Alcune considerazioni in merito alle linee guida AHA 2013 sullo STEMI

L’attenta lettura delle nuove linee guida AHA sullo STEMI suscitano due spunti di riflessione che impattano sulla pratica clinica:

• Il nuovo o presumibilmente nuovo BBS in corso di dolore toracico, non è più considerato un criterio per la diagnosi di STEMI, se non confermato da alterazioni enzimatiche o da altre tecniche di imaging.

Le evidenze (1,2,3,7) sono schiaccianti. Solo tra il 2-4% di pazienti sintomatici per dolore toracico e con BBS nuovo o di presumibile nuova insorgenza hanno un’IMA. Le nuove linee guida recepiscono il cambiamento.

Nel testo vengono inoltre citati i criteri di Sgarbossa , che sia pure altamente specifici, mancano di sensibilità, e sono quindi di dubbia utilità in pratica clinica (5).

La presenza di nuovo o presumibilmente nuovo BBS in corso di dolore toracico non indica la rivascolarizzazione in emergenza, PCI o fibrinolisi che sia. Considerate i criteri di Sgrarbossa ma tenete conto dei loro limiti.

• Il pretrattamento con Clopdogrel rimane di classe I (LOE B) nei pazienti con STEMI che vengono riperfusi con PCI nonostante le non chiarissime evidenze dei suoi benefici sulla mortalità e su altri end-points primari (4)

Nei pazienti con STEMI il pretrattamento con Clopidogrel rivela solo un trend positivo sulla mortalità, che peraltro non raggiunge livelli di significatività statistica, rispetto al gruppo di controllo (4).

Le linee guida si mantengono comunque ferme sull’indicazione di classe I, ribadendo una pratica comunemente accettata e basata sullla letteratura precedente (5,6).

Tutti i pazienti con STEMI, che vanno in sala d’emodinamica, beneficiano della doppia antiaggregazione piastrinica. L’associazione Clopidogrel + ASA è la strategia da preferire(5,6).

Nel 2013 sono attesi i risultati di due grossi trials che ci diranno di più sull’efficacia di altre due molecole antiaggreganti,Ticagrelor e Prasugrel, nel pretrattamento del paziente con STEMI che si sottopone a PCI.

1. Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, Magid DJ, McCusker CM, Hollander JE  Lack of Association Between Left Bundle-Branch Block and Acute Myocardial Infarction in Symptomatic ED Patients   Am J Emerg Med. 2009;27:916-921
2. Mehta N, Huang HD, Bandeali S, Wilson JM, Birnbaum Y.   Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presumably new left bundle-branch block. J Electrocardiol. 2012 Jul-Aug;45(4):361-7.
3. Neeland IJ, Kontos MC, de Lemos JA. Evolving considerations in the management of patients with left bundle branch block and suspected myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012 Jul 10;60(2):96-105
4. Bellemain-Appaix A, O’Connor SA, Silvain J, et al. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, CV events, and major bleeding among patients undergoing PCI. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 308:2507-2517.
5. Dorler J, Edlinger M, Alber HF, Altenberger J, Benzer W, Grimm G, Huber K, Pachinger O, Schuchlenz H, Siostrzonek P, Zenker G, Weidinger F. Clopidogrel pre-treatment is associated with reduced in-hospital mortality in primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2011;32:2954–2961.
6. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu LS. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.  Lancet 2005;366:1607–1621.
7. Jain S, Ting HT, Bell M, Bjerke CM, Lennon RJ, Gersh BJ, Rihal CS, Prasad A.Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction Am J Cardiol. 2011 Apr 15;107(8):1111-6.

Sull’argomento è molto interessante seguire il podcast:

Amal Mattu on STEMI, LBB and Sgarbossa Criteria

Tags: Emergency Medicine guidelines, emergenza sanitaria territoriale, Linee guida, medicina d'urgenza, medicina d'urgenza preospedaliera, STEMI