MEDEST

Disclaimer,

This post is mainly directed to italian emergency audience, and is written in italian to give anyone is interested the chance of comprehending the deep meaning of this topic.

I usually do not address arguments regarding the political organization of prehospital emergency systems. I am daily involved in those kind of process and talking about them takes me to indirectly comment the politic of the organization I work for and this can generate bias and conflict of interests.

I made an exception this time, cause I am going to comment the virtuous process that Victoria Ambulance started on rationalizing the task of ambulances, trying to avoid non emergency interventions who risk to subtract resources to real emergency cases.

This is far different from italian view of reforming emergency systems, and for this reason worths a particular mention.

Thanks.

Mario Rugna

MEDEST lead author

Premessa

Non parlo mai, per scelta,  di organizzazione dei sistemi sanitari, in particolare di quelli territoriali. Sono personalmente/professionalmente coinvolto in questo tipo di processo e parlarne mi porterebbe a commentare, anche se indirettamente, le scelte politico-organizzative dell’Azienda Sanitaria per cui lavoro e questo comporterebbe inevitabili condizionamenti e conflitti d’interesse.

Faccio un’eccezione per questo post in cui riporto il processo di riforma intrapreso dalla Vittoria Ambulance (Australia) volto a razionalizzare l’invio dei mezzi di soccorso al fine di migliorare l’assitenza dei pazienti critici.

Mi sembra interessante analizzare un modello ed un concetto di riforma che potrebbe riguardare in un prossimo futuro anche sistemi d’emergenza più vicini a noi rispetto a quelli Australiani. Alcuni concetti sono infatti, sia pure nel rispetto delle diversità dei modelli organizzativi e delle figure professionali coinvolte, di stretta attualità anche da queste parti dell’emisfero.

Proverò a riferire il contenuto dei documenti (riportati nei riferimenti bibliografici con il link alle versioni integrali) nel modo più fedele possibile, inserendo i commenti personali in un paragrafo ben distinto e lasciando ogni ulteriore considerazione ai lettori di MEDEST

Le criticità del sistema Victoria Ambulance

Ambulance, Melbourne, Victoria, Australia

Lo stato di Victoria nel sud-est dell’Australia è il più densamente popolato (secondo per popolazione totale) e la sua capitale, Melbourne è la seconda città per popolazione dell’intero continente.

Le criticità del sistema d’emergenza preospedaliera sono emerse dall’analisi di alcuni casi in cui l’arrivo ritardato del mezzo di soccorso ha aperto una riflessione sui tempi di risposta alle emergenze territoriali.

L’analisi ha evidenziato come la performance su questi indicatori tecnici era nettamente peggiorata negli anni, a fronte di un crescente aumento della richiesta da parte dei  cittadini.

Il ministro della salute dello stato di Victoria (Australia), On. Jill Hennessy, ha quindi istituito e presieduto una commissione composta da professionisti sanitari (paramedici), rappresentanti della Victoria Ambulance e rappresentanti di organizzazioni attive sul territorio, con lo scopo di razionalizzare l’invio dei mezzi di soccorso e supportare lo sviluppo della carriera dei professinisti dell’emergenza sanitaria territoriale.

Il lavoro del comitato si è concretizzato nella stesura di un documento “Victoria’s ambulance action plan“ tra i cui obiettivi qualificanti ci sono:

1. Miglioramento della qualità del dispatch
2. Miglioramento della soddisfazione professionale e del training dei professionisti sanitari
   

Miglioramento della qualità del dispatch

"The interim report identified that there was a common view among 
paramedics that many non-urgent patients were being incorrectly 
categorised as needing an urgent lights and sirens response".

Tra le argomentazionie che vengono riportate alla base delle necessità di tale piano, oltre a quelle legate ai tempi di risposta, di trasporto e di stazionamento in ospedale, ci sono quelle legate alla qualità del dispatch dei mezzi da parte della centrale operativa.

"Ambulance Victoria’s prioritisation system had classified almost 
60 per cent of all emergency incidents as 
Code 1 (il nostrocodice rosso n.d.r.), 
requiring an urgent lights and sirens response. 
But on arrival, paramedics often found that a 
Code 1 response 
was not required"

Si evidenzia quindi una larga discrepanza tra la gravità dei codici d’invio (determinati dal dispatch telefonico dell’operatore di centrale) e la situazione non grave e non tempo dipendente constata dai paramedici all’arrivo sul paziente.

Tale situazione viene stigmatizzata come critica dal punto di vista organizzativo, in quanto distoglie dai pazienti più gravi risorse umane ed economiche, ma anche dal punto di vista professionale in quanto demotiva i professionisti che operano nel sistema.

"Change the dispatch grid, to ensure that 
only patients with life threatening emergencies receive a 
lights and sirens response. 
We are currently sending too many ambulances to non emergency cases. 
This change will free up ambulances to provide a faster response to 
the sickest patients".

Il piano di miglioramento che riguarda questo particolare aspetto del piano di riorganizzazione prevede:

• Cambiamenti tecnici nel sistema di dispatch tali da far in modo che si possano identificare e dare risposte efficienti alle emergenze più gravi, ma al tempo stesso dia indicazione chiare perchè le chiamate per problemi non tempo dipendenti (“callers with non-urgent needs” “non-time-critical needs”) siano indirizzate verso servizi alternativi che possano fornire risposte più appropriate (General Praticioners o GP, medici di base).
• Rafforzamento delle relazioni e dei protocolli condivisi con tutti gli organismi territoriali che si occupano di una serie di pazienti con necessità non urgenti.
• Organizzazione di un trasposto non urgente efficiente mediante nuove regolamentazioni.
• Miglioramento della governance, l’efficienza e l’affidabilità del processo di dispatch.
• Creazione di strumenti migliori sia per il training che per l’operatività dei dispatcher.

Individua inoltre delle azioni di miglioramento da attuare sulla popolazione destinataria del servizio:

• Campagne di sensibilizzazione sul reale valore ed utilizzo del sistema d’emergenza.
• Campagne d’informazione sull’esistenza e sul funzionamento di sistemi alternativi, non d’emergenza, per l’accesso alle cure, che garantiscono allo stesso tempo efficienza e risposte adeguate.

Il sistema d’emergenza (ed i suoi dirigenti appena insediati) verrà quindi valutato in modo rigoroso attraverso il monitoraggio di alcuni indicatori clinico-organizzativi

• Sopravvivenza dei pazienti in arresto cardiaco
• Trattamento del dolore
• Corretta centralizzazione di pazienti affetti da ictus o sindrome coronarica acuta

Miglioramento della soddisfazione professionale e del training dei professionisti sanitari.

L’impiego sistematico delle doti professionali del personale giornalmente coinvolto nell’assistenza preospedaliera su codici a bassa priorità non di pertinenza del sistema d’emergenza, viene individuato come uno dei maggiori fattori contribuenti allo stato di insoddisfazione percepito.

"Ambulance Victoria’s workforce experienced unacceptable 
levels of dissatisfaction and disengagement, workplace fatigue, 
injury and violence, which impact on their health and wellbeing"

Era quindi doveroso affrontare da parte delle istituzioni il miglioramento delle condizioni di lavoro verso una migliore e più razionale utilizzo delle competenze professionali a disposizione.

Di pari passo va l’attenzione alla salute del personale in servizio.

Cito solo alcuni dei passaggi (scusate la traduzione con termini mutuati dal nostro gergo organizzativo/sindacale, ma ritengo renda il tutto più comprensibile) :

• Adeguamento delle piante  organiche per permettere riposi e sostituzioni senza gravare sul carico di lavoro del personale.
• Rafforzamento dei gruppi di Consueling e di prevenzione che si occupano della salute del personale.
• Ammodernamento dei veicoli di soccorso con installazione di barelle elettromeccaniche
• Implementazione delle possibilità di cariera legate a parametri di merito e non solo di anzianità

Commenti dell’autore

Alcune riflessioni personali, ed assolutamente non riferibili, se non casualmente, a contesti che non siano quello analizzato nella parte precedente del post.

1. Rispetto ad un evento in cui un ritardo del mezzo di soccorso ha verosimilmente causato un danno alla salute del paziente,  ci si è chiesti, oltre se quello era il mezzo più appropriato come capacità assistenziale e tempo di risposta che in quel momento la rete proponeva, anche dove erano finiti il resto dei mezzi a disposizione del sistema che avrebbero potuto rispondere in modo clinicamente e temporalmente adeguato a quell’emergenza.
2. Le risposte alla riflessione precedente potevano essere 2:
   1. La rete non è adeguata
   2. La rete è adeguata ma gestita male
3. Le istituzioni dello stato di Victoria hanno valutato che l’aspetto da migliorare era la gestione della rete territoriale di soccorso.
4. Risulta chiaro infatti come venga correlato l’allungamento dei tempi di risposta (di una rete adeguata come dimensioni) all’invio di mezzi di soccorso verso pazienti inizialmente triagiati come gravi ma che poi, all’arrivo sul posto, risultavano non critici.
5. La naturale, ed eticamente corretta sovrastima (overtriage) con cui devono lavorare i sistemi d’emergenza, viene valutata confrontando l’attinenza delle priorità indicate dai codici d’invio, con quelle effettivamente riscontrate dai mezzi di soccorso intervenuti sul posto.
6. Quando la discrepanza supera un margine fisiologico (e di sicurezza per i pazienti) essa viene ritenuta lesiva per la salute dei pazienti effettivamente critici.
7. Oltre al potenziale pericolo clinico-organizzativo, l’analisi evidenzia come la sistematica assitenza fornita a pazienti non critici si ripercuote in negativo sulla soddisfazione professionale, sulle motivazioni lavorative e sulla salute del personale sanitario ingenerando un potenziale pericolo per l’assistenza dei pazienti effettivamente critici.
8. Dalle misure proposte come correttivo si desume che non può esserci riforma organizzativa che non passi dal miglioramento delle condizioni di lavoro del personale coinvolto. Miglioramento che va dal clima lavorativo alle prospettive professionali ed economiche all’adeguatezza dei mezzi a disposizione sul territorio.

Conlcudo riportando un inno alla trasparenza che cito integralemente:

“Increased transparency of ambulance performance by publicly releasing local ambulance response times each and every quarter, in line with the government’s commitment to openness and transparency”.

Mario Rugna

References

1. Victoria’s Ambulance Action Plan

2. Ambulance Performance and Policy Consultative Committee

Who read the pervious post, Evidence Based Medicine. Beyond the dogma, can understand how my attention is focused on applicability of EBM based guidelines in my clinical context, so I want to underline some controversy of these guidelines, and at the same time, to introduce which are the most relevant statements for my clinical practice and for the way we want to evolve our local prehospital emergency system.

First of all the things you already heard almost everywhere over the blogsphere.

Minor, and not so relevant, changes. Minor influence on clinical practice. Just a reinforcement to key messages issued on the previous version of the guidelines. 

Let’s get deep into the guidelines :

The quality of chest compressions is now well specified. Push at least 5 cm but no more than 6 cm. Rate at least 100, maximum 120 per minute. So to assess quality of compressions (and of the whole CPR) you need a metronome and a commercial feedback device (acoustic or visive) to calculate compressions rate and deepness. I suggest capnography as alternative method to monitor chest compression quality.

Attribution:First 10EM.

Great emphasis is given to minimising interruption of chest compressions. So why not to introduce the hands only CPR at least at the beginning of resuscitation? There are good evidence for good neurological outcomes with this technique (associated to unsynchronised ventilation) and these guidelines lost the chance to make a real change on the way to a better patient centred care. 

Epinephrine at 1 mg dose every 3-5 minutes is still on board despite no evidence on improving outcome (and some signal toward the detrimental side of the story). For sure such a massive dose of vasoactive drug in a patient with low flow state and low metabolic activity, when circulation restart is a big issue for the heart and the brain. Pramedic 2 trial is ongoing and will give us more definitive answers. 

Attribution: The Resuscitationist. Sharing some raw data and thoughts on the LUCAS, ITD, CPR and Epi from my lab December 5, 2015 by Jason Bowman

PEA and asystole are still considered similar entity and have a common algorithm. This is wrong, and we already treated this topic (Forget ACLS guidelines if you are dealing with Pulseless Electric Activity. Part 1. Forget ALS Guidelines when dealing with PEA. Part 2.). 2015 Guidelines reiterated this controversy. 

Capnography is reinforced as a useful companion to guide resuscitation along all its duration, but just a shy recommendation was released about is use as tool to guide the termination of resuscitation efforts. Guidelines stated that a value of less than 10 mmHg after 20 min is strongly predictive of bad outcome but “End-tidal CO2 values should be considered only as part of a multi-modal approach to decision-making for prognostication during CPR.”But why not mentioning the combination of US (not beating heart) and low EtCO2(<10mmHg), that gives specificity and sensitivity (I just found 1 case report who mentioned ROSC in such a situation) to the prediction rule and is commonly use as parameter for termination of resuscitation? 

Those, from my point of view, the most controversial point of the guidelines.  

Let’s talk now about the new and game changing points of this 2015 ALS Guidelines. They are not new to the majority of FOAMED world inhabitants. But now those statements can be spread to the vast population of emergency medicine professionals. 

POCUS is now integral part of the ALS algorithm. It is the gold standard for the determination of reversible causes of PEA. So why don’t make a step forward and differentiate PEA and pseudo-PEA via ultrasonography!  

External Life Support is a recommended option for selected group of patients. Mechanical  devices for chest compressions are not the standard when comes to conventional CPR. They became unmissable in particular circumstances like when transporting patients toward the ECMO center for external life support or for prolonged resuscitation scenarios. 

Traumatic cardiac arrest is not the poorest twin of medical cardiac arrest anymore, but finally he as a specific algorithm. This is not a complete news (already many of prehospital emergency services have operative procedure in that sense) but is important that also the normally conservative AHA and ERC stated this different approach. What they say. In case of trauma and cardiac arrest, if you decided to start CPR, do not waste time to compress the chest but treat reversible causes. Use US to help the diagnose. Consider to stop resuscitation efforts if there is not contractile activity of the heart at the end of the protocol. As previously mentioned, the case of PEA associated with a rising in EtCO2 values, even in absence of a detectable central pulse, that indicates great chance of ROSC (despite a condition of profound shock) is not mentioned.

Read more about this topic at: Mind of Resuscitation in Traumatic Cardiac Arrest

But what we really changed in our practice?
From March 2015 Florence EMS published a best practice that anticipated new guidelines trends.
External life support is part of our daily practice, mechanical chest compressors have been adopted for that reason in our emergency vehicles and our personalized US algorithm to detect reversible causes of CA is being taught to many colleagues who attended the prehospital US course in those months.
Use of capnography was already a standard practice in case of CA but we don’t missed the chance to reinforce the message about its use as marker of good quality CPR, restoration of spontaneous circulation and predictive of bad outcome when combined with a non beating heart.

Follow MEDEST to know more about ELS local protocol (and hopefully some case reports) and how to use POCUS  during the scheduled conduction of a ALS scenario. 

Visit MEDEST ALS 2015 Guidelines page for full text, posters adn video links to AHA and ERC Guidelines