PEEP zero. Is this the answer?

22 lug

 

Inspiring discussion on Twitter (Minh Le Cong@rfdsdoc, Karim Brohi @karimbrohi and Peter Sherren@PBSherren)
The topic:
Your hypotensive blunt/penetrating trauma patient with associated severe TBI needs a vent. How do you set it and how you achive your physiological goals?
Is it possible to mantain eucapnia, avoiding hypercapnic insult to the brain, using low minute ventilation strategy and not depressing stroke volume with high intrathoracic pressure?
“Permissive hypoventilation” in a swine model of hemorrhagic shock.

Conclusions: Although permissive hypoventilation leads to respiratory acidosis, it results in less hemodynamic suppression and better perfusion of vital organs. In severely injured penetrating trauma patients, consideration should be given to immediate transportation without PPV.

But what if we have concomitant severe TBI? How can we avoid respiratory acidosis and hypercapnia (due to hypoventilation) and conseguent insult to the brain?
Is PEEP zero the answer?
Influence of ventilation strategies on survival in severe controlled hemorrhagic shock.

Conclusions: In this porcine model of severe hemorrhagic shock, reduction of positive end-expiratory pressure was the most important ventilation strategy component influencing hemodynamic stability. Reducing mean airway pressure by decreasing tidal volumes and increasing respiratory rates seemed to have less influence on cardiopulmonary function and survival than 0 cm H2O positive end-expiratory pressure.

Influence of positive end-expiratory pressure ventilation on survival during severe hemorrhagic shock.

Conclusions: When compared with pigs ventilated with either 5 or 10 cm H2O PEEP, those ventilated with 0 cm H2O PEEP during untreated, severe hemorrhagic shock had significantly improved short-term survival.

According to this swine model studies PEEP zero during severe hemorrhagic shock had significantly improved survival.
Bottom Line
  • Low MV (RR 8 TV 6 ml/kg IBW)
  • Zero PEEP
  • Target SaO2 to 95% (higher Fi O2 to achieve the target)
  • Target EtCO2 to 35-40 mmHg
Can it be our default setting on the hypotensive blunt/pentr trauma patient with sevre TBI?
Leave your comments and references.

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Search and Rescue operation on Apuane Alpes

20 lug

Interesting mission yestarday on Alps in Tuscany. See the video of the winch rescue of a 35 yrs old male injuried when climbing on Tuscany slope of Apuane Alps.

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The occasional intubator needs a plan. I have got one! Have You?

15 lug

want you

Following some discussion on who owns the airway (see the comments at the post Paralytic is the answer on EMPills Blog)

Have to admit: I’m an occasional intubator.

I manage something like 10 airways per month, all of them are “non conventional”, (no operating room, no chance to wake the patient, no chance to call an expert), and usually I have no time to evalute any of common indicators to predict difficult airway (time is often a rare issue in ground or air prehospital scenarios).

Half of the airway I manage are CRASH, half needs an RSI, so, shame on me, I’m also an occasional “paralytic agents user”.

So I desperatley need a plan

But lissen, I got one!

Or open the presentation from “Advanced airway on the field

Dear collegue, wathever intubator you are, occasional or regular,  feel free to submit any comment on the plan and also fell free, if you think it’s useful, to use and share it.

It will be appreciated.

See also:
Algoritmo per la gestione avanzata delle vie aeree
Anticipate Difficult airway
Protocollo SIARTI/PAMIA sulla gestione delle vie aeree in ambito preopedaliero
Prehospital Airway Management mind map

 

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MEDEST Review 27. Il meglio della letteratura internazionale.

10 lug

MEDEST-review

Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!
Scaricate il full text ed approfondite gli argomenti d’interesse con altre fonti per un’informazione consapevole e quanto più possibile completa dei temi trattati.

Questa settimana su MEDEST Review:

Effect of Out-of-Hospital Noninvasive Positive-Pressure Support Ventilation in Adult Patients With Severe Respiratory Distress- A Systematic Review and Meta-analysis

Does Noninvasive Ventilation Have a Role in Chest Trauma Patients

Due articoli molto interessanti sull’uso della NIV. Nel primo viene affrontata, con una review di letteratura, il suo effetto nel paziente con distress respiratorio in ambiente extraopsedaliero, mentre nel secondo si cerca di capire se la NIV ha un ruolo nel paziente con trauma del torace. Due vere chicche per tutti gli appassionati di ventilazione non invasiva.

Evidence based medicine: a movement in crisis?

The philosophical limits of evidence based medicine

La lettura consapevole della letteratura comprende una conoscenza della Evidenced Basic Medicine molto matura ed approfondita. Ma la EBM gode ancora di buona salute? E sopratutto è ancora attuale, a molti anni dall’istituzione del metodo, affidare la nostra pratica clinica ai risultati scaturiti dalle evidenze? Due opinioni molto autorevoli in merito.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Fluid resuscitation in trauma patients- what should we know

The Ongoing Debate Between Crystalloid and Colloid

La rianimazione volemica nel paziente traumatizzato, un taboo o un’intervento ancora attuale? Colloidi o cristalloidi. In questi due articoli lo stato dell’arte.

Shorter time until return of spontaneous circulation is the only independent factor for a good neurological outcome in patients with postcardiac arrest syndrome

La predizione dell’outcome neurologico nel paziente rianimato è sempre alla ricerca di nuovi ed affidabili indicatori. Gli autori di questo studio indagano l’affidabilità del tempo di ROSC in questo senso.

Rate- and rhythm-control therapies in patients with atrial fibrillation- a systematic review

Controllo del ritmo e della frequenza nel paziente con FA. Una review sistematica a pochi mesi della pubblicazione delle nuove linee guida 2014 AHA_ACC_HRS  (Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)

Immediate versus delayed integrated point-of- care-ultrasonography to manage acute dyspnea in the emergency department

L’utilizzo dell’ecografia toracica a fini diagnostici nel paziente dispnoico è diventata una delle procedura bedside più utilizzata in DEA. Ma quali sono le evidenze che il suo utilizzo precoce migliori la gestione di questi pazienti. Leggete e scopritelo.

 

Puoi trovare la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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Exertional heat stroke (EHS) Guidleines. Linee guida sulla prevenzione e cura del colpo di calore in corso di esercizio fisico.

4 lug

While exertional heat illness (EHI) is not always a life-threatening condition, exertional heat stroke (EHS) can lead to fatality if not recognized and treated properly. As the word heat implies, these conditions most commonly occur during the hot summer months; however, EHS can happen at any time and in the absence of high environmental temperatures. Through proper education and awareness, EHS can be recognized, and treated correctly.

View the full guidelines at University of Connetticut (UCONN) website

 

 

Download all the most recent guidelines on MEDEST

Visualizza tutte le più recenti linee guida su MEDEST

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Is the Peer Review Journal Dead?

28 giu

Una disamina realistica e crudele sullo stato attuale della stampa e della ricerca in ambito medico.

Tony Brown, editore di Emergency Medicine Australasia, dipinge un quadro devastante sulla qualità delle riviste mediche, evidenziando in modo sistematico una serie di problemi che non possiamo fare finta di non vedere. Questo podcast vi farà cambiare atteggiamento nei confronti di molte delle fonti che giornalmente costruiscono la nostra base culturale. Aumenterà sicuramente la consapevole autodifesa contro articoli faziosi e di poca consistenza scientifica.

Ascoltate l’audio, leggete le slide. In calce al post gli highlights della presentazione. Sono in lingua originale per evitare di perdere con la traduzione la vera natura dei concetti.

Highlights Transcript:

  • Peer review dosen’t work

    • Peer review: “Slow, expensive, ineffective, a lottery, biased, incapable of detecting fraud and prone to abuse” Smith R. BMJ 2004;329:242-4

  • Most papers are rubbish

    • Few trials are valid and relevant ( 1% – 7% ) Haynes RB. ACP J Club 1993;119:A22-A23 Scott I, Glaziou P. Med J Aust 2012;197:374-8

  • Research hijacked (from Big Pharma)

    • Big Pharma owns and control the data

    • Big Pharma control what is published or not

  • Restricted full-text access

    • $24 billion biomedical publishing industry

    • Most of them are waste of money

    • Positive studies are most likely been published, so authors try hard to make positive conclusions trough subanalysys of small groups invalidating all data

    • Negative studies are most likely to be rigorous and well conducted

  • What are the alternatives?

    • Release ALL data and information

    • Publish negative trials

    • Focus on the reader

    • Post publication review, ‘Publish then filter’

    • Rating systems / Web 2.0 tools / crowdsourcing

  • Is the Peer Review Journal Dead? Not yet – but smelling badly !

    • Return the focus back onto the reader

    • Expect and embrace all forms of post publication review

    • Focus on education / translation

Must read books:

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Aggiornate le linee guida sulla diagnosi ed il trattamneto della BPCO: GOLD 2014.

25 giu

GOLD

Aggiornamento linee guida GOLD sulla diagnosi ed il trattamento della BPCO.

Highlights:

Trattamento delle riacutizzazioni

  • Short acting Beta 2 (associati o meno agli anticolinergici) trattamento di scelta

  • L’aggiunta Magnesio Solfato al Salbutamolo per via inalatoria, non migliora il FEV1

  • Corticosteroidi somministrati per via parenterale od orale (unico consigliato per via inalatoria è la Budesonide, ma occhio al costo!). Consiglio: prednisone 40 mg/die

  • La somministrazione precoce di antibiotici migliora i sintomi e la frequenza delle riacutizzazioni. Indicati in caso di:

    • Peggioramento della dispnea

    • Aumento dell’espettorato

    • Espettorato purulento

  • O2 terapia con maschera di Venturi (alti flussi e FiO2 variabile) con target di SaO2 tra 88-92%

Ma all’interno del documento troverete molto di più. Il consiglio è, come al solito, di leggerlo in modo accurato.

Scaricate i documenti completi:

GOLD Guidelines 2014 Full Report

GOLD Guidelines 2014 Pocket Manual

GOLD Guidelines 2014 Slideset

Troverai queste e molte altre linee guida alla pagina dedicata

Linee Guida

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Vortex Approach: il manuale, i video tutorial

21 giu

Ha suscitato molto interesse la check list per la gestione delle vie aeree Vortex.  Ed allora ecco il manuale completo ed i video tutorial. Tutto naturalmente gratuito!

Clicca sull’immagine per scaricare la versione pdf

 References:

http://www.vortexapproach.com/Vortex_Approach/Vortex.html

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When should resuscitation stop -Cliff Reid at SMACCGOLD

19 giu

medest118:

A great speaker, spreading words of science on a central emergency medicine topic. More than a talk on when to stop resuscitation, an inspiring emergency physician explaining why do not stop resuscitation, at least not before being sure to have done everything possible to resuscitate the patient.
A patient centered talk full of technical tips and ,at the same time, touching and inspiring.
Please welcome Mister Cliff Reid.

Originally posted on PHARM:

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VORTEX AIRWAY CHECKLIST

19 giu

Originally posted on PHARM:

vortex cl

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