Dichiaro subito un conflitto di interessi: sono innamorato della Succinilcolina.

E’ stato un amore a prima vista. La uso spesso e volentieri e nella mia esperienza clinica funziona e come! Non mi ha mai dato problemi e si adatta bene a tutti i pazienti, sia traumatici che medici.

Ma come tutte le coppie di lungo corso sono anche conscio dei difetti della mia “compagna”.

Conosco i possibili effetti collaterali, ma finora ho sempre visto pendere la bilancia dalla parte dei benefici, e di gran lunga direi.

Da qualche anno però la sempre maggiore diffusione del Rocuronio come bloccante neuromuscolare nella sequenza rapida d’intubazione mi ha posto di fronte ad un doloroso dilemma. E visto che Ferragosto (siamo in anticipo ma torna bene) moglie mia non ti conosco mi sento pronto a guardare avanti.

Allora vediamo quali sono gli argomenti comunemente addotti a favore della Succinilcolina e se oltre all’esperienza clinica hanno anche una base di evidenza scientifica.

• La Succinilcolina con la sua breve durata d’azione protegge nei casi in cui l’intubazione è difficile o in quella ancora peggiore del paziente “non intubabile e non ventilabile”

In realtà molti studi dimostrano che l’ipossia (intesa come una desaturazione dell’emoglobina al di sotto di valori critici) si instaura molto prima che riprenda un drive respiratorio valido (1,2,3), quindi il concetto che nei casi critici (paziente non intubable e non ventilabile) si possa attendere la ripresa dell’attività respiratoria spontanea non è supportata dalle evidenze scientifiche, anzi è pericolosamente rassicurante.

Sembra inoltre che la somministrazione di un paralitico depolarizzante, come è la Succinilcolina, risulti in una desaturazione più veloce rispetto a quella che avviene con il Rocuronio, verosimilmente per l’aumentata richiesta di O2 indotta dalle fascicolazioni (4,5).

La breve durata d’azione inoltre, nel paziente non intubabile e non ventilabile, può offrire al professionista sanitario un falso alibi psicologico per ritardare la manovra definitiva, mentre nei casi di via aerea difficile con più tentativi di IOT, induce a somministrare ripetuti boli di paralitico aumentando considerevolmente il rischio di effetti collaterali in pazienti di cui molto spesso non conosciamo la storia clinica.

• La Succinilcolina è stata storicamente associata a migliori condizioni per l’intubazione (in termini di tempo e di percentuale di successo al primo tentativo) rispetto al Rocuronio

Gli studi alla base di questa convinzione più che ad una caratteristica intrinseca del farmaco devono le loro conclusioni ad un sottodosaggio del Rocuronio nell’impianto degli studi stessi. Una Review di Cochrane del 2008 “Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation” analizza retrospettivamente questo aspetto dei due farmaci; non si identifica differenze statisticamente significative anche se gli autori concludono dando comunque la preferenza alla Succinilcolina e indicando il Rocuronio solamente come valida alternativa.

Esiste comunque una vasta gamma di studi successivi che evidenziano come le condizioni di intubazione sono sostanzialmente simili quando il Rocuronio è adeguatamente dosato (6,7,8).

Riassumendo:

Succinilcolina:

• Il suo breve onset ed il rapido wash-out è sicuramente un vantaggio per il medico d’emergenza. Molto meglio ventilare “manualmente” un paziente critico per 5 minuti che non per 20.

• Ci sono a questo proposito comunque delle considerazioni da fare:

1. Non si può attendere il ritorno della ventilazione spontanea del paziente senza un’assistenza ventilatoria adeguata (ventilazione a maschera o con presidio sovraglottico).
2. Non bisogna dimenticare che quel paziente deve esere comunque intubato; non è un paziente in elezione che può essere risvegliato e rimandato al giorno dopo.
3. Un nuovo tentativo di intubazione richiede la somministrazione di una nuova dose di paralitico aumentando il rischio di effetti collaterali anche in pazienti potenzialmente non a rischio.
4. Nel paziente non intubabile e non ventilabile, non bisogna ritardare l’accesso chirurgico. La rapida ripresa dell’attività respiratoria spontanea non risolve il problema!

Rocuronio:

• Non ha effetti collaterali,e per i pazienti critici in medicina d’urgenza in cui la storia clinica non è nota questo è sicuramente un vantaggio.
• E’ a medio rischio per anafilassi (mentre la Succinilcolina è ad alto rischo) (9)
• Il suo onset è sovrapponibile a quello della Succinilcolina, quando adeguatamente dosato.
• Le condizioni d’intubazione sono simili.
• La dose deve essere 1-1,2 mg/Kg calcolata sul peso ideale del paziente e non quello attuale del paziente (13).
• La sua lunga durata d’azione consente:

1. in caso d’intubazione difficile una migliore ventilazione con maschera o presidio sovraglottivo essendo il paziente completamente rilassato
2. in caso di nuovo tentativo di intubazione di non dover sommare boli di paralitico
3. in caso di paziente non intubabile e non ventilabile di procedere immediatamente alll’accesso chirurgico senza false aspettative

• Esiste un antagonista selettivo, il Suggammadex, che consente in tempi rapidi (3 minuti) dalla sua somministrazione la ripresa dell’attività respiratoria spontanea (10,11)

Allora Succi o Roc nell’intubazione farmacologicamente assistita?

La Succinilcolina visto la storia e la pratica oramai consolidata mantiene una leggera preferenza.

Il Rocuronio dovrebbe comunque fare parte del nostro kit farmacologico, nell’ottica di una valida alternativa per tutti i casi in cui è preferibile un bloccante privo di effetti collaterali, con onset rapido e lunga durata d’azione.

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Thanks to:

Sean Davis “Suxamethonium versus Rocuronium in rapid sequence induction: Dispelling common myths.”

Amit Maini: “ED RSI: Rocuronium vs Suxamethonium”

Who inspired this post!

References:

1. Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical haemoglobin desaturation will occur before return to an unparalysed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology. 1997; 87:979-82.
2. Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown R, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after succinylcholine-induced apnea. Anesthesiology. 2001; 94:754-9.
3. Neguib M, Samarkandi AH, Abdullah K, Riad W, Alharby SW. Succinylcholine dosage and apnea-induced haemoglobin desaturation in patients. Anesthesiology. 2005; 102(1):35-40.
4. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka, AS, Haidar YA, Abdallah FW, Zbeidy RA, Siddik-Sayyid SM. Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen saturation during apnoea following rapid sequence induction. Anaesthesia. 2010; 65:358-361.
5. Tang L, Li S, Huang S, Ma H, Wang Z. Desaturation following rapid sequence induction using succinylcholine vs. rocuronium in overweight patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55:203-8.
6. Is rocuronium as effective as succinylcholine at facilitating laryngoscopy during rapid sequence intubation?
7. Patanwala AE, Stahle SA, Sakles JC, Erstad BL. Comparison of Succinylcholine and Rocuronium for First-attempt Intubation Success in the Emergency Department. Acad Emerg Med. 2011; 18:11-14.
8. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD002788.
9. Rose M, Fisher M. Rocuronium: high risk for anaphylaxis? Br J Anaesth. 2001; 86(5):678-82.
10. De Boer HD, Driessen JJ, Marcus MA, Kerkkamp H, Heeringa M, Klimek M. Reversal of rocuronium-induced (1.2 mg/kg) profound neuromuscular block by sugammadex. Anesthesiology. 2007; 107:239-44.
11. Mirakhur RK. Sugammadex in clinical practice. Anaesthesia. 2009; 64:45-54.
12. Lee C, Jahr JS, CandiottKA, Warriner B, Zornow MH, Naguib M. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium. Anesthesiology. 2009; 110:1020-5.
13. Fujimoto M et al. In non-obese patients, duration of action of rocuronium is directly correlated with body mass index. Can J Anaesth 2013 Jun; 60:552.

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