ST↑ in aVR: un’alterazione di tutto rispetto

16 apr

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Qualche mese fa MEDEST ha pubblicato un post in merito ad un caso clinico in cui un ECG con alterazione del tratto ST in aVR era stato trascurato per un atteggiamento di diffusa sufficienza con cui molti clinici guardano alle alterazioni presenti in questa derivazione.

Approfittiamo di questo ECG, registrato ieri a domicilio in un paziente di con dolore toracico, per puntualizzare alcuni concetti fondamentali riguardo alle alterazioni del tratto ST in aVR:

STE aVR_c

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  • L’elevazione del tratto in ST↑ ≥1 mm in aVR, nel contesto di diffuse alterazioni ischemiche (ST↓), è un segno ischemico molto grave, patognomonico per occlusione del tronco comune (LMCA), della discendente anteriore (LAD) o di malattia dei tre vasi (3VD)
  • I pazienti con ST↑ ≥1 mm in aVR e clinica tipica devono essere sottoposti PTCA in urgenza
  • L’assenza di ST↑ in aVR esclude con molta accuratezza la probabilità di occlusione del tronco comune
  • I criteri sopra esposti non sono applicabili in caso di TPSV o in assenza di segni clinici di ischemia
  • ST ↑ in aVR+ST↑ in aVL indicano occlusione del tronco comune (LMCA)
  • ST ↑ in aVR+ST↑ in V1 indicano occlusione del tronco comune (LMCA) o della discendente anteriore (LAD)
    • ST ↑ in aVR >ST↑ in V1 fa sospettare l’occlusione del tronco comune (LMCA) piuttosto che quello della discendente anteriore (LAD)
  • ST↑ in aVR ≥ 1mm è associato con un aumento fino a 6 volte della mortalità
  • ST↑ in aVR ≥ 1.5mm è associato ad una mortalità che può andare dal 25% al 70%

In conclusione aVR merita più considerazione, perchè il rilievo di ST↑ in questa derivazione indica lesioni a carico di vasi motlo critici per la circolazione coronarica e la prognosi di questi pazienti è altamente sfavorevole.

MEDEST you tube

 

 

 

References:

  1. aVR the forgotten lead
  2. ST Elevation in aVR – LMCA occlusion?
  3. aVR The Neglected Lead
  4. Williamson K, Mattu A, Plautz CU, et al. Electrocardiographic applications of lead aVR. Am J Emerg Med. 2006 Nov;24(7):864-74
  5. Rokos IC, French WJ, Mattu A, et al. Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing the electrocardiogram interpretation and clinical decision making for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2010 Dec; 160(6):995-1003
  6. Nikus KC, Eskola MJ. Electrocardiogram patterns in acute left main coronary artery occlusion. J Electrocardiology. 2008 Nov-Dec;41(6):626-9
  7. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et at. An early and simple predictor of severe left main and/or three-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2011 Feb 15;107(4):495-500
  8. Nikus K, Pahlm O, Wagner G, et al. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. 2010 Mar-Apr;43(2):93, 97-98
 

 

Time is brain?

13 apr

On Stroke (an AHA journal) has recently been published a study entitled Stroke Thrombolysis- Save a Minute, Save a Day” in wich the authors concluded that “time is brain”

This is an observational prospective study conducted between 1998 and 2011 on a cohrt of 2258 consecutive stroke patients treated with r-TPA.

The results shown how any minute delay on TPA administration is a day less in the patient’s life.

But I’m skeptical, and to support my skpepticism, here is a post of the king of skeptical blog in emergency medicine: The Skeptical guide to Emergency Medicine:  Thrombolysis for Acute Stroke in wich in wich are well summarized all the trials on TPA in stroke and many other great resources.

This is the wonderful presentation  by Ken MilneTPA-in-CVA-pdf on the argument.

MEDEST you tubeSo are you really sure that the actual evidences at the base of TPA administration for the stroke patients are so evident?

 

 

MEDEST Review 23. Il meglio della letteratura internazionale.

12 apr

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

Attenzione! MEDEST incoraggia la lettura completa e responsabile degli articoli proposti. Evitate sgradevoli effetti collaterali!
Scaricate il full text ed approfondite gli argomenti d’interesse con altre fonti per un’informazione consapevole e quanto più possibile completa dei temi trattati.

Questa settimana su MEDEST review:

Cardiac arrest from accidental hypothermia, a rare condition with potentially excellent neurological outcome, if you treat it right

L’ACR da ipotermia è una condizione drammatica ma potenzialmente a prognosi più favorevole rispetto alle altre cause di ACR. La consapevolezza dello scenario, la RCP di buona qualità e la centralizzazione verso ospedali che permettono l’extracorporeal rewarming, permette a questi pazienti di avere maggiori chance di recupero neurologico. In questo articolo si auspica che la creazione di linee guida condivise faccia fare passi importanti al trattamento di questa condizione.

Stroke Thrombolysis- Save a Minute, Save a Day

L’uso del trombolitico nello stroke ischemico e l’assioma “time is brain” trova in questo recente articolo un supporto di evidenza, seppure di basso livello (osservazionale e prospettico). Gli autori affermano che ogni minuto di ritardo nella somministrazione del trombolitico porta ad un’aspettativa di vita inferiore di 1 giorno. Permetteteci di essere scettici e a tal proposito leggete un recente post apparso su The Skeptical Guide to Emergency Medicine per avere un quadro più chiaro e complessivo degli studi sulla terapia trombolitica nello stroke.

Survival of resuscitated cardiac arrest patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) conveyed directly to a Heart Attack Centre by ambulance clinicians

In questo studio retrospettivo si ribadisce come una centralizzazione dei pazienti rianimati verso un centro “PCI capable” migliora la sopravvivenza. Uno spunto organizzativo illuminante per ribadire che la coronarografia deve essere parte integrante del percorso post-rianimazione di ogni paziente post-ACR.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Unfractionated Heparin vs Bivalirudin in Primary PCI- The HEAT – PPCI Trial

Bivalirudin Bleeding? More Questions- NAPLES III, BRAVE 4, and BRIGHT

Ancora risultati deludenti per il pretrattamento con i nuovi anticoagulanti nello STEMI che fa la PCI. Maggiori eventi cardiaci e nessun vantaggio sulla percentuale di sanguinamento. L’eparina non frazionata rimane ancora, visto il rapporto prezzo-beneficio, una scelta attuale.

Undetectable High Sensitivity Cardiac Troponin T Level in the Emergency Department and Risk of Myocardial Infarction

L’uso dei biomarkers per lo screening dei paienti a rischio di IMA è uno standard alla ricerca di molecole sempre più performanti in termini di sensitivitò e specificità. La high sensitive Cardiac Troponin T (hs-cTnT) secondo questo studio potrebbe avere caratteristiche molto prossime al markers ideale, con un valore predittivo negativo a 30 giorni rispetivamente del 99,8% per gli eventi coronarici e del 100% per la morte di pazienti con dolore toracico ed ECG negativo.

 

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Resuscitation highlights 2013. Il presente ma anche molto del futuro della rianimazione cardiopolmonare.

6 apr
In questi due articoli pubblicati su Resuscitation si riassumono le novità più importanti per quello che riguarda la rianimazione cardiopolmonare sia di base che avanzata.
In attesa delle nuove linee guida, si mette un punto fermo sulle novità fin qui comparse dall’avvento delle linee guida 2010 e si gettano le basi fondamentali per quelle che saranno pubblicate nel 2015.
Una lettura fondamentale per tutti i professionisti dell’emergenza in cui vengono elencati molti degli studi che influenzeranno le scelte delle nuove linee guida, ma anche dei concetti fondmentali che ci devono guidare nella pratica quotidiana attuale.

Resuscitation highlights in 2013- Part 1 (full tex pdf)

Resuscitation highlights in 2013- Part 2 (full text pdf)

Scopri tutte le Linee Guida più recenti su MEDEST

 

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MEDEST Review 22. Il meglio della letteratura internazionale.

5 apr

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

 

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Questa settimana su MEDEST review:

A Feasibility Study of Cerebral Oximetry During In-Hospital Mechanical and Manual Cardiopulmonary Resuscitation

Noninvasive regional cerebral oxygen saturation for neurological prognostication of patients with out-of-hospital cardiac arrest- A prospective multicenter observational study.pdf

Cerebral Oximetry During Cardiac Arrest. Feasible, But Benefit Yet to Be Determined

Siete incuriositi, interessati o è semplicemente la prima volta che sentite parlare di misurazione non invasiva dell’ossimetria cerebrale? In questi due articoli trovate due buoni motivi per approfondire: è fattibile ed è utile alla prognosi sull’outcome neurologico dei pazienti colpiti da ACR. Una metodica ancora agli albori della sua vita, ma chissà che non ne sentiremo parlare in futuro, magari con qualche maggiore informazione sui suoi reali benefici.

Liberal Versus Restricted Fluid Resuscitation Strategies in Trauma Patients

Fluid Resuscitation- Less Is More

La rianimazione volemica e la oramai consolidata pratica dell’ipotensione permissiva: quali evidenze sono disponibili in merito? Nonostante le molte limitazioni che gli studi disponibili presentano, la somministrazione controllata di fluidi è oramai uno “standard of care” nel trauma. L’ articolo evidenzia proprio attraverso una review sistematica la superiorità  di questa pratica ma anche le limitazioni menzionate.

Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation- A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

Un classico argomento ed una classica conclusione della review: nessun beneficio sull’outcome neurologico dalla somministrazione di Adrenalina durante ACR.

Steroid-Pressor Cocktail for In-Hospital Cardiac Arrest? – See more at: http://www.jwatch.org/na31719/2013/09/24/steroid-pressor-cocktail-hospital-cardiac-arrest#sthash.qZBir4Aa.dpuf

Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

An update on out-of-hospital airway management practices in the United States

Dall’analisi di un potente database (NEMSIS) che raccoglie dati da molti EMS negli Stati Uniti, si evidenziano basse percentuali di IOT e di successo dei metodi alternativi per la gestione delle vie aeree. Gli autori concludono che tutti gli sforzi devono essere diretti ad un migliormanto in questo campo cruciale della medicina d’urgenza preospedaliera.

The Process of Prehospital Airway Management- Challenges and Solutions During Paramedic Endotracheal Intubation

Ed ancora di gestione delle vie aeree si occupa questa interessante analisi. Propone interessanti chiavi di lettura a molti dei problemi incontrati dai professionisti preospedalieri e propone soluzioni che meritano di essere tenute in considerazione.

Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial

E dopo lo studio Mechanical Chest Compressions and Simultaneous Defibrillation vs Conventional Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest in cui veniva dimostrato come il device meccanico (in quel caso il LUCAS 2) non avesse benefici sull’outcome neurologico del paziente post-ACR, ecco che ora, con tempistiche assolutamente politically correct, viene pubblicato uno studio analgo su un altro device meccanico per le compressioni toraciche. Device differente stesse conclusioni. Ancora nessuna evidenza di beneficio usando un massaggiatore meccanico rispetto ad una RCP di buona qualità.

 

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The Death of the Cervical Collar?

3 apr

Originally posted on AmboFOAM:

Those fantastic Vikings over at one of my favourite FOAMed sites, ScanCrit have been rampaging through the dogma of cervical collars for some time, and now it seems the campaign is coming to a head:

Bergen EMS will no longer apply c-collars to patients

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TTM trial and ProCESS study. Did you already changed your practice?

29 mar
Breaking through studies have been recently published.
Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest (TTM Trial) on hypothermia and A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock (ProCESS study) on sepsis shown new prospective on two major concerning point of care.
Read more on MEDES about TTM and ProCESS
Help us to understand how those two studies impacted your daily practice.
Fill the pool and help us to figure out how the geography of sepsi management and post-resuscitative care changed on the basis of those two trials.

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ProCESS study: perchè la Early Goal Direct Therapy non è morta!

28 mar
Ha suscitato molto scalpore la recente pubblicazione dello studio ProCESS che riguarda il trattamento della sepsi.
Questo studio appena pubblicato sul NEJM, testa la validità di uno degli standard più diffusi in Medicina d’urgenza, la Early Goal Direct Therapy (EGDT), nel trattamento della sepsi grave e dello shock settico.
Nello studio in questione i pazienti vengono randomizzati in tre gruppi
  • pazienti trattati secondo il protocollo di Rivers e coll alla base delle EGDT
  • pazienti trattati secondo un protocollo che non prevede di default (ma il medico era libero di farlo se riteneva opprtuno) il posizionamento di un catetere venoso centrale, l’emotrasfusione e la somministrazione di inotropi
  • pazienti trattati con terapia non standardizzata in cui l’indirizzo terapeutico era completamente a discrezione del medico .
Dal confronto con i due gruppi di controllo emerge che seguire il protocollo (tempi, procedure ed obiettivi) indicato dalla EGDT non produce nessun vantaggio sia a breve che a lungo termine sulla mortalità.
Alcune considerazioni in merito:
  1. Rispetto al trial del 2001 in cui Rivers e coll. stabilivano quelli gli standard di trattamento della EGDT, gli investigatori del ProCESS vedono una popolazione completamente diversa. Nel 2001 Rivers e coll. infatti si confrontavano con un mortalità del 46,5% mentre la mortalità dichiarata nel ProCESS è di circa 21% a 60giorni e 31% a 90 giorni per tutti  i gruppi analizzati. La riduzione di mortalità può esssere dovuta a molteplici fattori e meccanismi (che qui non trattiamo), ma è universalmente condiviso che negli anni è migliorata la consapevolezza ed il riconoscimento precoce della sepsi come sindrome autonoma.
  2. Si può dedurre che il trattamento dei gruppi di controllo del ProCESS (protocollo semplificato e terapia libera) risentono sicuramente di contaminazioni culturali oramai radicate nella medicina d’urgenza e derivati da anni di applicazione della EGDT. Nell’analisi dei dati si evidenzia infatti come anche nei gruppi di controllo vengno applicati, anche se con atteggiamento diverso, tanti concetti e procedure (liquidi, inotropi ecc…) proprie della EGDT che oramai sono patrimonio comune del medico di medicina d’urgenza.
Queste due considerazioni portano a pensare come lo studio ProCESS più che controvertire gli standard della EGDT inviti ad adeguarli al cambiamento epidemiologico che esso stesso negli anni ha favorito. Non si tratta quindi di mettere in discussione i cardini del trattamento della sepsi, ma di personalizzarne l’applicazione, alle nuove classi epidemiologiche di pazienti che negli anni si sono venute a creare.
Abbiamo infatti oggi una caegoria di pazienti settici giovani, privi di commorbidità, diagnosticati precocemente ed a bassa mortalità sui quali il trattamento aggressivo precoce non porta a significativi giovamenti rispetto ad uno più conservativo, ed in cui la fluidoterapia e la somministrazione precoce di antibiotici produce effetti sovrapponibili, impedendo in ugual modo la progressione della sepsi verso stadi più avanzati.
D’altra parte c’è una classe di pazienti anziani, con commorbidità importanti o ad esordio più grave (a volte anche per ritardo nella diagnosi) ed ad altà mortalità, che si giova di un trattamento precocemente aggressivo.
Bisogna quindi sicuramente rivedere l’approccio al paziente settico, evitando atteggiamenti rigidamente dogmatici, ma è ancora attuale un approccio sistematico e “goal directed” alla malattia nel rispetto di quanto fatto negli anni.
E’ auspicabile inoltre un’analisi dell’epidemiologia della sepsi che individui le nuove classi di pazienti che formano la popolazione di questa sindrome e che basi l’analisi dei risultati non solo sulla mortalità ma anche sullo stato di quei pazienti che, sia pur vivi, non hanno raggiunto un completo recupero.
Capire chi curiamo e che qualità di vita hanno i pazienti che “guariscono” potrà essere utilissimo per guidare future analisi comparative sui protocolli di trattamento della sepsi.

 

References:

Web Resources

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MEDEST Review 21. Il meglio della letteratura internazionale.

22 mar

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

Questa settimana una review molto ricca e per buona parte dedicata alla gestione delle vie aeree. Buona lettura!

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Airway management and out-of-hospital cardiac arrest outcome in the CARES registry

Il CARES è sicuramente uno di più autorevoli ed ampi registri per l’arresto cardiaco extra-ospedaliero. L’analisi che questo articolo riporta e che riguarda la correlazione tra gestione delle vie aeree ed outcome, attinge appunto da questo registro nord-americano e come tale è sicuramente molto attendibile. Le conclusioni che evidenzia in parte sono concordi con altre analisi del genere:
  1. Tutti gli indici di outcome sono migliori per i pazienti vittima di arresto cardiaco extraospedaliero che vengono ventilati a maschera rispetto a quelli a cui vengono gestite le vie aeree.
  2. Tra i pazienti a cui vene gestita la via aerea quelli intubati hanno outcome migliore di quelli gestiti con il presidio sovraglottico.

Advanced Airway Management Simulation Training in Medical Education- A Systematic Review and Meta-Analysis

Questa metanalisi punta ad individuare il beneficio sulla formazione nella gestione delle vie aeree attraverso vari modelli di simulazione rispetto ai metodi didattici tradizionali.  Nonostante l’eterogenità delle fonti, la simulazione dimostra in modo abbastanza netto un’efficacia formativa superiore.

Higher insertion success with the i-gel® supraglottic airway in out-of-hospital cardiac arrest- A randomised controlled trial

Molti sono oramai i presidi extraglottici usati nella gestione dell’arresto cardiaco extraospedaliero. In questo piccolo studio effettuato in un’agenzia di ambulanze australiana, la i-Gel si dimostra superiore alla maschera laringea per velocità e facilità d’inserzione.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

The clinical significance of a failed initial intubation attempt during emergency department resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest patients

Questo studio condotto in un centro ospedaliero di terzo livello americano, esamina l’associazione tra un primo tentativo  fallito (o abotrito) d’intubazione e la probabilità di ripresa del circolo. I risultati evidenziano come sia meno probabile che il circolo riprenda quando vi è a monte un tentativo d’intubazione fallito. In questi casi inoltre peggiora la qualità dell’ALS. 

Sternotomy or Drainage for a Hemopericardium After Penetrating Trauma

Attualmente le indicazioni nei pazienti con emopericardio da trauma penetrante del torace sono per la sternotomia a la riparazione miocardica. Questo studio sudafricano dimostra come, nei pazienti emodinamicamente stabili, non vi sia vantaggio tra questa tecnica ed il semplice drenaggio per via subxfoidea.

Mortality and Morbidity After High-Dose Methylprednisolone Treatment in Patients With Acute Cervical Spinal Cord Injury

La somministrazione di cortisonici ad alte dosi per anni è stata una pietra miliare del trattamento del paziente vittima di trauma spinale. Da qualche anno tale praticata è stata abbandonata perchè tutte le evidenze più recenti andavano in senso  contrario. In questo studio viene evidenziata come ad una inutilità sia associata un’alta incidenza di effetti collaterali, specie sanguinamenti gastrici importanti.

Puoi trovare la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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MEDEST Review 20. Il meglio della letteratura internazionale.

10 mar

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Ancora letteratura ancora articoli ancora novità in medicina d’urgenza.

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Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia

Aggiornamento linee guida sulla dignosi ed il trattamento dell’iponatremia. Torvate la collezione completa delle linee guida più attuali e liberamente scaricabili su MEDEST alla pagina dedicata.

Free Open Access Medical education (FOAM) for the emergency physician

Il manifesto della libera circolazione delle informazioni in rete per la formazione medica. Una pietra miliare per chi è già dentro a questa cultura, un coinvolgente punto di partenza per chi ci si sta avvicinando. La storia ed i principi ispiratori, oltre ad un utilissimo elenco di link a cui attingere.

Hypertonic saline infusion during resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest- A matched-pair study from the German Resuscitation Registry

La somministrazione di soluzioni saliniche ipertoniche nell’arresto cardiaco extra-ospedaliero, in accordo con i risultati di questo studio, sembra avere effetti favorevoli sull’outcome neurologico ad 1 e 6 mesi.

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Gli investigatori dimostrano che non vi è differenza in mortalità tra i pazienti traumatizzati intubati con laringoscopio tradizionale rispetto a quelli intubati con un videolaringoscopio. Ma l’impossibilità a randomizzare almeno il 30% dei pazienti per scelta dell’operatore, che ha preferito il videolaringoscopio per previsione di intubazione difficile, ha sicuramente influenzato positivamente la prestazione della laringoscopia diretta.

Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease- national prospective study

L’associazione di benzodiazepine ed oppiacei (ma anche il loro uso singolo) è stata per anni visto come un intervento da evitare nel paziente dispnoico con IRA a rischio ipercapnico. Questo studio prospettico svedese basato su un registro nazionale, indica invece come la somministrazione di oppiacei e BDZ, anche in associazione, nei pazienti con IRA tipo 2 non sia gravata da maggior rischi di morte o di ospedalizzazione.

The Effectiveness of Cricoid Pressure for Occluding the Esophageal Entrance in Anesthetized and Paralyzed Patients: An Experimental and Observational Glidescope Study

La manovra di Sellick è una delle manovre esterne di manipolazione della glottide più usate, anche se negli anni ha assunto scopi non ortodossi rispetto all’idea originale. L’abbassamento del piano glottico e la miglior visualizzazione dell’adito laringeo durante la laringoscopia diretta per cui è utilizzata, non è lo scopo primario per cui la manovra è stata codificata. Come infatti dimostra questo studio l’applicazione di una forza pari a 10 N sullo scudo tiroideo dall’esterno occlude in modo efficace l’esofago evitando il rigurgito e l’inalazione durante la ventilazione a maschera, confermando quindi la sua utilità quando utilizzata a questo scopo, in accordo con lo scopo originale.

Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with out-of-hospital cardiac arrest- A prospective observational study

Già da qualche tempo MEDEST cavalca un sogno: l’extracorporeal life support deve essere, anche se solo per un selezionato gruppo di pazienti, più di una prospettiva. In un post recente (ACR refrattario. Nuove prospettive con l’Extracorporeal Life Support) abbiamo parlato di quella che deve essere una bellissima realtà. In questo articolo iniziamo ad intravedere, attraverso un’analisi prospettica ed osservazionale, gli effetti favorevoli sull’outcome neurologico dell’associazione di circolazione extracorporea ed ALS tradizionale. Leggete il full text per approfondire questo interessantissimo argomento.

 

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