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In questa edizione straordinaria 5 articoli fondamentali che trattano aspetti attualissimi della gestione del trauma in emergenza.

Da leggere attentamente per cogliere i molteplici aspetti d’interesse per tutti i professionisti dell’emergenza sanitaria intra ed extraospedaliera

• Trauma-Induced Coagulopathy

• Hypotensive Resuscitation

• Fluid Resuscitation for Trauma Patients: Crystalloids Versus Colloids

• Trauma and Massive Blood Transfusions

• Choice of General Anesthetics for Trauma Patients

Puoi trovare la raccolta di tutti gli articoli citati nelle review di MEDEST a questo link

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Tag:ACR, advanced airway management, Antiaggregazione, antiplatelets, arresto cardiaco, clinical decision rules, emergency medicine, emergenza sanitaria territoriale, gestione avanzata delle vie aeree, litterature review, medicina d'urgenza, prehospital emergency medicine, sindromi coronariche acute, Stroke

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Questa settimana su MEDEST Review:

Do Mechanical Devices Improve Return of Spontaneous Circulation Over Manual Chest Compressions in Out-of-Hospital Cardiac Arrest

Nessun chiaro beneficio sull’outcome (ma anche nessun peggioramento), molti studi mai pubblicati (anche se menzionati sui siti dei costruttori), fanno dei device per la compressione meccanica del torace degli oggetti controversi ed ancora tutti da scoprire. Nuovi e più rigorosi studi attesi a breve faranno luce sull’argomento.

The Effect of Ketamine on Intracranial and Cerebral Perfusion Pressure and Health Outcomes- A Systematic Review

E se qualcuno avesse ancora dei residui culturali del passato riguardo all’uso della Ketamina nel trauma, ecco una buona occasione, speriamo quella definitiva, per aggiornare le proprie conoscenze. Review sistematica di tutte le evidenze disponibili che dimostra coem nessun effetto negativo sull’outcome sia collegato all’uso della Ketamina nel paziente critico.

Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials

Da NINDS a IST 3 il cammino  del trombolitico nello stroke è stato costellato di studi controversi e negativi, più che di evidenze univoche e convincenti (leggi anche: L’uso del trombolitico nello stroke. Stiamo giocando con la salute dei nostri pazienti?, Cronostoria dei trial sulla trombolisi nello stroke ischemico, rt-PA e Stroke: IST-3 l’analisi dei risultati). In questa meta-analisi che prende in considerazione tutti gli studi attualmente disponibili si evidenzia il beneficio del trombolitici se somministrato entro le 4,5 ore in tutte le categorie di pazienti. Fermo restando la serietà del metodo, permettete alcuni dubbi sul confronto tra popolazioni diverse e sul fatto che nell’articolo non sono illustrati i risultati dei singoli studi, ma solo l’aggregato dei dati. A tutti voi l’ardua sentenza.

Does Calcium Administration During Cardiopulmonary Resuscitation Improve Survival for Patients in Cardiac Arrest?

Negli anni e nelle varie edizioni delle Linee Guida ALS il calcio, nelle sue varie forme, ha sempre giocato un ruolo limitato a situazioni di ACR particolari. In questa review si prendono in considerazione tutti gli studi che riguardano la somministrazione del Calcio in ACR ed il suo effetto sull’outcome. Le conclusioni evidenziano come non ci siano evidenze di beneficio sull’outcome ma anche come tutti gli studi disponibili siano stati condotti in modo non uniforme e che quindi questo argomento va ancora esplorato in modo rigoroso in futuro per trarre conclusioni più convincenti.

Tidal Volume and Mortality in Mechanically Ventilated Children- A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies

L’avvento della Lung protective ventilation ha da alcuni anni cambiato l’approccio al paziente sottoposto a ventilazione meccanica. In particolare l’utilizzo di bassi volumi correnti si è visto come sia correlata ad una  aumento della sopravvivenza nei pazienti adulti. In questa meta-analisi di studi osservazionali che prende in considerazione i pazienti pediatrici si evidenzia come le evidenze in merito non siano altrattanto solide per l’etereogeneicità dei dati degli studi disponibili. Quindi quello che è un cardine oramai consolidato per l’adulto necessita di ulteriori evidenze prima di diventare tale anche per il paziente pediatrico.

Observational study of the success rates of intubation and failed intubation airway rescue techniques in 7256 attempted intubations of trauma patients by pre-hospital physicians

Il più ampio database di gestione delle vie aeree in ambito preospedaliero esaminato fin’ora. Percentuale di successo dell’intubazione 99,3%. I non anestesisti hanno il doppio della probabilità di utilizzare presidi alternativi (fortunatamente). Questi solo alcuni degli spunti che si possono ricavare dalla lettura di questa fondamentale risorsa.

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Can the San Francisco Syncope Rule Predict Short-Term Serious Outcomes in Patients Presenting With Syncope

Priorities for Emergency Department Syncope Research

La sincope è uno dei motivi maggiormente frequenti tra quelli che portano i pazienti in contatto con il sistema d’emergenza. La stratificazione del rischio e l’individuazione di strumenti clinici utili a tale fine è uno degli argomenti più controversi. I  San Francisco Syncope Rules sono tra i criteri più noti del panorama. Secondo questa review comunque la sensitività e la sensibilità di tali criteri, non raggiunge livelli elevati. Vi invito quindi a leggere il secondo articolo che pone obiettivi e basi per futuri sviluppi della ricerca in questo senso.

Endotracheal Intubation Using the Macintosh Laryngoscope or KingVision Video

Laryngoscope during Uninterrupted Chest Compression

Regarding Hemodynamic Responses During Orotracheal Intubation: A Randomized Controlled Trial

Per gli appassionati della gestione delle vie aeree tre interessantissimi articoli sul tema. In particolare l’ultimo dei tre indaga un aspetto tanto importante quanto trascurato della gestione invasiva della via aerea: la risposta emodinamica. Una grande lezione di fisiopatologia clinica per affrontare in modo consapevole uno degli skill più utilizzati in emergenza.

Trauma Resuscitation Errors and Computer-Assisted Decision Support

L’avvento della tecnologia ha messo a disposizioen dei professionisti sanitari strumenti informatici real time che i dispositiv imobili di ultima generazione hanno permesso di avere sempre disponibile. Ma il loro utilizzo, maneggevolezza e incidenza sull’outcome sono ancora tutte da indagare. In questo studio randomizzato e prospettico vengono indagati in modo sistematico aspetti pratici legati all’utilizzo in emergenza di algoritmi decisionali computerizzati real time. Sarà questo il futuro della gestione del paziente critico?

Validation of a New Coma Scale, the FOUR Score, in the Emergency Department

L’applicabilità e la ripetibilità della Scala del Coma di Glasgow (GCS), nonostante la sua ampissima diffusione, viene messa in discussione con argomenti tutt’altro che banali (vedi il post G.C.S. in emergenza: è giunto il momento per uno score migliore?)

Questo nuovo score, nella soggettività dell’operatore che lo applica, aggiunge elementi clinici di valutazione molto utili fin dal triage del paziente con trauma cranico. Assolutamente da leggere.

Five Strategies to Effectively Use Online Resources in Emergency Medicine

L’aggiornamento continuo in medicina al tempo d’oggi passa più che attraverso i supporti cartacei attraverso la rete. Sei computer friendly? Se la tua risposta è affermativa ti aggiornerai con più puntualità. In questo articolo una breve guida sugli strumenti da utilizzare.

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Effect of Out-of-Hospital Noninvasive Positive-Pressure Support Ventilation in Adult Patients With Severe Respiratory Distress- A Systematic Review and Meta-analysis

Does Noninvasive Ventilation Have a Role in Chest Trauma Patients

Due articoli molto interessanti sull’uso della NIV. Nel primo viene affrontata, con una review di letteratura, il suo effetto nel paziente con distress respiratorio in ambiente extraopsedaliero, mentre nel secondo si cerca di capire se la NIV ha un ruolo nel paziente con trauma del torace. Due vere chicche per tutti gli appassionati di ventilazione non invasiva.

Evidence based medicine: a movement in crisis?

The philosophical limits of evidence based medicine

La lettura consapevole della letteratura comprende una conoscenza della Evidenced Basic Medicine molto matura ed approfondita. Ma la EBM gode ancora di buona salute? E sopratutto è ancora attuale, a molti anni dall’istituzione del metodo, affidare la nostra pratica clinica ai risultati scaturiti dalle evidenze? Due opinioni molto autorevoli in merito.

Fluid resuscitation in trauma patients- what should we know

The Ongoing Debate Between Crystalloid and Colloid

La rianimazione volemica nel paziente traumatizzato, un taboo o un’intervento ancora attuale? Colloidi o cristalloidi. In questi due articoli lo stato dell’arte.

Shorter time until return of spontaneous circulation is the only independent factor for a good neurological outcome in patients with postcardiac arrest syndrome

La predizione dell’outcome neurologico nel paziente rianimato è sempre alla ricerca di nuovi ed affidabili indicatori. Gli autori di questo studio indagano l’affidabilità del tempo di ROSC in questo senso.

Rate- and rhythm-control therapies in patients with atrial fibrillation- a systematic review

Controllo del ritmo e della frequenza nel paziente con FA. Una review sistematica a pochi mesi della pubblicazione delle nuove linee guida 2014 AHA_ACC_HRS  (Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)

Immediate versus delayed integrated point-of- care-ultrasonography to manage acute dyspnea in the emergency department

L’utilizzo dell’ecografia toracica a fini diagnostici nel paziente dispnoico è diventata una delle procedura bedside più utilizzata in DEA. Ma quali sono le evidenze che il suo utilizzo precoce migliori la gestione di questi pazienti. Leggete e scopritelo.

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CIRC Trial: Manual vs. integrated automatic load- distributing band CPR in out-of-hospital cardiac arrest

Molto atteso, questo studio sull’utilizzo della compressione toracica meccanica a fronte di quella manuale in corso di ACR, ha fallito nel dimostrare tutti gli end-point primari e secondari. Come evidenziato nel summary e nel full text dell’ articolo relativo allo studio Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial l’utilizzo dell’Autopulse (Zoll Medical) nessuna differenza di outcome ha raggiunto la significatività statistica tra i due gruppi. Lo studio è stato interamente finanziato dalla ditta produttrice del device esaminato.

Per chi volesse approfondire leggete anche AutoPulse CIRC.

A questo punto per par condicio ci sembra giusto menzionare uno studio simile finanziato dall’altra ditta produttrice di device meccanici perl la RCP, Physio Control: Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation-vs-conventional cardiopulmonary resuscitation in-out-of-hospital cardiac arrest The LINC RCT. Il device oggetto dello studio è il LUCAS 2, ed anche esso ha fallito quelli che erano gli endpoint primari. Quindi ancora costi elevati e nessun vantaggio rispetto alla RCP manuale di buona qualità.

Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: retrospective analysis of large in-hospital data registry

Siamo ancora sul classico. Evidenze per l’uso dell’adrenalina in ACR. Questo studio retrospettivo dimostra qualche beneficio nella sua somministrazione precoce (rispetto a quella ritardata) nell’ACR intraospedaliero da ritmi non defibrillabili. Per il disegno del trial è stato previsto solo un confronto tra pazienti in cui veniva somministrata precocemente ed altri a cui veniva dilazionata la somministrazione di Adrenalina, ma nessun confronto sugli end points previsti è stato fatto con un gruppo “no epi”.

Severe Sepsis and Septic Shock

Interessantissimo e completo articolo di review sun un tema molto dibattuto

The Manchester Acute Coronary Syndromes (MACS) decision rule for suspected cardiac chest pain derivation and external validation

Individuare un criterio, anche multifattoriale, ma di facile applicazione per stratificare con buona sensibilità e specificità il rischio dei pazienti con dolore toracico rispetto alla patologia coronarica. Argomento chiave della medicina d’urgenza. I MACS Clinical Decision Rules, basati su otto parametri clinici, sembrano ben soddisfare questa esigenza con specificità e sensibilità promettente.

 Resuscitative thoracotomy an update

Approfittiamo di questo articolo di review sulla toracotomia d’urgena per presentare un sito ricco di contenuti interessanti e gratuiti: Critical Care Reviews Registratevi gratuitamente per ricevere la newslewetter settimanale con tutt gli articoli più recenti.

Pretrauma Center Red Blood Cell Transfusion Is Associated With Reduced Mortality and Coagulopathy in Severely Injured Patients With Blunt Trauma

La somministrazione di sangue e plasma nel trauma è un gold standard per la rianimazione emodinamica in tutti i Trauma Center. L’avvento della ipotnesione protettiva come strategia universamìlmente risonosciuta, ne ha reso impellente l’utilizzo anche precoce ed al di fuori del Trauma Center. Questo studio finalmente dimostra evidenti benefici sugli outcome clinici  dei pazienti vittima di trauma chiuso con la somministrazione precoce. Ulteriori studi sono necessari per estendere queste evidenze all’utilizzo dei prodotti ematici sul territorio e nel trauma penetrante.

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Early coronary angiography and induced hypothermia are associated with survival and functional recovery after out-of-hospital cardiac arrest

Viste le nuove evidenze e le controversie sui benefici delle manovre e dei farmaci in corso di ACR, il periodo immediatamente successivo al ROSC diventa fondamentale per la sopravvivenza. Gli autori evidenziano in questa analisi retrospettiva come la coronarografia e l’ipotermia terapeutica sono indipentemente associae ad un miglioramento dell’outcome.

The Effectiveness of Cricoid Pressure for Occluding the Esophageal Entrance in Anesthetized and Paralyzed Patients

La manovra di Sellik, utilizzata da molti professionisti sanitari  per migliorare la visualizzazione dell’adito laringeo in corso d’intubazione, mentre è di dubbia efficacia per tale scopo, è altresì indicata per occludere l’esofago durante la ventilazione a maschera per evitare l’eventuale rigurgito gastrico. Molti autori infatti sottolineano come l’applicazione alla cieca di pressione sulla glottide peggiori la visualizzazione della glottide per l’operatore che intuba. Questo lavoro dimostra invece quanto essa sia efficace nella sua indicazione primaria: occlusione dell’esofago.

Mortality Rate in Type 2 Myocardial Infarction- Observations from an Unselected Hospital Cohort

Secondo la Third Universal Definition of Myocardial Infarction pubblicata nel 2013, il tipo 2 è l’infarto da aumentata richiesta miocardica d’ossigeno. In questo articolo gli autori individuano questo come il tipo gravato dalla mortalità più alta rispetto alle altre 4 tipologie di IMA.

Lorazepam vs Diazepam for Pediatric Status Epilepticus

Mentre nei pazienti adulti il Lorazepam è oramai considerato il farmaco di scelta per il trattamento delle convulsioni, nel paziente pediatrico secondo molti,  ed anche secondo i dati riportati in questo ampio trial randomizzato ed in doppio cieco, il Lorazepam non offre vantaggi nel trattamento dello stato epilettico rispetto al Diazepam.

Comparison of CPR Outcome Predictors Between Rhythmic Abdominal Compression and Continuous Chest Compression CPR Techniques

L’importanza del MCE è oramai universalmente riconosciuta. La ricerca ora si sposta, oltre che sui device meccanici, su tecniche alternative per effettuarlo.  Le compressioni addominali comparate in questa analisi rispetto a quelle toraciche dimostrano maggior efficacia meccanica ma minore flusso carotideo e quindi minore efficacia clinica.

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