Clinical videos in emergency medicine.

11 set

Did you ever shooted any clinical video?

Do you want to share it with our followers.

Send the video (or the link) at:

medest118@gmail.com

You can add a storyboard or a file (doc, ppt, keynote etc) that explains the clinical points illustrated in the video.

If the topic is of common interest it will appear on MEDEST.

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Settaggio iniziale del ventilatore polmonare.

27 ago

Uno degli skill importanti per la gestione del paziente critico in emergenza è il settaggio e la gestione del ventilatore polmonare.

La scelta della modalità di ventilazione ed il settaggio consapevole dei parametri ventilatori spesso scoraggia l’uso di uno strumento fondamentale, per chi fin dalla fase preospedaliera deve gestire il malato critico che necessita di assistenza ventilatoria.

La familiarità con concetti base, ma non per questo scontati, di fisiopatologia polmonare, ma anche un piano operativo predefinito da applicare ed adattare volta per volta alle varie situazioni cliniche, sono di basilare importanza per il settaggio in emergenza del ventilatore.

Recenti concetti come la Lung Protective Ventialtion, hanno inoltre reso necessaria una rivoluzione critica di quelli che erano i vecchi cardini della ventialzione meccanica.

Sono liberamente disponibili in rete risorse preziose che illustrano in modo chiaro ed autorevole questi nuovi concetti.

Mechanical Ventilation Protocol Summary

Sono inoltre disponibili alcuni simulatori e tutorial molto utili per poter interagire e settare in modo virtuale, ma anche realistico, il ventilatore polmonare e comprendere la ventilazione polmonare.

Questo modulo che presentiamo di seguito fa parte del corso Prehospital Airway Management (PHAM) e spero sia utile per la comprensione dei settaggi di base per tutti coloro che non hanno una pratica quotidiana con il ventilatore ma che necessitano di usarlo in emergenza sia fuori che dentro l’ospedale.

Settaggio di base del ventilatore polmonare

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Why the VideoLarygoscopy don’t gonna kill the DirectLaryngoscopy (at least in the near future)

17 ago

A novel publication goes to enrich the long-living debate on direct laryngoscopy (DL) vs video laryngoscopy (VL) efficacy in emergency intubation.

The recent article, pubblished on JEMS and titled  “Deploying the Video Laryngoscope into a Ground EMS System” ,compares the success rate beetwen DL vs VL in a ground EMS Service. The device used was the King Vision with channeled blade. The partecipants had a prior training on the divide, consisting in didactic orientation and practical skills on manikins.

The result of the study shown that “Within the first 100 days of the study, the video laryngoscope utilizing the channeled blade has shown to be at least as effective as DL in relation to first-attempt success” and considering that “the mean experience in our group with DL is nine years, yet the success rate remains unacceptable” “It’s time to consider transition from a skill that’s difficult to obtain and maintain to one that appears to have a quicker learning curve and will likely result in decreased episodes of multiple attempts at intubation and associated complications.”

So is direct laryngoscopy dead?( Or will be so in a few years)

Laryndo dead

Here are some considerations

There are some fundamental differences in  VL tecnique respect the DL tecnique, that makes the DL more intuitive to pass the tube trough the cords.

We have basically 3 main axis in the airways

3axys

When we manage the airways we first put the head in “sniffing position” aligning the pharyngeal axis with the laryngeal one

Sniffing position

Then we use the laryngoscope to align the mouth axis having so a direct view of the cords. This view coincide with the way to pass the tube, making this step intitive and easy.

DL view

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

When using the videolaryngoscope we take our eyes right in front of the larynx, having a perfect “video” view of the vocal cords, but also minimally modifying the axis of the mouth.

Visione in videolaringoscopia

For this reason passing the OTT is not straight forward, so we need the stylet, the Bougie/Froban or the external glottic maneuvers, to facilitate the intubation.

tubo stylet

Bougie

This difference in tecnique makes the VL not so intuitive  due to the contrast between the perfect laryngeal view and the not  intuitive passage of the tube trough the cords.

In fact the available evidences almost accordingly demonstrate an equivalent success first pass rate beetwen traditional laryngoscope an video but a prolonged intubation time in VL groups.

As the previously cited article demonstrate the learning curve for VL is short and easy to perform, and this make this tecnique surely suitable for emergency intubation.

But for emergency professionals well trained and familiar with DL I think this has to be the first choice approach when managing an emergent airway.

Emergency field is not the place to make trianing or experience with novel devices or drugs.

The still not widely availability of video-laryngoscope makes this device a perfect alternative in all the casess when is not possible to obtain a good laryngela view with DL, but still not the gold standard tecnique.

In the future the increasingly diffusion of videoleryngoscopes (due mostly to more affordable prices), will chenge the airway management scenario. Novel emergency medicine operators will grown up parallel experience wid DL and VL so the latter will be more suitable as first choice device.

Bottom line

Wich way you prefer to go home?

The quickest and the shorter one for sure!

Do you use the GPS to go home?

Agree, me neither!

And when you use it?

lost

Right! When you are lost!

So that’s why Direct Laryngoscope il still my Plan A

My straight way home!

straight road

Prehospital Airway Management Action Plan

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MEDEST Review : Speciale Trauma

13 ago

MEDEST-review

 

 

Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!
Scaricate il full text ed approfondite gli argomenti d’interesse con altre fonti per un’informazione consapevole e quanto più possibile completa dei temi trattati.

In questa edizione straordinaria 5 articoli fondamentali che trattano aspetti attualissimi della gestione del trauma in emergenza.

Da leggere attentamente per cogliere i molteplici aspetti d’interesse per tutti i professionisti dell’emergenza sanitaria intra ed extraospedaliera

 

 

Puoi trovare la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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MEDEST Review 29. Il meglio della letteratura internazionale.

12 ago

MEDEST-review

Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

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Questa settimana su MEDEST Review:

Do Mechanical Devices Improve Return of Spontaneous Circulation Over Manual Chest Compressions in Out-of-Hospital Cardiac Arrest

Nessun chiaro beneficio sull’outcome (ma anche nessun peggioramento), molti studi mai pubblicati (anche se menzionati sui siti dei costruttori), fanno dei device per la compressione meccanica del torace degli oggetti controversi ed ancora tutti da scoprire. Nuovi e più rigorosi studi attesi a breve faranno luce sull’argomento.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

The Effect of Ketamine on Intracranial and Cerebral Perfusion Pressure and Health Outcomes- A Systematic Review

E se qualcuno avesse ancora dei residui culturali del passato riguardo all’uso della Ketamina nel trauma, ecco una buona occasione, speriamo quella definitiva, per aggiornare le proprie conoscenze. Review sistematica di tutte le evidenze disponibili che dimostra coem nessun effetto negativo sull’outcome sia collegato all’uso della Ketamina nel paziente critico.

Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials

Da NINDS a IST 3 il cammino  del trombolitico nello stroke è stato costellato di studi controversi e negativi, più che di evidenze univoche e convincenti (leggi anche: L’uso del trombolitico nello stroke. Stiamo giocando con la salute dei nostri pazienti?, Cronostoria dei trial sulla trombolisi nello stroke ischemico, rt-PA e Stroke: IST-3 l’analisi dei risultati). In questa meta-analisi che prende in considerazione tutti gli studi attualmente disponibili si evidenzia il beneficio del trombolitici se somministrato entro le 4,5 ore in tutte le categorie di pazienti. Fermo restando la serietà del metodo, permettete alcuni dubbi sul confronto tra popolazioni diverse e sul fatto che nell’articolo non sono illustrati i risultati dei singoli studi, ma solo l’aggregato dei dati. A tutti voi l’ardua sentenza.

Does Calcium Administration During Cardiopulmonary Resuscitation Improve Survival for Patients in Cardiac Arrest?

Negli anni e nelle varie edizioni delle Linee Guida ALS il calcio, nelle sue varie forme, ha sempre giocato un ruolo limitato a situazioni di ACR particolari. In questa review si prendono in considerazione tutti gli studi che riguardano la somministrazione del Calcio in ACR ed il suo effetto sull’outcome. Le conclusioni evidenziano come non ci siano evidenze di beneficio sull’outcome ma anche come tutti gli studi disponibili siano stati condotti in modo non uniforme e che quindi questo argomento va ancora esplorato in modo rigoroso in futuro per trarre conclusioni più convincenti.

Tidal Volume and Mortality in Mechanically Ventilated Children- A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies

L’avvento della Lung protective ventilation ha da alcuni anni cambiato l’approccio al paziente sottoposto a ventilazione meccanica. In particolare l’utilizzo di bassi volumi correnti si è visto come sia correlata ad una  aumento della sopravvivenza nei pazienti adulti. In questa meta-analisi di studi osservazionali che prende in considerazione i pazienti pediatrici si evidenzia come le evidenze in merito non siano altrattanto solide per l’etereogeneicità dei dati degli studi disponibili. Quindi quello che è un cardine oramai consolidato per l’adulto necessita di ulteriori evidenze prima di diventare tale anche per il paziente pediatrico.

Observational study of the success rates of intubation and failed intubation airway rescue techniques in 7256 attempted intubations of trauma patients by pre-hospital physicians

Il più ampio database di gestione delle vie aeree in ambito preospedaliero esaminato fin’ora. Percentuale di successo dell’intubazione 99,3%. I non anestesisti hanno il doppio della probabilità di utilizzare presidi alternativi (fortunatamente). Questi solo alcuni degli spunti che si possono ricavare dalla lettura di questa fondamentale risorsa.

 

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Hymn to Simulation Team Training/ Inno alla Simulazione

6 ago

Blessed the emergency systems who train their professionals with simulation

Blessed the emergency professionals who challenge themselfs day by day in simulation

Facing their fears to win their weakness

Improving the quality of their work for the good of all patients

They are the future of emergency medicine

Shame on emergency systems who don’t train with simulation

Shame on emergency professionals who don’t have the umility to challenge themselfs

Running from their fears and weakness

Compromising the quality of their work and the health of the patients

They will disappear from emergency medicine panorama

 

Beati i sistemi d’emergenza che allenano i loro professionisiti con la simulazione.
Beati i professionisti che giorno per giorno si mettono in gioco allenandosi con la simulazione,
Affrontando le loro paure per vincere le proprie debolezze
Migliorando la qualità del proprio lavoro per il bene dei pazienti
Di loro sarà il futuro dell’emergenza sanitaria
Poveri i sitemi che non fanno simulazione
Poveri i professionisti che non hanno l’umiltà di mettersi in gioco,
Tengono per se le loro paure e le proprie debolezze
A scapito della qualita del loro lavoro e del bene dei pazienti
Saranno inesorabilmente condannati a sparire.

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Vortex Approach: il manuale, i video tutorial

2 ago

Ha suscitato molto interesse la check list per la gestione delle vie aeree Vortex.  Ed allora ecco il manuale completo ed i video tutorial. Tutto naturalmente gratuito!

Clicca sull’immagine per scaricare la versione pdf

 References:

http://www.vortexapproach.com/Vortex_Approach/Vortex.html

MEDEST you tube

 

Mind about the airway!

29 lug

Originally posted on MEDEST:

Are you scare about the airway?

bridge airway_ENG

Keep CALM and make it SIMPLE!

  • PREDICT

Predict

  • THINK

Airway manifesto

  • ACT

Microsoft Word - PHAM eng.docx

References?

Thanks to everyone on #FOAMed world

amleto_laringoLogo MEDEST2

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MEDEST Review 28. Il meglio della letteratura internazionale.

25 lug

MEDEST-review

Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

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Questa settimana su MEDEST Review:

Can the San Francisco Syncope Rule Predict Short-Term Serious Outcomes in Patients Presenting With Syncope

Priorities for Emergency Department Syncope Research

La sincope è uno dei motivi maggiormente frequenti tra quelli che portano i pazienti in contatto con il sistema d’emergenza. La stratificazione del rischio e l’individuazione di strumenti clinici utili a tale fine è uno degli argomenti più controversi. I  San Francisco Syncope Rules sono tra i criteri più noti del panorama. Secondo questa review comunque la sensitività e la sensibilità di tali criteri, non raggiunge livelli elevati. Vi invito quindi a leggere il secondo articolo che pone obiettivi e basi per futuri sviluppi della ricerca in questo senso.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Endotracheal Intubation Using the Macintosh Laryngoscope or KingVision Video

Laryngoscope during Uninterrupted Chest Compression

Regarding Hemodynamic Responses During Orotracheal Intubation: A Randomized Controlled Trial

Per gli appassionati della gestione delle vie aeree tre interessantissimi articoli sul tema. In particolare l’ultimo dei tre indaga un aspetto tanto importante quanto trascurato della gestione invasiva della via aerea: la risposta emodinamica. Una grande lezione di fisiopatologia clinica per affrontare in modo consapevole uno degli skill più utilizzati in emergenza.

Trauma Resuscitation Errors and Computer-Assisted Decision Support

L’avvento della tecnologia ha messo a disposizioen dei professionisti sanitari strumenti informatici real time che i dispositiv imobili di ultima generazione hanno permesso di avere sempre disponibile. Ma il loro utilizzo, maneggevolezza e incidenza sull’outcome sono ancora tutte da indagare. In questo studio randomizzato e prospettico vengono indagati in modo sistematico aspetti pratici legati all’utilizzo in emergenza di algoritmi decisionali computerizzati real time. Sarà questo il futuro della gestione del paziente critico?

Validation of a New Coma Scale, the FOUR Score, in the Emergency Department

L’applicabilità e la ripetibilità della Scala del Coma di Glasgow (GCS), nonostante la sua ampissima diffusione, viene messa in discussione con argomenti tutt’altro che banali (vedi il post G.C.S. in emergenza: è giunto il momento per uno score migliore?)
Questo nuovo score, nella soggettività dell’operatore che lo applica, aggiunge elementi clinici di valutazione molto utili fin dal triage del paziente con trauma cranico. Assolutamente da leggere.

Five Strategies to Effectively Use Online Resources in Emergency Medicine

L’aggiornamento continuo in medicina al tempo d’oggi passa più che attraverso i supporti cartacei attraverso la rete. Sei computer friendly? Se la tua risposta è affermativa ti aggiornerai con più puntualità. In questo articolo una breve guida sugli strumenti da utilizzare.

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PEEP zero. Is this the answer?

22 lug

 

Inspiring discussion on Twitter (Minh Le Cong@rfdsdoc, Karim Brohi @karimbrohi and Peter Sherren@PBSherren)
The topic:
Your hypotensive blunt/penetrating trauma patient with associated severe TBI needs a vent. How do you set it and how you achive your physiological goals?
Is it possible to mantain eucapnia, avoiding hypercapnic insult to the brain, using low minute ventilation strategy and not depressing stroke volume with high intrathoracic pressure?
“Permissive hypoventilation” in a swine model of hemorrhagic shock.

Conclusions: Although permissive hypoventilation leads to respiratory acidosis, it results in less hemodynamic suppression and better perfusion of vital organs. In severely injured penetrating trauma patients, consideration should be given to immediate transportation without PPV.

But what if we have concomitant severe TBI? How can we avoid respiratory acidosis and hypercapnia (due to hypoventilation) and conseguent insult to the brain?
Is PEEP zero the answer?
Influence of ventilation strategies on survival in severe controlled hemorrhagic shock.

Conclusions: In this porcine model of severe hemorrhagic shock, reduction of positive end-expiratory pressure was the most important ventilation strategy component influencing hemodynamic stability. Reducing mean airway pressure by decreasing tidal volumes and increasing respiratory rates seemed to have less influence on cardiopulmonary function and survival than 0 cm H2O positive end-expiratory pressure.

Influence of positive end-expiratory pressure ventilation on survival during severe hemorrhagic shock.

Conclusions: When compared with pigs ventilated with either 5 or 10 cm H2O PEEP, those ventilated with 0 cm H2O PEEP during untreated, severe hemorrhagic shock had significantly improved short-term survival.

According to this swine model studies PEEP zero during severe hemorrhagic shock had significantly improved survival.
Bottom Line
  • Low MV (RR 8 TV 6 ml/kg IBW)
  • Zero PEEP
  • Target SaO2 to 95% (higher Fi O2 to achieve the target)
  • Target EtCO2 to 35-40 mmHg
Can it be our default setting on the hypotensive blunt/pentr trauma patient with sevre TBI?
Leave your comments and references.

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