Clinical pathways are the essence of clinical practice. They start from diagnose and therapy (usually provided from a physician) and then continue in assistance (usually provide from a nurse).

Medical systems are ensembles of medical professionals, doctors and nurses, and to standardize the diagnose, the therapy and the assistance on every identified clinical pathway a common trace is needed.

Clinical guidelines and evidenced based literature are the bases on whom clinical pathways and best practices are designed. The interventions and the therapies mentioned in clinical guidelines have positive influence on different outcomes so every medical professional can refer to those established common practice to standardize his clinical behavior.

Emergency Medical Systems aim to be considered an excellence in order of clinical, technical and non technical skills. To reach such results financial and human resources are needed. How can we demonstrate that such resources are well invested. In other words which is the impact of emergency medical systems on public health and how can we measure it?

Measuring performances in medicine is an exciting challenge. Pre-hospital emergency medicine and pre-hospital emergency services make no exception. We are the frontline of medical care and beyond organizational duties we have a moral assignment to plan, measure, analyze and improve our performances, both individually and as public system.

First step is to establish a series of Best Practices about a series of representative clinical pathways derived from an epidemiological analysis of our local clinical experience. International guidelines, evidenced based medicine and other forms of medical literature are the field where to find the best interventions and therapies, in term of positive influence on various clinical outcomes, to incorporate in every pathway.

Education, planning and other form of diffusion has to be integral part of the process, to allow the professionals involved to be active part of the story.

The way to define the impact of a medical system on public health is to measure how many of those intended interventions (alone or bundled) will be performed in real practice.

This impact can be expressed in N.N.T. in the contest of every single clinical pathway.

Historically the pre-hospital services where judged on the basis of response times and survival from cardiac arrest, but this new way to measure performance on the base of clinical outcomes is more patient centered and will change the way to analyze the emergency medical systems.

A 5 year experience from Pre-Hospital Outcomes for Evidence-Based Evaluation (PHOEBE) project (the Lincoln Institute for Health), in its impact evaluation says:

“This project will change the way in which the quality of ambulance services is measured.  As such, it goes beyond just measuring performance in terms of response times.  This may impact on the operation of ambulance services from organisations that concentrate on meeting response time targets towards those that are geared to improving the quality of patient care.”

Let’s make practical examples of combined or single interventions that have decisive impact on public health?

In an article entitled “EVIDENCE-BASED PERFORMANCE MEASURES FOR EMERGENCY MEDICAL SERVICES SYSTEMS:A MODEL FOR EXPANDED EMS BENCHMARKING” published in PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2008;12:141–151 are indicated some clinical pathways to measure in order of NNT

In STEMI patients, according to AHA Guidelines, those three elements make the difference:

1. Aspirin (if not allergic)
2. 12-Lead electrocardiograph and pre-arrival activation of interventional cardiology team as indicated
3. Direct transport to percutaneous coronary intervention (PCI) capable facility for ECG to PCI time <90 minutes

When present together (Care Bundle) the NNT is 15 on stroke, 2nd myocardial infarction, or a death. In other terms, every 60 patients that receive the treatment 4 of them avoid the mentioned complications.

Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) in Pulmonary Edema has a NNT of 6 for need of endotracheal intubation (ETI). In other terms every 6 NIPPV applied in pulmonary edema patients 1 ETI is avoided.

And so on for other pathways…..

Recently Care Flight a Medical retrieval service based in Australia posted on its blogsite The Collective a post on this topic entitled PHARM quality – how do you know when you’re doing it well?

In this post Dr. Alan Garner talks about Carebundle approach (here the definition from  Institute for Healthcare Improvement (IHI) website)  to track performances in EM.

He also mentioned how German based company ADAC use this method (defined as “tracer diagnosis” by Erwin Stolpe chair of the ADAC medical committee) to report performances on defined clinical pathways. 

And here some resources from Erwin Stolpe

• HEMS – Improving the Chain of Survival

The chain of survival is well known and most of us work everyday to spread it’s use at every level. Chest compressions is, along with early defibrillation, the most important and evidence based intervention to save a cardiac arrest patient’s life.

But there is a group of cardiac arrest patient in whom chest compressions and early defibrillation are not the first and most important intervention to perform. 

When a trauma is at the base of a cardiac arrest we know that this patient is either hypovolemic or there is an obstruction at the blood flow at the base of the cardiac arrest,  so chest compressions (and vasoactive drugs) are not effective.

We also know that the most common ekg presentation rhythms are Asystole and PEA and early defibrillation is not required.

That’s why when advanced care is performed in traumatic cardiac arrest all the interventions are directed to resolve reversible causes and chest compressions or defibrillation are not indicated.

In brain trauma the most critical phase are the 10 min following the impact. In this phase some critical, but mostly neglected, events occur and the survival of the patients depends on their entity.

Brain impact apnoea and catecholamine surge are the early pato-physiologic processes that determine the life or death of a severely brain injured patient in the first phase of the trauma. Both are proportional to the entity of the impact and can be cause of most of the cardiac arrest in which prehospital providers intervene. 

Apnoea is a reaction to the impact and concussion of brain stem in trauma. Apnoea occurs even for obstrution of first respiratory tract due to head position and muscles relaxation following head trauma.

Apnoea cause hypoxia and cell death, but even hypercarbia who leads to vasodilatation and increased blood volume in the brain. All this induce brain swelling and cerebral edema with permanent neurological damage or death.

Catecholamine surge is a reaction of the sympathetic system to head trauma, as to many other stressful conditions, that produces a massive releasing of vasoactive principles who leads to systemic hypertension. This condition determines increasing ICP that, associated with vasodilatation and relative loss of vascular regulatory function, increase brain oedema and neurological damage.

Massive cathecholamine excretion leads also to increasing pre-load and after-load responsible for the secondary heart failure function and acute cardiovascular insufficiency often discovered in massive trauma patients, who develop profound and refractory  hypotension in absence of evident, external or internal, blood loss. Other phenomena can also occur as consequence of direct cahecholamine insult as gastric ischemic ulceration, neurogenic pulmonary oedema and myocardial necrosis. 

Unfortunately those early phenomena are less likely to be testified by prehospital providers even if an efficient dispatch policy is in place. That’s why there is not much in literature about those topics and all the evidence derives from studies on animal models.

Most of the times this early phase of brain trauma is testified by community responders who has to be aware and instructed that when respiratory or cardiac arrest happens following head trauma, the most effective intervention is opening the airway and supporting ventilation and not performing chest compressions.

Prehospital professionals as also to be aware of the physiologic and clinical implications when comes to deliver Advanced Care. Supporting ventilation and promoting oxygenation and normocarbia are the key features for those patients and have to be prioritized in regard to other interventions.

We also have to remark, when teaching and lecturing in professional and community settings, the difference of priority in interventions between medical and traumatic cardiac arrest.

GoodSam app is a new instrument for EMS and community responders, commonly used for prioritize C interventions (chest compressions and defibrillation) in medical cardiac arrest, but was originally intended to diffuse awareness of brain impact apnoea and to encourage bystanders to perform A (airway opening) and B (ventilation) interventions. 

In the future when, thanks to culture and technologies devolopment, everyone at every level will be well conscious about the importance of opening the airway and ventilation in the early phases of trauma  the morbidity and mortality associated with head injury will be reduced to a level not yet achieved.

References and resources

• The Neglected Prehospital Phase of Head Injury: Apnea and Catecholamine Surge. Free full text and pdf.

• Brain Impact Apnoea from Life in the FastLane

  Impact Brain Apnoea with Gareth Davies from London HEMS. St.Emlyn’s

  PODCAST update with Mark Wilson on the GoodSAM app at the London Trauma Conference

  

By Mario Rugna

• The best quality for a medical professional is to know his limits. Until he works in this range he makes the best for his patients. If he exceed those limits he plays with the life of innocent and sick people just to improve his self-esteem

• The challenge for every medical professional is to push forward his personal and cultural limits. The way to do this is by studying and training constantly. So his duty is to be always up to date and well trained trying to deliver a better care every day.

• Every professional deserves to work in a well developed system to totally express his professionality. He has to contribute to improve his working environment, even with a constructive criticism, but much more with a positive attitude to propose solutions for clinical and management problems.

• Private life and well being his a great part of every human been and medical professionals do not makes exceptions.

• Before being a good professional is important being a good person.

To my Family.

Happy New Year guys

This is my special classification of 2015 major changes in Emergency Medicine.

A simple way to review what happened in this year from an emergency physician point of view, and to wish everyone a wondeful 2016.

• Tranexamic Acid in major trauma

• Blood products for hemorrhagic shock

• Ketamine in sedation and analgesia

• Point of care Ultrasound

• External Life Support

• Capnography

• Intranasal route for drug administration

• FOAMED

• Endovascular Therapy in Stroke

• Hyperoxia
  

• Spine motion restriction in Trauma
  

• Hypothermia pre and post ROSC
  

• Early Goal Directed Therapy in Sepsis
  

• Volemic Resuscitation in Trauma and Septic Shock
  

• Morphine in ACS
  

• Thrombolysis in Stroke

• Cricoid Pressure in Airway Management
  

 

A wonderful FOAMED 2016 for everyone

 

Disclaimer,

This post is mainly directed to italian emergency audience, and is written in italian to give anyone is interested the chance of comprehending the deep meaning of this topic.

I usually do not address arguments regarding the political organization of prehospital emergency systems. I am daily involved in those kind of process and talking about them takes me to indirectly comment the politic of the organization I work for and this can generate bias and conflict of interests.

I made an exception this time, cause I am going to comment the virtuous process that Victoria Ambulance started on rationalizing the task of ambulances, trying to avoid non emergency interventions who risk to subtract resources to real emergency cases.

This is far different from italian view of reforming emergency systems, and for this reason worths a particular mention.

Thanks.

Mario Rugna

MEDEST lead author

Premessa

Non parlo mai, per scelta,  di organizzazione dei sistemi sanitari, in particolare di quelli territoriali. Sono personalmente/professionalmente coinvolto in questo tipo di processo e parlarne mi porterebbe a commentare, anche se indirettamente, le scelte politico-organizzative dell’Azienda Sanitaria per cui lavoro e questo comporterebbe inevitabili condizionamenti e conflitti d’interesse.

Faccio un’eccezione per questo post in cui riporto il processo di riforma intrapreso dalla Vittoria Ambulance (Australia) volto a razionalizzare l’invio dei mezzi di soccorso al fine di migliorare l’assitenza dei pazienti critici.

Mi sembra interessante analizzare un modello ed un concetto di riforma che potrebbe riguardare in un prossimo futuro anche sistemi d’emergenza più vicini a noi rispetto a quelli Australiani. Alcuni concetti sono infatti, sia pure nel rispetto delle diversità dei modelli organizzativi e delle figure professionali coinvolte, di stretta attualità anche da queste parti dell’emisfero.

Proverò a riferire il contenuto dei documenti (riportati nei riferimenti bibliografici con il link alle versioni integrali) nel modo più fedele possibile, inserendo i commenti personali in un paragrafo ben distinto e lasciando ogni ulteriore considerazione ai lettori di MEDEST

Le criticità del sistema Victoria Ambulance

Ambulance, Melbourne, Victoria, Australia

Lo stato di Victoria nel sud-est dell’Australia è il più densamente popolato (secondo per popolazione totale) e la sua capitale, Melbourne è la seconda città per popolazione dell’intero continente.

Le criticità del sistema d’emergenza preospedaliera sono emerse dall’analisi di alcuni casi in cui l’arrivo ritardato del mezzo di soccorso ha aperto una riflessione sui tempi di risposta alle emergenze territoriali.

L’analisi ha evidenziato come la performance su questi indicatori tecnici era nettamente peggiorata negli anni, a fronte di un crescente aumento della richiesta da parte dei  cittadini.

Il ministro della salute dello stato di Victoria (Australia), On. Jill Hennessy, ha quindi istituito e presieduto una commissione composta da professionisti sanitari (paramedici), rappresentanti della Victoria Ambulance e rappresentanti di organizzazioni attive sul territorio, con lo scopo di razionalizzare l’invio dei mezzi di soccorso e supportare lo sviluppo della carriera dei professinisti dell’emergenza sanitaria territoriale.

Il lavoro del comitato si è concretizzato nella stesura di un documento “Victoria’s ambulance action plan“ tra i cui obiettivi qualificanti ci sono:

1. Miglioramento della qualità del dispatch
2. Miglioramento della soddisfazione professionale e del training dei professionisti sanitari
   

Miglioramento della qualità del dispatch

"The interim report identified that there was a common view among 
paramedics that many non-urgent patients were being incorrectly 
categorised as needing an urgent lights and sirens response".

Tra le argomentazionie che vengono riportate alla base delle necessità di tale piano, oltre a quelle legate ai tempi di risposta, di trasporto e di stazionamento in ospedale, ci sono quelle legate alla qualità del dispatch dei mezzi da parte della centrale operativa.

"Ambulance Victoria’s prioritisation system had classified almost 
60 per cent of all emergency incidents as 
Code 1 (il nostrocodice rosso n.d.r.), 
requiring an urgent lights and sirens response. 
But on arrival, paramedics often found that a 
Code 1 response 
was not required"

Si evidenzia quindi una larga discrepanza tra la gravità dei codici d’invio (determinati dal dispatch telefonico dell’operatore di centrale) e la situazione non grave e non tempo dipendente constata dai paramedici all’arrivo sul paziente.

Tale situazione viene stigmatizzata come critica dal punto di vista organizzativo, in quanto distoglie dai pazienti più gravi risorse umane ed economiche, ma anche dal punto di vista professionale in quanto demotiva i professionisti che operano nel sistema.

"Change the dispatch grid, to ensure that 
only patients with life threatening emergencies receive a 
lights and sirens response. 
We are currently sending too many ambulances to non emergency cases. 
This change will free up ambulances to provide a faster response to 
the sickest patients".

Il piano di miglioramento che riguarda questo particolare aspetto del piano di riorganizzazione prevede:

• Cambiamenti tecnici nel sistema di dispatch tali da far in modo che si possano identificare e dare risposte efficienti alle emergenze più gravi, ma al tempo stesso dia indicazione chiare perchè le chiamate per problemi non tempo dipendenti (“callers with non-urgent needs” “non-time-critical needs”) siano indirizzate verso servizi alternativi che possano fornire risposte più appropriate (General Praticioners o GP, medici di base).
• Rafforzamento delle relazioni e dei protocolli condivisi con tutti gli organismi territoriali che si occupano di una serie di pazienti con necessità non urgenti.
• Organizzazione di un trasposto non urgente efficiente mediante nuove regolamentazioni.
• Miglioramento della governance, l’efficienza e l’affidabilità del processo di dispatch.
• Creazione di strumenti migliori sia per il training che per l’operatività dei dispatcher.

Individua inoltre delle azioni di miglioramento da attuare sulla popolazione destinataria del servizio:

• Campagne di sensibilizzazione sul reale valore ed utilizzo del sistema d’emergenza.
• Campagne d’informazione sull’esistenza e sul funzionamento di sistemi alternativi, non d’emergenza, per l’accesso alle cure, che garantiscono allo stesso tempo efficienza e risposte adeguate.

Il sistema d’emergenza (ed i suoi dirigenti appena insediati) verrà quindi valutato in modo rigoroso attraverso il monitoraggio di alcuni indicatori clinico-organizzativi

• Sopravvivenza dei pazienti in arresto cardiaco
• Trattamento del dolore
• Corretta centralizzazione di pazienti affetti da ictus o sindrome coronarica acuta

Miglioramento della soddisfazione professionale e del training dei professionisti sanitari.

L’impiego sistematico delle doti professionali del personale giornalmente coinvolto nell’assistenza preospedaliera su codici a bassa priorità non di pertinenza del sistema d’emergenza, viene individuato come uno dei maggiori fattori contribuenti allo stato di insoddisfazione percepito.

"Ambulance Victoria’s workforce experienced unacceptable 
levels of dissatisfaction and disengagement, workplace fatigue, 
injury and violence, which impact on their health and wellbeing"

Era quindi doveroso affrontare da parte delle istituzioni il miglioramento delle condizioni di lavoro verso una migliore e più razionale utilizzo delle competenze professionali a disposizione.

Di pari passo va l’attenzione alla salute del personale in servizio.

Cito solo alcuni dei passaggi (scusate la traduzione con termini mutuati dal nostro gergo organizzativo/sindacale, ma ritengo renda il tutto più comprensibile) :

• Adeguamento delle piante  organiche per permettere riposi e sostituzioni senza gravare sul carico di lavoro del personale.
• Rafforzamento dei gruppi di Consueling e di prevenzione che si occupano della salute del personale.
• Ammodernamento dei veicoli di soccorso con installazione di barelle elettromeccaniche
• Implementazione delle possibilità di cariera legate a parametri di merito e non solo di anzianità

Commenti dell’autore

Alcune riflessioni personali, ed assolutamente non riferibili, se non casualmente, a contesti che non siano quello analizzato nella parte precedente del post.

1. Rispetto ad un evento in cui un ritardo del mezzo di soccorso ha verosimilmente causato un danno alla salute del paziente,  ci si è chiesti, oltre se quello era il mezzo più appropriato come capacità assistenziale e tempo di risposta che in quel momento la rete proponeva, anche dove erano finiti il resto dei mezzi a disposizione del sistema che avrebbero potuto rispondere in modo clinicamente e temporalmente adeguato a quell’emergenza.
2. Le risposte alla riflessione precedente potevano essere 2:
   1. La rete non è adeguata
   2. La rete è adeguata ma gestita male
3. Le istituzioni dello stato di Victoria hanno valutato che l’aspetto da migliorare era la gestione della rete territoriale di soccorso.
4. Risulta chiaro infatti come venga correlato l’allungamento dei tempi di risposta (di una rete adeguata come dimensioni) all’invio di mezzi di soccorso verso pazienti inizialmente triagiati come gravi ma che poi, all’arrivo sul posto, risultavano non critici.
5. La naturale, ed eticamente corretta sovrastima (overtriage) con cui devono lavorare i sistemi d’emergenza, viene valutata confrontando l’attinenza delle priorità indicate dai codici d’invio, con quelle effettivamente riscontrate dai mezzi di soccorso intervenuti sul posto.
6. Quando la discrepanza supera un margine fisiologico (e di sicurezza per i pazienti) essa viene ritenuta lesiva per la salute dei pazienti effettivamente critici.
7. Oltre al potenziale pericolo clinico-organizzativo, l’analisi evidenzia come la sistematica assitenza fornita a pazienti non critici si ripercuote in negativo sulla soddisfazione professionale, sulle motivazioni lavorative e sulla salute del personale sanitario ingenerando un potenziale pericolo per l’assistenza dei pazienti effettivamente critici.
8. Dalle misure proposte come correttivo si desume che non può esserci riforma organizzativa che non passi dal miglioramento delle condizioni di lavoro del personale coinvolto. Miglioramento che va dal clima lavorativo alle prospettive professionali ed economiche all’adeguatezza dei mezzi a disposizione sul territorio.

Conlcudo riportando un inno alla trasparenza che cito integralemente:

“Increased transparency of ambulance performance by publicly releasing local ambulance response times each and every quarter, in line with the government’s commitment to openness and transparency”.

Mario Rugna

References

1. Victoria’s Ambulance Action Plan

2. Ambulance Performance and Policy Consultative Committee