car Is Associated with Increased Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Prospective Cohort Analysis

In questo studio giapponese la presenza di un medico in ambulanza è associata al miglioramnto dell’outcome del paziente soccorso. Fin qui nienete di sconvolgente. Allora qual’è la particolarità? Che il sistema di emergenza territoriale nipponico non prevede un medico sui mezzi di soccoros e che i medici a cui lo studio si riferisce siano presenze assolutamente casuali e con background formativo vario (anche non inerente la medicina d’urgenza). Che il medico per la sua sola presenza sia taumaturgico?

Pleural Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Pneumothorax

Un punto fermo sulla diagnostica del pneumotorace. Questa review di letteratura sancisce la superiorità della tecnica ecografica su quella radiologica. Per approfondire i messaggi chiave dell’articolo leggete il post di MEDEST.

Validation of an accelerated high-sensitivity troponin T assay protocol in an Australian cohort with chest pain

La valutazione del paziente con dolore toracico è uno dei punti chiave nella vita professionale di un medico di medicina d’urgenza. L’utilizzo dei test per la Troponina ad alta sensibilità ha sicuramente dato una mano in questo senso. Il dosaggio dell’enzima a 2 ore (invece che a 6) combinato con fattori clinici ed anamnestici di rischio per eventi cardiovascolari si è dimostrato, come testimoniato da questo ampio studio australiano, affidabile nella stratificazione dei pazienti che si presentano con dolore toracico, per escludere eventi ischemici.

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MEDEST Review 18. Il meglio della letteratura internazionale.

11 Feb

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

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Cost-utility analysis of prehospital spine immobilization recommendations for penetrating trauma

Le recenti linee guida sul trauma preospedaliero delle American College of Surgeons, non consigliano l’immobilizzazione spinale nel trauma penetrante vista la bassa incidenza di lesioni spinali instabili in questo tipo di trauma.
In quest’analisi viene rafforzata questa indicazione anche su una base di rapporto tra costi ed efficacia.

Avoiding Circulatory complications during endotrachela intubation and initiation of positive pressure ventilation

La stabilità emodinamica del paziente in cui viene gestita in modo invasivo la via aerea è un target fondamentale nella gestione del paziente critico. L’aumento della pressione intratoracica e quella della pressione all’interno dell’atrio destro comporta una diminuzione del ritorno venoso e predispone all’instabilità emodinamica. Pensarci ed attuare manovre preventive (fluidi, attenzione all pressioni di ventilazione, bassi volumi) aiuta ad evitare complicanze gravi ed a volte fatali. In quest o articolo una review completa dell’argomento.

Exhaled CO2 Predicts Mortality Risk in Pre-Hospital Patients

La capnografia può giocare un ruolo fondamentale per escludere la presenza di chetoacidosi diabetica. Valori superiori a 24,5 mmHg escludono la presenza di chetoacidosi nel paziente con iperglicemia, con una sensitività e specificità del 90%. Un altro ottimo motivo per usare la capnografia nel paziente critico

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

PLATO Controversy Hits the Wall Street Journal

Ancora polemiche su PLATO. Sulla sua conduzione e sulle conclusioni di quello che ad oggi è lo studio fondamentale per l’uso del Ticagrelor nello STEMI.

Retrospective Analysis of Etomidate Versus Ketamine for First-pass Intubation Success in an Academic Emergency Department

In questo studio retrospettivo la Ketamina si dimostra ugualmente efficace se usata in alternativa all’Etomidate per la RSI in termini di successo al primo tentativo di intubazione. Per chi avesse ancora bisogno di argomenti a favore di questo bellissimo farmaco.

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MEDEST Review 17. Il meglio della letteratura internazionale.

4 Feb

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Per la prima Review del 2014 un menù corposo per palati sopraffini.

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Accidental-Hypothermia

Dal NEJM un punto fermo sul trattamnto del paziente ipotermico. Dai criteri diagnostici al prehospital care al trattamento intraospedaliero. Ed un algoritmo di trattamento preziosissimo basato sulle più recenti evidenze.

Effect of prehospital ultrasound on clinical outcomes of non-trauma patients—A systematic review

L’utilizzo dell’ecografia preospedaliera sta diventando oramai uno standard riconosciuto nei sistemi d’emergenza anche preospedalieri. La sua utilità va oltre la classica indicazione nei pazienti traumatizzati. Il riconoscimento delle cause reversibili di ACR,  l’utilizzo nella diagnosi differenziale del dolore toracico e della dispnea la rendono uno strumento diagnostico utile, di facile uso e con una curva di training breve per il medico d’emergenza.
In questo articolo gli autori conducono una review sistematica sull’utilizzo dell’eco preospedaliero su pazienti non traumatici. Concludono che ancora non esistono lavori randomizati che ne indichino, oltre al beneficio clinico-dignostico che non ha bisogno di evidenze, l’incidenza sull’outcome.

Prehospital Rapid Sequence Intubation Improves Functional Outcome for Patients With Severe Traumatic Brain Injury

La gestione invasiva delle vie aeree è tutt’oggi oggetto di dibattito. Migliora o peggiora l’outcome, meglio preceduta dai farmaci o è indifferente.
Questi due articoli a dimostrazione della confusione che regna sovrana hanno conclusioni diametralmente opposte in merito a questo stesso argomento. A voi decidere quale dei due dia le indicazioni maggiormente attendibili.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Rapid BloodPressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage

Il controllo della PA sistemica nel paziente con sanguinamento cerebrale acuto. Il confronto tra un approccio aggressivo (traget di PAS inferiori ai 140) ed uno attinente alle attuali linee guida.
Secondo questo studio mentre l’approccio aggressivo non risulta avere effetti positivi sulla mortalità, raggiunge una significatività statistica il suo beneficio sulla disbilità residua. Studio potente e ben condotto apre la strada ad ulteriori conferme sul beneficio di un trattamento aggressivo della PA nei pazienti con emorragia cerebrale.

Revised standards for statistical evidence

Odd ratio? P values? Likelihood? Quando leggiamo i risultati di uno studio incontriamo molto spesso questi termini. Essi sono frutto del teorema di Bayes e sono alla base di tutte le moderne analisi di interferenza statistica. In questo articolo l’autore mette in luce le controversie legate agli attuali parametri di riferimento dei più comuni indici statistici, che sono la base delle analisi di tutti gli studi clinici, e propone una nuova chiave di lettura con nuovi e più stretti indici di riferimento che mettono in discussione la validità della maggior parte degli studi fin ora condotti.

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MEDEST Review 16. Il meglio della letteratura internazionale.

3 Gen

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Novità e conferme dal 2013 appena trascorso.

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Comparing three CPR feedback devices and standard BLS in a single rescuer scenario- A randomised simulation study

Vista la rilevanza che il massaggio cardiaco riveste nella rianimazione cardiopolmonare, le aziende stanno producendo con sempre maggiore continuità strumenti per il controllo/feedback della sua efficacia. Oggetto di questo studio simulato sul manichino sono tre dei modelli più comuni (PocketCPR, CPRmeter, iPhone app). I risultati dimostrano come la qualità del massaggio cardiaco rimanga sub-ottimale nonostante l’utilizzo del dispositivo e come l’utilizzo di un device produca solo ritardo nell’inizio del massaggio con peggioramento dell’outcome.

Glaxo’s New Doc-Pay Policy Mostly Pleases Critics

Due novità importanti sono state annunciate da Glaxo lo scorso 17 Dicembre 2013. La casa farmaceutica, una delle maggiori in Big Pharma, annuncia che dal 2016 non finanzierà più medici per pubblicizzare i suoi farmaci ad altri medici. Ha annunciato inoltre che dal 2015 i suoi informatori non verranno più retribuiti, come avviene ora, in base alle prescrizioni di un determinato farmaco nella loro area di competenza, ma in base alla loro preparazione, alla qualità del servizio prestato ai medici ed all’andamento generale della compagnia. Un passo, anche se minimale, verso un corretto rapporto tra industrie farmaceutiche e medici? Leggete i commenti nell’articolo di Medscape e riflettete.
Un team italiano del Dipartimento di Medicina d’Urgenza dell’Università di Firenze, guidato da Maurizio Zanobetti ed Alberto Conti composto da giovani virgulti e prossimi specialsti in Medicina d’urgenza, propone un interessantissimo lavoro sul valore prognostico dell’ecocardiografia nell’embolia polmonare. Dimostrano come la valutazione degli indici di performance ecografici del ventircolo destro siano altamente predittivi sulla prognosi dei pazienti vittima di embolia polmonare. Da non perdere!

Rhythm Versus Rate Control Therapy and Subsequent Stroke or Transient Ischemic Attack in Patients With Atrial Fibrillation

Controllo del ritmo o controllo della frequenza nella Fibrillazione atriale? Quali delle due strategie espone a minore rischio di stroke ischemico i pazienti con FA persistente? In questo studio osservazionale di lunga durata (8 anni) condotto in Canada, il controllo del ritmo segna  un punto decisivo a suo favore.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Tranexamic Acid for Patients With Traumatic Brain Injury A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial

Dopo CRASH2 l’uso dell’acido Tranexamico è entrato a far parte di tutti i protocolli di gestione del trauma (con alcune controversie ma moltissimo entusisasmo).In questo studio randomizzato, controllato ed in doppio cieco, che ha arrulato un limitato numero di pazienti (238) è stato indagata l’utilità del farmaco (2 g in bolo) sull’emorragia cerebrale di pazienti con trauma cranico da moderato a severo (GCS 4-12) con non immediate indicazioni neurochirurgiche. I risultati (valutati sulla progressione dell’emorragia) anche se favorevoli non sono per ora satisticamente significativi (visto anche lo scarso numero di pazienti arruolati), ma incoraggiano l’istituzione di nuovi e più larghi studi in merito a questo aspetto.

Vasopressin, Steroids, and Epinephrine and Neurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac Arrest

Chest Compression Alone Cardiopulmonary Resuscitation Is Associated With Better Long-Term Survival Compared with Standard Cardiopulmonary Resuscitation

Due delle novità più importanti, su cui si baseranno verosimilmente le tendenze per le nuove linee guida ALS, in ambito di rianimazione cardiopolmonare. L’utilizzo di un novo promettente cocktail farmacologico (Vasopressina, Adrenalina, Metilprednisolone) in ambito di rianimazione cardiopolmonare e l’impatto favorevole della RCP solo compressione (per ora limitata alle istruzioni prearrivo fornite telefonicamente da parte della centrale operativa) sull’outcome dei pazienti in ACR. Ne sentiremo sicuramente parlare in futuro!

Diluting the benefits of hemostatic resuscitation- A multi-institutional analysis

Le strategie per la rianimazione volemica si sono evolute nel corso degli anni. Attualmente, nell’ambito della Damage Control, la tendenza è verso il massive transfusion protocol (MTP) con elevato rapporto plasma/globuli rossi infusi (High Ratio Resusscitation) . In questo studio multicentrico (il primo di questo genere condotto in più di un Trauma Center) si conferma la superiorità di questa strategia, e si evidenzia come la somministrazione di cristalloidi abbia impatto sicuramente negativo sull’outcome, in modo direttamente proporzionale alla quantità infusa. Quindi in fase precoce, anche sul paziente con instabilità emodinamica, si conferma la necessità di target pressori bassi (PAS 90) con bassa aggressività nella reinfusione volemica (1L ripetibile a raggiungimento del target).

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MEDEST Review 15. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

26 Dic

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Questa settimana su MEDEST Review si parla di stroke, gestione delle vie aeree, ACR e sindromi coronariche acute.

Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!

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Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke.

Il controllo della pressione nei pazienti affetti da stroke in urgenza è sempre un tema dibattuto. In questo studio randomizzato di oltre 2000 pazienti l’uso precoce degli anti-ipertensivi non è correlato a nessun beneficio sugli outcome clinici (sopravvivenza e disabilità) sia a breve che a lungo termine.

Factors Influencing the Decline in Stroke Mortality

L’American Heart Association fa il punto sull’epidemiologia dello stroke e sui motivi che ne hanno ridotto la mortalità tanto da farlo passare dal terzo al quarto posto come causa principale di morte. La riduzione della mortalità per stroke interessa tutta la popolazione e non fa differenza tra sessi e gruppi etnici. Il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, in particolare l’ipertensione, sembra essere uno dei motivi per cui si muore meno di stroke. L’utilizzo dell’evidence based medicine anche in tema di salute pubblica, individuando le cause predisponenti, viene indicata come la strada per ridurre la mortalità per questa come per altre cause di morte. La prevenzione quindi, prima che gli interventi terapeutici, sembra incidere sulla mortalità di questa patologia in cui la ricerca scientifica spesso sembra brancolare nel buio tra controversie e conflitti d’interesse.
Questo studio è stato condotto su una larga popolazione di pazienti adulti e non in arresto cardiaco e valuta i fattori che influenzano il successo del passaggio del tubo tracheale al primo tentativo tra medici d’emergenza e medici di altre specialità. Dall’analisi dei dati si evince che la percentuale di successo è significativamente maggiore per i medici d’emergenza e che i fattori che condizionano il successo al primo tentativo sono l’esperienza, la difficoltà della via aerea e l’utilizzo dei farmaci per assistere l’intubazione. Nello studio vengono inoltre analizzati altri fattori, come l’utilizzo di score di previsione della via aerea difficile e l’utilizzo del videolaringoscopio; vi consiglio una lettura approfondita per apprezzare la completezza dell’analisi.

The use of the laryngeal tube disposable by paramedics during out-of-hospital cardiac arrest- a prospectively observational study (2008 – 2012)

L’utilizzo dei presidi extraglottici nell’arresto cardiaco, per la velocità d’iserzione e la minima interruzione delle compressioni che essa comporta, è diventato uno standard nel trattamento dell’arresto. Le case produttrici dichiarano pochissimi episodi avversi legati alla tecnica d’utilizzo, ma spesso nell’esperienza quotidiana sembra che le cose vadano diversamente. In questo studio osservazionale che riporta in modo sistematico un’esperienza quadriennale con il Tubo Laringeo vengono evidenziate difficoltà operative che vanno oltre quelle comunemente segnalate e che, se conosciute possono essere adeguatamente prevenute e quindi evitate.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

PLATO:Ticagrelor Wrangling Continues, as All Eyes Look to PEGASUS

Ferve ancora il dibattito sull’uso dei nuovi antiaggreganti nello STEMI. MEDEST ha già ampiamente trattato la storia di PLATO (Ticagrelos vs Clopidogrel), delle perplessità che esso ha suscitato nella comunità scientifica, e di come la giustizia civile americana abbia aperto un’indagine in merito (leggi il post). In questo articolo uno dei maggiori investigatori di PLATO (Lars Wallentin) risponde ai detrattori dello studio entrando nel merito di tutte le perplessità suscitate. Nel commento dell’editore comunque si sottolinea come un nuovo studio in merito al Ticagrelor (PEGASUS) che ha concluso il reclutamento ed i cui risultati sono attesi a breve può fornire elementi ulteriori di valutazione in merito alla sicurezza ed all’efficacia del farmaco.

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MEDEST Review 14. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

18 Dic

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Questa settimana ci occupiamo di ACR e post-resuscitative care.

Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!

Scaricate il full text ed approfondite gli argomenti d’interesse con altre fonti per un’informazione consapevole e quanto più possibile completa dei temi trattati.

A Feasibility Study of Cerebral Oximetry During In-Hospital Mechanical and Manual Cardiopulmonary Resuscitation

Un nuovo modo di monitorare, in modo non invasivo, gli sforzi rianimatori  focalizza l’attenzione sulla perfusione e sull’ossigenazione cerebrale e può essere un passo avanti per la rianimazione cardiopolmonare . In questo piccolo studio l’utilizzo dell’ossimetria cerebrale dimostra come le compressioni meccaniche forniscano un cicolo ed un’ossigenazione cerebrale migliore rispetto a quelle manuali.

The impact of peri-shock pause on survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest during the Resuscitation Outcomes Consortium PRIMED trial

Un’ulteriore dimostrazione che l’interruzione del massaggio cardiaco è negativamente correlato all’outcome. In questo studio viene indagato l’impatto delle pause pre e post shock nei pazienti in ACR da ritmo defibrillabile. I risultati dimostrano come sia importante minimizzare al massimo l’interruzione del massaggio sia prima (durante la carica del defibrillatore) che dopo l’eroga della scarica per aumentare le probabilità di sopravvivenza.
Un tassello importante nella gestione del paziente post- arresto è sicuramente la gestione della temperatura. Nonostante tutte le evidenze disponibili puntino l’indice sull’ipertermia e sul suo controllo per il migliramento di tutti gli indici di outcome, in questa bellissima disamina gli autori individuano la mancanza di studi mirati al controllo della febbre che indivudui dei canoni di trattamento dei valori soglia di temperatura e indicatori sulla durata del trattamento stesso.

Pyrexia and neurologic outcomes after therapeutic hypothermia for cardiac arrest

E se l’ipertermia è sicuramente legata la peggioramento dell’outcome nell’immediato post-arresto, la febbre è un’evenienza comune nel periodo di “rewarming”. Questo studio i cui partecipanti sono stati sottoposti al trattamento indicato dal TTM trial (Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest) evidenzia come il rebound piretico nel paziente rewarmed (>48h) non influisce negativamente sull’outcome se non per temperature estreme (>38,7 C°).

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Sublingual microcirculation is impaired in post-cardiac arrest patients

The post-cardiac arrest microcirculation- More than meets the eye

Lo stato emodinamico ed in particolare quello microcircolatorio  rappresenta una parte importante del complesso equilibrio post-rianimatorio. L’effettiva valutazione della microcircolazione viene valutata attraverso il circolo sublinguale, ed in questo trial, che coinvolge un numero limitato di pazienti, sembra essere direttamente correlata con lo stato emodinamico generale e con la probabilità di buono stato neurologico dei pazienti rianimati.

Phlebitis in Amiodarone Administration

Questo trial dimostra come le flebiti in situ di somministrazione dell’Amiodarone siano un realtà tangibile, soprattutto, ma non solo, se somministrato ad alti dosaggi. Anche dosaggi comunemente usati per la terapia delle tachiaritmie sono infatti a rischio di produrre reazioni locali importanti.

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MEDEST Review 13. Il meglio della letteratura internazionale della settimana.

2 Dic

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Questa settimana parliamo di ACR, gestione avanzata delle vie aeree, accesso intraosseo e molto altro. Cliccate sui titoli e scaricate il testo integrale dei lavori citati.

Complication With Intraosseous Access

A dispetto dei lavori ufficiali molti di noi che lavorano con i dispositivi per l’accesso intraosseo evidenziano, senza nessun supporto di evidenze, problemi legati al dispositivo stesso che ne inficiano l’utilità clinica. In questo lavoro molto interessante, attraverso un questionario distribuito agli operatori si è voluta esaminare una casistica ampia di problemi legati a vari dispositivi per l’accesso intraosseo. E’ venuto fuori un quadro molto interessante forse più reale di quello offerto dalla letteratura.
Niente di nuovo ma una piacevole conferma. “Push hard” è sicuramente bene e influenza positivamante l’outcome neurologico.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Pushing harder, pushing faster, minimizing interruptions . . . But falling short of 2010 cardiopulmonary resuscitation targets during in-hospital pediatric and adolescent resuscitation

Quindi il massaggio cardiaco ben fatto è cruciale per la buona riuscita di una rianimazione; sicuramente dall’avvento delle linee guida 2010 la situazione è migliorata molto, ma ancora molta strada è da fare, secondo questo studio prospettico appena pbblicato, specie per quanto riguarda la profondità e la frequenza delle compressioni.

Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump

E da una cosa che sicuramente funziona, il massaggio cardiaco, ad una pratica che viene definitivamente esclusa da quelle che hanno evidenti effetti benefici in ACR. Il “thump” precordiale nel paziente monitorizato che va in ACR con ritmo defibrillabile, presente anche se “degradato” nelle linee guida 2010, secondo questo articolo è correlato a pochissimi ROSC ed a molti casi di peggioramento del ritmo.

Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest

E sempre in arresto cardiaco è ancora aperto il dibattito su quale sia il metodo migliore per la gestione delle vie aeree. Questo studio prospettico giapponese durato 5 anni che ha coinvolto 649359 pazienti, dimostra che i pazienti le cui vie aeree sono state gestite in modo invasivo (tubo OT o presidio sovraglottico) presentano un outcome peggiore rispetto a quelli ventilati a maschera.
Il sistema EMS giapponese è composto prevalentemente da tecnici formati alla tecnica dell’intubazione ma non da persoanle sanitario; i risultati di questo studio non sono quindi completamente sovrapponibili alla realtà italiana. Ma la sensazione che la gestione avanzata delle vie aeree è  un’arma a doppio taglio in mani non esperte viene sicuramente rinforzata da questa pubblicazione

Continuous neuromuscular blockade is associated with decreased mortality in post-cardiac arrest patients

Nel tratamento post-rianimatorio molti sono i fattori che contribuiscono al buon outcome. Tra questi l’uso precoce dei bloccanti neuromuscolari (protratti per almeno 24 ore) può sicuramente contribuire allo scopo, come dimostrato dai pazienti coinvolti in questa analisi mirata di registro.
Un altro tassello nel controllo della ventilazioen del paziente che ha sostenuto il ROSC sul territorio in cui a ripresa del circolo non è la fine ma solo l’inizio di un cammino che si auspica virtuoso.

 

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